Взаимосвязь дистопии восьмых зубов нижней челюсти и внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава: клинический случай

Аномалии положения отдельных зубов могут приводить к окклюзионным аберрациям и вызывать внутренние нарушения височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Бессимптомное аномальное положение третьих моляров в сочетании с эстетическим оптимумом улыбки вызывает у пациента сомнения в целесообразности удаления таких зубов и требует от стоматолога объективного обоснования необходимости данного вмешательства [5].

Обследование больных с внутренними нарушениями ВНЧС включает в себя инструментальный этап. Магнитно-резонансная томография (МРТ) ВНЧС является «золотым стандартом» в оценке внутрисуставных нарушений [1]. МР-исследование ВНЧС проводится в положениях привычной окклюзии и максимально открытого рта. Для стабильной фиксации нижней челюсти (НЧ) и максимального снижения двигательных артефактов при функциональном исследовании оптимально использование роторасширителя в виде конуса с резьбой, выполненного из амагнитного материала [3]. Длительно существующие нарушения биомеханики сустава при отсутствии адекватного лечения приводят к развитию вторичного остеоартроза, проявляющегося деформацией суставной поверхности головки НЧ и изменениями губчатого вещества (субхондральный остеосклероз, кистовидная перестройка, жировая инволюция). Такие изменения достовернее и полнее визуализируются при мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) или дентальной объемной томографии (ДОТ) [1, 2].

Функциональная диагностика в стоматологии (ортодонтии) направлена на комплексный подход к решению клинических задач. Для понимания биомеханики сустава и окклюзии необходимо исследование артикуляционных движений Н.Ч. Траектории этих движений являются индивидуальными и могут меняться при аномалиях окклюзии зубных рядов, патологических процессах в ВНЧС и мышцах челюстно-лицевой области, нарушениях осанки. Для проведения исследования биомеханики сустава и оценки влияния окклюзионного фактора на артикуляцию НЧ и внутренние структуры ВНЧС с целью диагностики и контроля лечения применяются электронные аксиографы, кинезиографы, MPI-диагностика [4].

Клинический опыт свидетельствует о том, что развитие и прогрессирование дислокаций суставного диска в определенной степени сопряжено с изменениями, претерпеваемыми зубочелюстным аппаратом. В связи с этим комплексное обследование, включающее в себя визуализацию ВНЧС, изучение биомеханики сустава и нарушений функциональной окклюзии, представляется нам безусловно необходимым при лечении пациентов с данной патологией.

Зачастую у 1 больного мы обнаруживаем несколько факторов, являющихся потенциальными причинами дислокации суставного диска. Выделить среди них ведущий не всегда возможно. Оптимальным было бы воздействие на все возможные причинные факторы и звенья патогенеза, однако на практике в полном объеме это зачастую невыполнимо. В таких случаях нам представляется целесообразным сосредоточить лечебные усилия на устранении наиболее очевидной причины. В этой связи хотелось бы поделиться опытом лечения нашей пациентки с внутренним нарушением ВНЧС.

Больная Д., 30 лет, обратилась в клинику ортодонтии Омской государственной медицинской академии 02.07.14 с жалобами на боли в области правого уха при жевании, ограничение открывания рта с ощущением механического препятствия в области правого ВНЧС. Заболела остро: за 3 нед до обращения без видимых причин утром внезапно возникло ограничение открывания рта, после чего присоединилась боль. Звуковых явлений в ВНЧС ни накануне, ни после начала заболевания пациентка не отмечала. Обратилась с указанными жалобами к стоматологу по месту жительства. Назначенное лечение (нимесулид внутрь, компрессы с 25% раствором димексида) в течение 1 нед не принесли положительного результата. Пациентка ведет малоподвижный образ жизни, не менее 5—6 ч в день проводит за компьютером, страдает периодическими головными болями.

При осмотре отмечается незначительная асимметрия лица за счет смещения подбородка вправо от средней линии. При пальпации в проекции головок НЧ болезненности не наблюдается. Экскурсия правой головки несколько ограничена. Суставные шумы при движениях НЧ не определяются. Максимальное межрезцовое расстояние — 30 мм. Отмечается девиация НЧ вправо при открывании рта. Выдвижение Н.Ч. кпереди резко ограничено, болезненно. Жевательные мышцы при пальпации безболезненны.

Осмотр полости рта: отсутствуют 1.8, 2.8 и 3.8 зубы. Коронки остальных зубов интактны.

Скученность зубов I степени, супрапозиция зуба 4.8, мезиальный наклон коронки зуба 4.8, кривая Шпее в норме. Ретенция 2.8, 3.8 зубов.

Исследование диагностических моделей челюстей: увеличение ширины зубного ряда в области моляров на 5 мм и в области премоляров на 4 мм на верхней челюсти (ВЧ) и НЧ, увеличение длины переднего отрезка на ВЧ на 2 мм, на НЧ — на 1 мм. Анализ телерентгенограммы (ТРГ): межрезцовый угол (II) — 127°, угол наклона верхнего резца относительно плоскости ВЧ (Max1-NSL) — 109°, угол наклона нижнего резца относительно плоскости НЧ (Mand1-ML) — 99,8°, Wits-число — –1,1 мм, лицевой индекс по Hasund — 87%. Горизонтальный рост, протрузия верхнего и нижнего резцов, I зубоальвеолярный класс, I скелетный класс (рис. 1).

Рис. 1. Точки и плоскости, используемые для анализа ТРГ.

03.07.14 пациентке была выполнена МСКТ: в левом ВНЧС в состоянии окклюзии головка НЧ имеет центральное положение в суставной ямке с умеренновыраженными субхондральным склерозом и узурацией, уплощением переднего контура. В правом ВНЧС в окклюзию: суставная головка — в ретропозиции, с умеренновыраженными субхондральным склерозом и узурацией (преимущественно выраженной по уплощенному верхнему контуру). При функциональном исследовании: в левом ВНЧС — поступательное движение головки с заходом за суставной бугорок до 16 мм; в правом ВНЧС — движение головки резко ограничено до уровня подножия суставного бугорка (до 5 мм). Жевательные мышцы симметричны по толщине и плотности. Заключение: дегенеративно-дистрофические изменения в обоих ВНЧС по типу артроза I степени с ретропозицией и признаками ограничения подвижности мыщелка в правом ВНЧС.

04.07.14 пациентке выполнена МРТ ВНЧС: МР-сигнал от костей обоих ВНЧС не изменен. Патологических изменений структур в левом ВНЧС в окклюзию не выявлено. При функциональном исследовании поступательное движение головки — с заходом за суставной бугорок на 17 мм, внутрисуставной диск занимает обычное положение, без признаков дегенеративных изменений, сигнал от него обычный. В правом ВНЧС в положении окклюзии внутрисуставной мениск в положении переднего вывиха. При функциональном исследовании движение головки ограничено в пределах 6 мм. Диск — с признаками дегенеративных изменений, с истончением по центру и вероятной фрагментацией (разделением): задняя часть смещается кзади, в ламинарную зону, передняя часть определяется со смещением кпереди. В полости суставов жидкости не определяется (рис. 2).

Рис. 2. Функциональная МРТ правого ВНЧС. Косо-сагиттальная плоскость; pd-взвешенные изображения.

Картина дегенеративных изменений в правом ВНЧС по типу артроза I степени с ретропозицией головки в суставе, признаками дегенерации внутрисуставного диска (и вероятной его фрагментацией), проявлениями переднего вывиха внутрисуставного диска.

По данным клинического и лучевого обследования пациентке поставлен диагноз: невправляемое смещение суставного диска правого ВНЧС; вторичный артроз.

Рекомендована диета с ограничением жесткой пищи. От инвазивных мероприятий (артролаваж, артроскопия) решено воздержаться. Направлена на лечение к ортодонту.

Проведено функциональное обследование ВНЧС с помощью электронной регистрационной системы KAVO Arcus Digma II. При выполнении функциональной пробы открывания—закрывания рта: артикуляция НЧ без учета зубных направляющих, визуализация суставных траекторий движений суставных головок НЧ оценивается как норма. При выполнении функциональной пробы открывания—закрывания рта: артикуляция НЧ с учетом зубных направляющих, визуализация суставной траектории движений левой суставной головки НЧ оценивается как норма (рис. 3).

Рис. 3. Суставная траектория движения левой суставной головки НЧ.

При выполнении аналогичной пробы правого ВНЧС артикуляционная кривая на начальном отрезке имеет «обратный изгиб», свидетельствующий о наличии окклюзионного препятствия; длина кривой короче аналогичной кривой противоположного ВНЧС, что свидетельствует о снижении трансляции головки НЧ справа и преобладании ротационных движений в начальном периоде открывания рта (рис. 4).

Рис. 4. Траектория движения правой суставной головки НЧ.

Для оценки положения суставных головок в положении привычной окклюзии по отношению к центральному соотношению ВНЧС выполнено исследование MPI. Предварительно была проведена настройка артикулятора SAM в соответствии с артикуляционным протоколом для индивидуального программирования артикулятора (рис. 5).

Рис. 5. Протокол настройки артикулятора SAM.

При оценке параметров MPI в правом ВНЧС отмечено наличие компрессии биламинарной зоны.

С учетом проведенного клинического, функционального исследования и данных лучевой визуализации ВНЧС пациентке рекомендовано удаление зуба 4.8.

После удаления зуба через 1,5 мес больная жалоб не предъявляет. При осмотре — открывание рта свободное, безболезненное, без смещений. Максимальное межрезцовое расстояние — 46 мм. Суставных шумов не определяется. Пальпация в проекции головок НЧ, жевательных мышц безболезненна. Выполнено повторное функциональное обследование ВНЧС с помощью электронной регистрационной системы KAVO Arcus Digma. При выполнении функциональной пробы открывания—закрывания рта: артикуляция НЧ с учетом зубных направляющих (правый ВНЧС), отмечается нормализация формы артикуляционной кривой, что свидетельствует об отсутствии окклюзионного препятствия; увеличение длины кривой указывает на соответствие трансляционных и ротационных движений головки правого ВНЧС. Данные MPI: смещение суставных головок НЧ от центрального соотношения в пределах нормы.

Таким образом, выявлен и устранен основной этиологический фактор, что привело к выраженному клиническому эффекту. Полное восстановление функции сустава, симметричность движений НЧ, а также данные MPI свидетельствуют о нормализации внутрисуставных взаимоотношений. Пациентке показано дальнейшее ортодонтическое лечение, устранение скученности зубов, восстановление высоты прикуса, удаление зубов 2.8, 3.8.

Приведенные данные позволяют заключить, что пациентам с подозрением на невправляемое смещение суставного диска ВНЧС показано комплексное обследование с целью верификации диагноза (МРТ, МСКТ ВНЧС с закрытым и открытым ртом), а также с целью выявления вероятного этиологического фактора (методы функционального гнатического исследования); данный клинический случай подтверждает влияние аномалии положения отдельного зуба на развитие внутренних нарушений ВНЧС.