Стремление хирургов к минимальному травмированию тканей во время операции продиктовано желанием достичь лучшего результата хирургического лечения. При меньшей травме более благоприятно проходит послеоперационный период, соответственно, меньше риск послеоперационных осложнений, эстетических и функциональных нарушений. Для этого хирургами разных специальностей разрабатываются все возможные малоинвазивные методы и инструменты.
Практически во всех хирургических специальностях широкое распространение получил туннельный оперативный доступ. Первыми позитивный результат его внедрения продемонстрировали абдоминальные хирурги. Это было связано с развитием метода лапароскопии. В настоящее время туннельная техника при лапароскопической холецистэктомии и аппендэктомии уже стала общепринятой.
Туннельный доступ применяется у пациентов с заболеваниями пищевода (например, при его стенозе), при операциях на аорте и магистральных сосудах (при реконструкции аневризмы брюшного отдела аорты), лечении ишемии миокарда (при аутовенозном шунтировании), в эндоскопической хирургии околоносовых пазух, при исправлении носовой перегородки, в микрохирургии глаза (роговичный туннель протяженностью 1,2 мм формируется при патологии стекловидного тела и сетчатки глаза) и т. д.
Первое упоминание о применении туннельного доступа в стоматологии относится к 1953 г., когда Н. Obwegesser успешно использовал его для вестибулопластики с целью углубления преддверия на верхней челюсти [1, 2].
Свою модификацию туннельного метода вестибулопластики разработали, запатентовали и внедрили А.И. Грудянов и А.И. Ерохин [3]. Авторы предложили метод, при котором проводятся два горизонтальных разреза в области премоляров и дополнительный вертикальный разрез вдоль уздечки нижней губы, туннель создается путем отслаивания слизистой оболочки рта и подслизистых тканей вдоль надкостницы с углублением преддверия рта и фиксации слизистой оболочки к надкостнице.
Арсенова И.А. и В.В. Чуплинская [4] предложили метод вестибулопластики, аналогичный предыдущему, но с дополнительными разрезами в области естественных слизистых тяжей.
Принципы малоинвазивной хирургии широко применяются для восстановления функции пародонта и сохранения эстетических параметров в современной реконструктивной пародонтологии. Модифицированная туннельная техника с формированием коронарно-смещенного лоскута, применяемая при закрытии множественных рецессий десны, была подробно описана в 1998 г. R. Azzi и D. Etiene [5].
Многими авторами описаны методы устранения рецессий десны с использованием туннельного метода [6—13].
Туннельный метод как подготовительный этап перед увеличением объема костной ткани альвеолярной части нижней челюстей был подробно описан в работе A. Alghamdi и R. Buhite [14]. Одним из важных факторов успеха остеопластики с применением аутотрансплантатов является достаточное количество мягких тканей в зоне атрофии. Наличие тонкой слизистой оболочки в области атрофированной костной ткани создает определенные трудности при остеопластике. Перфорация слизистой оболочки и обнажение аутогенного костного трансплантата — наиболее частая причина его утраты. Для решения этих проблем авторы использовали бесклеточную дермальную матрицу для увеличения толщины мягких тканей над атрофированным фронтальным отделом нижней челюсти. Спустя 8 нед авторы рекомендуют приступать непосредственно к аугментации костной ткани с применением традиционного разреза посредине альвеолярного гребня.
Первая публикация о применении туннельной техники для увеличения объема костной ткани челюстей относится к 1972 г., когда J. Kent и соавт. [15, 16] из Университета Луизианы провели серию операций, целью которых было изучение свойств нового пористого имплантата для применения его в челюстно-лицевой хирургии. Авторы применили данный материал для лечения пациентов при значительной утрате костной ткани альвеолярного гребня. При проведении реконструктивных операций по восполнению объема костной ткани автор использовал традиционный разрез посредине гребня альвеолярного отростка с широким отслаиванием слизистно-надкостничного лоскута. В дальнейших наблюдениях за послеоперационной раной было установлено, что между 1 и 3 нед после операции произошло расхождение швов, в том числе и во фронтальном отделе, с обнажением материала. Анализируя неудачи у первых пациентов с применением разреза посредине альвеолярного гребня, авторы применили туннельную технику, которая осуществлялась с помощью вертикального разреза слизисто-надкостничного лоскута. Таким образом был подготовлен и сформирован субпериостальный туннель с отделением надкостницы по аналогии с техникой, применяемой в подслизистой вестибулопластике. Авторами было успешно выполнено шесть операций на нижней челюсти и одна — на верхней челюсти. Были успешно проведены все реконструктивные операции и реабилитация с изготовлением ортопедических конструкций. Были отмечены преимущества туннельной техники. Впоследствии авторы применяли только туннельный метод и неизменно получали положительный результат аугментации альвеолярного отростка/части челюсти с использованием различных остеопластических материалов.
Метод субпериостальной туннельной техники был представлен в работах S. Rothstein и соавт. [17]. Авторы провели исследование для оценки возможности использования нерезорбируемых размельченных керамических частиц гидроксиапатита (дюропатиты) для аугментации челюстных костей или комбинации гидроксиапатита с размельченной аутогенной костью у пациентов с дефицитом объема кости. Было проведено 115 операций на обеих челюстях у 110 пациентов и динамическое наблюдение за пациентами в течение 33 мес. Протокол данного исследования был составлен для оценки клинических характеристик гидроксиапатитов при аугментации альвеолярных гребней. Дентальная имплантация была успешна во всех случаях. Авторы отметили преходящие незначительные нарушения чувствительности, связанные с манипуляцией в области подбородочного нерва во время операции. Такие осложнения, как утрата нескольких частиц или зияние раны, не сказались отрицательно ни на восполненном объеме альвеолярного гребня, ни на возможности успешного ношения ортопедической конструкции.
Авторами был сделан вывод, что субпериостеальный туннель для проведения массы из гидроксиапатита к альвеолярному гребню нижней челюсти оптимален для успешной аугментации. При этом предотвращаются проблемы, связанные с выраженным послеоперационным коллатеральным отеком и болевым синдромом, снижается риск инфицирования раны.
Большой вклад в изучение туннельной техники при дентальной имплантации был внесен немецким исследователем F. Khoury [18]. В 1999 г. в своем исследовании о роли факторов, влияющих на реабилитацию пациентов с атрофией челюстных костей перед проведением дентальной имплантации, автор указал на возможность формирования туннельного доступа с минимальным разрезом для создания наилучших условий васкуляризации слизисто-надкостничного лоскута при аугментации челюстей. Кроме того, F. Khoury придавал большое значение таким факторам, как состояние мягких тканей, создание благоприятных условий для хорошего кровоснабжения, атравматичная хирургическая техника, минимальный разрез слизисто-надкостничного лоскута и ушивание раны без натяжения.
В опубликованной в 2004 г. работе A. Ponte и F. Khoury [19] были представлены результаты лечения 92 мужчин и 81 женщины, полученные с 1999 по 2002 г. Всем пациентам была проведена остеопластика челюстей с применением туннельной техники. У 47 пациентов операция была выполнена с проведением одного вертикального разреза, а у 94 пациентов было выполнено два вертикальных разреза — медиальный и дистальный. Дентальные имплантаты были установлены спустя 3—4 мес после остеопластики. Было утеряно только 3 (0,66%) имплантата.
Авторы связывают низкий процент осложнений (1,7%) при использовании туннельной техники для остеопластикии, высокий процент успешной дентальной имплантации (99,3%) с созданием благоприятных условий для реваскуляризации, что в конечном итоге привело к успешной регенерации костного аутотрансплантата в реципиентной зоне.
В 2008 г. C. Mazzocco и соавт. [20] опубликовали работу, в которой были описаны результаты лечения 20 пациентов с частичным отсутствием зубов и атрофией костной ткани челюстей с забором аутогенной кости и фиксацией костного блока в реципиентную зону титановыми мини-винтами. В послеоперационном периоде не было ни одного случая воспаления в донорской области, временной или постоянной парестезии нижней губы. Авторы также отмечают, что данный метод исключает необходимость в применении мембран.
Для реабилитации пациентов с частичным отсутствием зубов и атрофией альвеолярного отростка фронтального отдела верхней челюсти Э.Р. Ибрагим [22] предложил метод по увеличению объема костной ткани верхней челюсти туннельным методом. Методика операции сходна с описанными выше, но имеет отличие — одномоментно с увеличением объема костной ткани проводится операция по углублению мелкого преддверия полости рта и иссечение укороченной уздечки верхней губы. По мнению автора, при атрофии альвеолярного отростка мелкое преддверие полости рта и укороченная уздечка могут стать причиной ишемии и хронической травмы тканей, формирующих десневую манжетку имплантатов, а также способствовать развитию воспалительного процесса, резорбции и ускоренной атрофии костной ткани вокруг имплантатов.
В.Н. Трезубов и соавт. [21] предложили способ туннельной остеопластики альвеолярного гребня во фронтальном отделе нижней челюсти при полной адентии с проведением трех вертикальных разрезов от вершины альвеолярного гребня на слизистую оболочку губы.
В предложенном методе один разрез производится в области уздечки губы, а два последующих — в проекции клыков. Формируется поднадкостничный туннель между боковыми разрезами, через которые проводят остеотомию наружной кортикальной и комактостеотомию внутренней компактных пластин с выделением костного фрагмента. Образовавшийся костный фрагмент поднимают, под него укладывают смоделированный по форме альвеолярного гребня имплантат и фиксируют к телу нижней челюсти. Второй способ отличается тем, что для восполнения утраченного объема костной ткани был предложен имплантат из политетрафторэтилена.
На сегодняшний день в литературе нет данных об объективных исследованиях, научно обосновывающих эффективность применения оперативной туннельной техники в стоматологии, не сформированы показания и противопоказания к этому методу. Представляет интерес проведение таких исследованийи при лечении пациентов с атрофией альвеолярной кости, которым планируется установка дентальных имплантатов.