Финансирование медицинской помощи, оказываемой при стоматологических заболеваниях в амбулаторных условиях в системе обязательного медицинского страхования

В каждом субъекте Российской Федерации разрабатывается и реализуется территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (в дальнейшем — ТПГГ). Основными нормативно-правовыми актами для обоснования являются:

— Постановление Правительства Российской Федерации «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 г. и на плановый период 2015 и 2016 гг.» от 18 октября 2013 г. № 932 (в дальнейшем — ПГГ);

— Письмо Минздрава России «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 г. и на плановый период 2015 и 2016 гг.» от 08.11.2013 «11−9/10/2−8309 (в дальнейшем — Письмо).

Методологической основой при формировании ТПГГ являются средние нормативы объема медицинской помощи и нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, регламентируемые ПГГ. Данные нормативы являются показателями высокой степени агрегации и используются как контрольные значения при оценке территориальных программ обязательного медицинского страхования ОМС. При реализации территориальной программы каждая медицинская организация проводит формирование планов — заданий с обоснованием ряда показателей, ведущими из которых являются нормативы объема и финансирования. Проблема обоснования нормативов объема и финансирования стоматологической помощи при формировании ТПГГ является чрезвычайно актуальной.

Цель — совершенствование финансирования программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ПГГ) при стоматологических заболеваниях.

Приказом Федеральной службы государственной статистики «Об утверждении статистического инструментария для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере обязательного медицинского страхования» от 17.04.2014 № 258 утверждены и введены в действие формы федерального статистического наблюдения:

— «Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС медицинскими организациями», форма № 14-Ф (ОМС);

— «Сведения о работе медицинских организаций в сфере ОМС», форма № 14-МЕД (ОМС).

Нами проведен анализ сложившихся нормативов объема медицинской помощи, оказываемой при стоматологических заболеваниях в России в 2013 г. Источником информации послужили:

— «Сведения о медицинской организации за 2013 г.», форма № 30, раздел VIII;

— Сведения о работе медицинских организаций в сфере ОМС, форме № 14-МЕД (ОМС), раздел «Основные показатели деятельности медицинских организаций по оказанию стоматологической помощи в амбулаторных условиях».

Среднегодовая численность обслуживаемого прикрепленного населения в Российской Федерации соответствовала 143 347 059 человек.

Объем и финансирование медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, на одного жителя в год складывается из суммы утвержденных территориальной программой государственных гарантий нормативов и их стоимости:

— посещений с профилактической целью;

— посещений в неотложной форме;

— обращений в связи с заболеваниями (кратность посещений по поводу одного заболевания).

Определение понятия «обращение», изложенное в Письме «Обращение по поводу заболевания, — это законченный случай лечения заболевания в амбулаторных условиях с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания». Число обращений при страховых случаях, видах и условиях оказания медицинской помощи, установленных базовой программой ОМС по поводу заболевания, соответствовало в 2013 г. 41 307 749, число посещений — 82 615 498.

Оказание медицинской помощи при заболеваниях зубов и полости рта входит в базовую программу ОМС, поскольку данные заболевания в соответствии с МКБ-10 относятся к болезням органов пищеварения.

При планировании объема финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, единицей объема является стоимость посещения.

Медицинские организации ведут раздельный учет посещений с профилактической целью (посещение центра здоровья, в связи с диспансеризацией определенных групп населения, диспансерным наблюдением, профилактическим осмотром), посещений с иными целями, в связи с оказанием паллиативной медицинской помощи, неотложной медицинской помощи и обращений по поводу заболеваний.

Учет посещений осуществляется на основе учетной формы № 025−12/у «Талон амбулаторного пациента» по форме, согласно приложению № 3 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» от 22 ноября 2004 г. № 255.

Неотложная медицинская помощь оказывается при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента [1]. Неотложная стоматологическая помощь оказывается в амбулаторных условиях при следующих заболеваниях: острые пульпиты и апикальные периодонтиты; невралгия тройничного нерва; острые воспалительные заболевания лица, челюстей, полости рта; повреждение мягких тканей и костей челюстно-лицевой области; термические и химические повреждения лица и полости рта; острые заболевания слизистой оболочки полости рта.

Общий объем финансирования фактически выполненной работы врачами-стоматологами в Российской Федерации в 2013 г. при страховых случаях, видах и условиях оказания медицинской помощи, установленных базовой программой ОМС, составил 52 306 523 937,65 рублей (табл. 1).

На Федеральном уровне в 2013 г. в медицинских организациях, предоставляющих лечебно-профилактическую помощь по программе ОМС при стоматологических заболеваниях, нами установлены средние сложившиеся показатели стоимости одного посещения:

— с профилактической целью — 353,07 руб.;

— в неотложной форме — 451,52 руб.;

— в связи с заболеваниями (одно обращение по поводу одного заболевания включает два посещения) — 507,42 руб.

Плановые нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи [2] для целей формирования территориальных программ на 2013 г. составили:

— на 1 посещение с профилактической целью при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов (далее — соответствующие бюджеты) — 271 рубль, за счет средств ОМС — 266,3 рубля;

— на 1 обращение по поводу заболевания при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств соответствующих бюджетов — 771,8 рубля, за счет средств ОМС — 772,3 рубля

— на 1 посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме в амбулаторных условиях за счет средств ОМС — 340,9 рубля.

Затраты на оказание медицинской помощи на 1 человека, оказываемой врачами-стоматологами (зубными врачами) по программе ОМС, в Российской Федерации соответствовали 364,69 рублей, что составляет 6,14% от среднего подушевого норматива финансирования, который составлял в 2013 г. — 5942,5 руб. [2].

Затраты на посещение одним человеком врачей-стоматологов (зубных врачей) с профилактической целью в 2013 г. насчитывали всего 65,79 рублей: на оказание медицинской помощи в неотложной форме — 6,57 рублей и на посещение данных специалистов по поводу заболевания — 292,54 рубля.

Сравнительный анализ планируемых и сложившихся показателей стоимости одного посещения, представленных в табл. 2, свидетельствует о превышении последних на 30%. Затраты на оказание медицинской помощи на 1 обратившегося пациента за стоматологической помощью в рамках программы ОМС равнялись 1008,20 руб. (из расчета 357,8 [3] обращений на 1000 населения).

При планировании и учете объемов гарантируемой стоматологической помощи населению, оказываемой по территориальной программе государственных гарантий, учитываются как посещения, так и условные единицы трудоемкости (далее — УЕТ). Общий объем фактически выполненной работы врачами-стоматологами в УЕТ в Российской Федерации в 2013 г. при страховых случаях, видах и условиях оказания медицинской помощи, установленных базовой программой ОМС, соответствовал 408 542 567. Одно посещение включает 3,67 у.е.Т. Стоимость одной УЕТ равняется 128,0±0,19 руб.

Сложившиеся показатели стоимости медицинской помощи являются ориентирами при расчете финансирования программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи при стоматологических заболеваниях.