За прошедшие годы методика имплантации доказала свою эффективность при соблюдении необходимых критериев успеха и правильном проведении лечебных мероприятий [1]. Современные тенденции дентальной имплантации направлены на минимизацию хирургической травмы, достижение высокого косметического результата и укорочение сроков реабилитации [6, 8]. Именно по этим причинам сейчас широко практикуются методики одномоментной установки имплантатов при удалении зубов, немедленной их нагрузки, а также предложена методика «бескровной» установки имплантатов, не требующая наложения швов на операционную рану [7, 10].

Тем не менее традиционная методика установки имплантатов, подразумевающая двухэтапный хирургический протокол, пока еще себя не изжила и проблема минимизации хирургической травмы при постановке формирователей десны актуальна не менее, чем сама операция имплантации, как в эстетическом плане, так и в функциональном.

Для минимизации травмы предложены различные методики проведения второго этапа имплантации, начиная с применения специальных десневых перфораторов - мукотомов [2, 5], заканчивая применением различных типов хирургических лазеров [3, 9].

В настоящее время в отечественной хирургической стоматологии недостаточно глубоко исследовано применение различных типов лазера для проведения второго этапа имплантации. В частности, отсутствуют данные, где были бы представлены гемодинамические изменения в мягких тканях вокруг установленных формирователей десны. Известно, что ответной реакцией организма на травму (в нашем случае - операцию) является воспаление. Патофизиологической сущностью воспаления является единый комплекс трех компонентов: альтерация, сосудистая реакция с экссудацией и эмиграцией лейкоцитов, а также пролиферация, направленная на восстановление целостности поврежденных тканей.

Поскольку нарушение микроциркуляторного звена играет одну из центральных ролей в патогенезе воспаления, это явилось основанием для использования лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) в качестве метода оценки влияния различных типов хирургических лазеров на состояние мягких тканей вокруг формирователей десны.

Цель исследования - с помощью ЛДФ оценить гемодинамические показатели в области операции при применении каждой из методик второго этапа имплантации.

В соответствии с критериями включения в клиническое исследование было проведено обследование 46 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет с основным диагнозом «частичное отсутствие зубов» (К08.1 по МКБ-10).

Перед участием в клиническом исследовании пациентам проводилась операция установки внутрикостных дентальных имплантатов различных марок согласно плану ортопедического лечения. По прошествии 3-6 мес (в зависимости от челюсти, на которой проводилась имплантация), пациентам устанавливались формирователи десны с различными способами раскрытия имплантатов в рамках исследования. Все пациенты были разделены на 3 группы: в контрольной группе для раскрытия имплантатов использовали скальпель (n=15), 15 больным раскрытие проводили углекислотным лазером, 16 - эрбиевым лазером.

У пациентов контрольной группы операция установки формирователей десны проводилась по традиционной методике с использованием скальпеля.

После анестезии раствором анестетика артикаинового ряда без вазоконстриктора зондом определяли расположение внутрикостных элементов под слизистой оболочкой. Затем проводился линейный разрез слизистой оболочки и надкостницы по центру имплантата.

С помощью специальной отвертки вывинчивали заглушку, после чего устанавливался формирователь десны. По необходимости на рану накладывались узловые швы нитью Vicryl.

У пациентов 2-й группы операция установки формирователей десны проводилась с помощью CO2-лазера.

После анестезии и определения локализации имплантата с помощью зонда проводили лазерную резку мягких тканей над имплантатом. Все манипуляции выполняли в суперимпульсном (SP) режиме генерации излучения на постоянном (Continuous) режиме облучения. Мощность излучения составляла 3 Вт. Эти параметры согласно литературе являются оптимальными для данного типа операций [4]. После полной визуализации заглушки ее вывинчивали и устанавливали формирователь десны.

У пациентов 3-й группы операция установки формирователей десны проводилась с помощью Er:YAG-лазера. Параметры лазера: 10 PPS, 400 мДж. После визуализации заглушки имплантата проводилось ее вывинчивание с последующей установкой формирователя десны.

Состояние микроциркуляции в тканях десны вокруг формирователей десны изучали методом ЛДФ с помощью анализатора тканевого кровотока ЛАКК-02 (НПП «Лазма», Россия) по показателю микроциркуляции М, характеризующему уровень тканевого кровотока, параметру ॣ - характеризующему интенсивность кровотока.

По данным амплитудно-частотного анализа ЛДФ определяли уровень вазомоций (ALF/ॣ и сосудистый тонус (ॣ/ALF) - характеристики активного механизма модуляций кровотока, а также высокочастотные (AHF/ॣ) и пульсовые флуктуации (ACF/ॣ) тканевого кровотока (показатели пассивного механизма модуляции тканевого кровотока). Эффективность регуляции тканевого кровотока в системе микроциркуляции определяли по индексу флаксмоций (ИФМ).

Обследование методом ЛДФ у пациентов, включенных в исследование, проводилось в 5 этапов: до операции, непосредственно после операции, на 3, 7 и 14-е сутки послеоперационного периода.

Статистическую обработку данных осуществляли с использованием программы MS Excel.

Анализ результатов ЛДФ позволил выявить ряд особенностей в состоянии микроциркуляции в тканях десны в области имплантатов после операции второго этапа имплантации.

При использовании скальпеля сразу после операции в тканях десны интенсивность кровотока (ॣ) резко возрастала (на 98,1%), что свидетельствовало об усилении притока крови в микроциркуляторное русло. Полученная динамика соответствовала развитию гиперемии в микроциркуляторном русле вследствие травматического воздействия.

Через 3 сут интенсивность кровотока (ॣ) снижалась, оставаясь выше исходных значений, что свидетельствовало о тенденции спада гиперемических явлений в микрососудах, через 7 сут этот показатель оставался выше исходных значений, что свидетельствовало о сохранении гиперемии в микроциркуляторном русле.

При этом уровень кровотока (М) был выше исходных значений в сроки от 3 до 7 сут, что связано с усилением притока крови и затруднении оттока.

Через 14 сут после операции уровень кровотока (M) снижался до исходных значений, его интенсивность (ॣ) соответствовала нормальным значениям, что свидетельствовало о восстановлении микрогемодинамики в тканях десны в области установленных формирователей десны (табл. 1, рисунок).

При применении эрбиевого лазера сразу после операции уровень кровотока (М) снижался на 34%, интенсивность кровотока (ॣ) не изменялась, что свидетельствовало о снижении перфузии тканей кровью.

Через 3 сут после операции уровень кровотока (M) и его интенсивность (ॣ) приближались к исходным значениям, что свидетельствовало о восстановлении кровотока в микроциркуляторном русле.

Полученная динамика сохранялась через 7 и 14 сут (см. табл. 1, рисунок).

При использовании углекислотного лазера сразу после операции уровень кровотока (М) снижался на 35%, его интенсивность (ॣ) не изменялась, что характеризовало снижение перфузии тканей кровью.

Через 3 сут уровень кровотока (M) и его интенсивность (ॣ) увеличивались на 43,9 и 29% соответственно, превышая исходные значения, что свидетельствовало о развитии гиперемии в тканях десны, которая была выражена в меньшей степени по сравнению с применением скальпеля и купировалась через 7 сут после операции.

Таким образом, явления гиперемии в системе микроциркуляции при применении углекислого лазера развивались через 3 сут после лазерного воздействия. Полученная динамика свидетельствовала о восстановлении кровотока в микроциркуляторном русле через 7 сут (см. табл. 1, рисунок).

Анализ амплитудно-частотного спектра ЛДФ-грамм позволил выявить особенности кровотока в артериолярном и венулярном отделах системы микроциркуляции в тканях десны.

Так, сразу после операции, с применением скальпеля в спектре ЛДФ-грамм уровень вазомоций (ALF/ॣ) увеличивался на 14,3%, что свидетельствовало об усилении притока крови в микрососудистое русло.

При этом амплитуда высокочастотных флуктуаций тканевого кровотока (AHF/ॣ) в ЛДФ-грамме возрастала на 13,3%, а пульсовых (AСF/ॣ) снижалась на 27,3%, что характеризовало развитие венозного застоя в микроциркуляторном русле тканей десны, вследствие усиленного притока крови, что сохранялось до 7 сут, и последовательно купировалось через 14 сут.

После применения эрбиевого лазера сразу после операции в ЛДФ-грамме уровень высокочастотных флуктуаций (AHF/ॣ) незначительно увеличивался, а пульсовых флуктуаций (AСF/ॣ) снижался, что характеризовало развитие венозного застоя в микроциркуляторном русле слабой степени выраженности, который купировался через 3 сут.

При применении углекислотного лазера сразу после операции в амплитудно-частотном спектре ЛДФ-грамм уровень вазомоций (ALF/ॣ) возрастал, что свидетельствовало об усилении притока крови в микроциркуляторном русле с развитием венозного застоя (AHF/ॣ увеличивался на 46,2%).

Полученная динамика усиливалась через 3 сут и купировалась через 7 сут.

Проведенное исследование показало, что при применении скальпеля отмечались наиболее выраженные микроциркуляторные нарушения в тканях десны, которые сопровождались развитием гиперемической реакции в микрососудах, купирующейся через 14 сут.

Использование углекислотного лазера сопровождалось менее выраженными нарушениями микрогемодинамики, заключающимися в слабо выраженной отсроченной гиперемии в микроциркуляторном русле, которая развивалась на 3-и сутки и купировалась через 7 сут.

Применение эрбиевого лазера вызывало наименьшие гемодинамические сдвиги, что приводило к восстановлению уровня микроциркуляции в наиболее короткие сроки через 3 сут, что характеризовало наименее травматичное воздействие на микрогемодинамику в тканях десны.