По данным ВОЗ, в 2013 г. в мире было 347 млн больных сахарным диабетом (СД). Изменения при СД затрагивают многие системы органов человека, в том числе сердечно-сосудистую, иммунную, нервную, пищеварительную, а также приводят к нарушению эубиоза полости рта (ПР) [6]. Состояние микрофлоры ПР при инсулиннезависимом СД характеризуется дисбиозом с превалированием патогенных и условно-патогенных микроорганизмов (УПМ), таких как зеленящий стрептококк, золотистый стафилококк, дрожжевые грибы рода Candida [1, 4, 9, 10]. С возрастом у таких пациентов возникает потребность в ортопедическом стоматологическом лечении. Протезы нарушают самоочищение слизистой оболочки, способствуют формированию зубных отложений, вследствие чего изменяют микрофлору ПР как в количественном, так и качественном отношении [2, 6, 7, 9, 10]. Микроорганизмы колонизируют поверхность зубов, формируя при этом биопленки, которые могут выступать в роли факторов, разрушающих поверхность протезов [3, 5, 8]. Адгезия зависит от природы микробных адгезинов, наличия ретенционных пунктов и шероховатостей на протезе; существенную роль в формировании биообрастаний играют и физико-химические свойства материалов. После установки протеза на микробиоценоз ПР влияет не только общий фактор - СД, но и местный - зубной протез.

Реабилитация пациентов с СД - сложная проблема современной стоматологии. В данном исследовании с целью разработки рационального подхода к их ортопедическому стоматологическому лечению был проанализирован микробиоценоз ПР таких пациентов после протезирования штампованными и металлокерамическими коронками.

Мы поставили перед собой задачу оценить качественный и количественный состав микроорганизмов, формирующих микробиоту ПР у больных СД 2-го типа до протезирования и после протезирования штампованными и металлокерамическими коронками.

В исследование были включены 36 пациентов в возрасте от 48 до 78 лет, страдающих СД 2-го типа на протяжении 5 лет. Пациенты были разделены на три группы. В 1-ю группу вошли 18 человек (14 женщин и 4 мужчины), не получавшие стоматологического ортопедического лечения. 2-я группа включала в себя 18 человек (14 женщин и 4 мужчины), проходящих протезирование штампованными коронками. В 3-й группе (n=18; 15 женщин и 3 мужчины) в целях ортопедического лечения использовали металлокерамические коронки. Материалом для исследования служили ротовая жидкость (РЖ) и мазки-отпечатки со слизистой оболочки десны, прилегающей к протезу; исследование проводилось до ортопедического лечения и через 3 мес после его начала. Показанием к протезированию штампованными коронками было значительное разрушение коронок зубов вследствие кариеса при условии недостаточной толщины стенок зубов. Металлокерамические коронки устанавливали при значительном разрушении коронок зубов вследствие кариеса, нарушениях анатомической формы и цвета зуба при условии достаточной толщины стенок зубов.

За 2 ч до сбора материала пациенты не принимали пищу, не чистили зубы и не обрабатывали ПР антисептическими средствами. РЖ собирали в стерильную пробирку или флакон в количестве 1-2 мл. Мазки-отпечатки со слизистой оболочки десны, прилегающей к протезу, брали с помощью ватного тампона и помещали в полужидкую транспортную среду Amies. Материал доставляли в бактериологическую лабораторию в течение 1 ч. Изучение видового и количественного состава микрофлоры ПР проводили с использованием классических бактериологических методов на базе бактериологической лаборатории Тверской государственной медицинской академии. В лаборатории проводили раститровку исследуемого материала в изотоническом растворе хлорида натрия и посев на оптимальные для роста бактерий плотные питательные среды. Для комплексного изучения аэробной и анаэробной микрофлоры посевы производили как на отечественные питательные среды, так и на среды американской фирмы "BBL", включающие в себя желточно-солевой агар (ЖСА) для выделения стафилококков, среду Эндо для энтеробактерий, Sabouraud Dextrose Agar ("BBL") для культивирования дрожжевых грибов, Schaedler Agar ("BBL") с кровью и MRS Agar ("BBL") для выделения анаэробных бактерий. Культивирование микроорганизмов выполняли соответственно в аэробных, анаэробных и микроаэрофильных условиях в термостате при температуре 37 °С в течение 24-48 ч. Количество бактерий (в lg КОЕ/мл) определяли путем подсчета колониеобразующих единиц в 1 мл РЖ. После инкубации оценивали культуральные, морфологические, тинкториальные свойства микроорганизмов и наличие изменений свойств питательных сред вокруг колоний (на кровяных средах Schaedler Agar учитывали гемолитическую активность, на ЖСА - лецитиназную). Идентификацию энтеробактерий осуществляли с помощью идентификационных систем "EnterotubeII" и "Oxi/FermTube" ("BBL"). Виды анаэробов определяли на API-системах французской фирмы "bioMérieux" (API 20 A), стрептококков - на API 20 Strept, стафилококков - на API 20 Staph и грибов - на API AUX. Данные экспериментов обрабатывали с помощью программы Statistica ("Stat Soft Russia") и Biostat.

При опросе пациенты не предъявляли жалоб. При осмотре ПР через 3 мес после фиксации коронок патологических изменений на слизистой оболочке не обнаружено. Краевое прилегание коронок не нарушено. У 9 пациентов со штампованными коронками и 3 - с металлокерамическими конструкциями наблюдался мягкий зубной налет в пришеечной области.

Спектр микроорганизмов как в РЖ, так и на слизистой оболочке десны больных СД оказался разнообразным, характеризующимся наличием представителей нормофлоры, УПМ и патогенной микрофлоры в разных качественных и количественных соотношениях.

Самыми многочисленными микроорганизмами

(рис. 1

Наряду с изменением частоты встречаемости бактерий рода Streptococcus и Peptostreptococcus увеличилось и их количество (рис. 2

На слизистой оболочке десны (рис. 3

(у 77%). Распространенность бактерий рода Peptostreptococcus во всех группах была практически одинаковой (80%). На слизистой оболочке десны у пациентов всех

3 групп обнаружены УПМ с частотой встречаемости <50%. Исключение составили представители 3 родов и

1 семейства микроорганизмов, которые не выделялись только у пациентов с металлокерамическими коронками: это грибы рода Candida, бактерии рода Bacillus, Porphyromonas и семейства Enterobacterioceae. Распространенность патогенного золотистого стафилококка оказалась значительно выше у пациентов с металлокерамическими конструкциями (40%), чем у пациентов других групп (от 5 до 9%). Встречаемость лактобацилл была выше у пациентов с металлокерамическими и штампованными коронками (соответственно 60 и 55%) чем у пациентов без протезов (42%). Бифидобактерии отсутствовали во всех группах.

Самыми многочисленными на слизистой оболочке десны (рис. 4

Итак, исследована микрофлора ПР больных СД, проходящих ортопедическое стоматологическое лечение. Выявлено, что самыми распространенными представителями УПМ, выделяющимися из РЖ и со слизистой оболочки десны больных СД, оказались микроорганизмы рода Streptococcus, Staphylococcus, Peptostreptococcus и Candida, частота встречаемости и количество которых были сравнительно меньше до протезирования, чем после него, причем у пациентов со штампованными коронками - немного выше, чем с металлокерамическими. Количество патогенного золотистого стафилококка в РЖ и на слизистой оболочке десны оказалось приблизительно на 30% бо`льшим у пациентов с металлокерамическими конструкциями; возможно, это связано с высокой способностью патогенного стафилококка прикрепляться к таким коронкам. Из представителей нормофлоры чаще всего выделялись лактобациллы сразу из 2 биотопов с частотой >50% как у пациентов со штампованными коронками, так и с металлокерамическими. Распространенность лактобацилл до протезирования была значительно ниже, чем после ортопедического лечения. Бифидобактерии встречались только в РЖ пациентов с СД после протезирования металлокерамическими коронками с частотой 40%, но в небольшом количестве (<1 lg КОЕ/мл). Несмотря на наличие патогенных микроорганизмов в ПР, в ней присутствуют в большом количестве и представители нормофлоры, в частности лактобациллы. Возможно, это связано с высокими компенсаторными возможностями организма людей, страдающих СД на протяжении короткого срока

(5 лет).