Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Назарян Д.Н.

Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России, Москва, Россия, 123182

Караян А.С.

ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, Москва, Россия

Захаров Г.К.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Сенюк А.Н.

Отделение реконструктивной челюстно-лицевой хирургии Центрального НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий, Москва

Алиев С.Э.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Использование костных блоков при синус-лифтинге

Авторы:

Назарян Д.Н., Караян А.С., Захаров Г.К., Сенюк А.Н., Алиев С.Э.

Подробнее об авторах

Журнал: Стоматология. 2014;93(3): 57‑63

Просмотров: 1089

Загрузок: 34


Как цитировать:

Назарян Д.Н., Караян А.С., Захаров Г.К., Сенюк А.Н., Алиев С.Э. Использование костных блоков при синус-лифтинге. Стоматология. 2014;93(3):57‑63.
Nazaryan DN, Karayan AS, Zakharov GK, Seniuk AN, Aliev S. Use of bone blocks by sinus floor lifting. Stomatology. 2014;93(3):57‑63. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Оцен­ка сос­то­яния ор­га­нов и тка­ней рта у лиц с де­фек­та­ми зуб­ных ря­дов на фо­не ме­та­бо­ли­чес­ко­го син­дро­ма. Сто­ма­то­ло­гия. 2024;(3):31-38
Аутот­рансплан­та­ция зу­ба как аль­тер­на­ти­ва ден­таль­ной им­план­та­ции. Сто­ма­то­ло­гия. 2024;(3):59-66
Осо­бен­нос­ти мик­ро­би­оты по­лос­ти рта у па­ци­ен­тов с са­хар­ным ди­абе­том 2-го ти­па на фо­не ден­таль­ной им­план­та­ции. Рос­сий­ская сто­ма­то­ло­гия. 2024;(2):21-26
Це­ле­со­об­раз­ность при­ме­не­ния в прак­ти­ке сто­ма­то­ло­ги­чес­ких бо­лез­ней ме­та­бо­ли­чес­ких из­ме­не­ний кос­тной тка­ни при об­сле­до­ва­нии па­ци­ен­тов с хро­ни­чес­кой бо­лез­нью по­чек. Рос­сий­ская сто­ма­то­ло­гия. 2024;(3):16-22
Пер­спек­ти­вы раз­ра­бот­ки оте­чес­твен­ных инстру­мен­тов для ден­таль­ной им­план­та­ции в раз­лич­ных кли­ни­чес­ких ус­ло­ви­ях. Рос­сий­ская сто­ма­то­ло­гия. 2024;(4):4-11
Срав­ни­тель­ный ана­лиз сос­то­яния мик­ро­цир­ку­ля­тор­но­го рус­ла сли­зис­той обо­лоч­ки рта у лиц с ме­та­бо­ли­чес­ким син­дро­мом в ас­пек­те про­ве­де­ния ор­то­пе­ди­чес­кой сто­ма­то­ло­ги­чес­кой ре­аби­ли­та­ции. Сто­ма­то­ло­гия. 2024;(6-2):15-22
Вы­бор мо­де­ли для оп­ре­де­ле­ния пер­вич­ной ста­биль­нос­ти ден­таль­ных им­план­та­тов в рам­ках эк­спе­ри­мен­таль­но­го ис­сле­до­ва­ния. Сто­ма­то­ло­гия. 2024;(6-2):53-57
Ме­то­ды ак­тив­но­го дре­ни­ро­ва­ния вер­хне­че­люс­тной па­зу­хи. Вес­тник ото­ри­но­ла­рин­го­ло­гии. 2024;(3):57-63
Мор­фо­ло­ги­чес­кие осо­бен­нос­ти пе­ри­ос­та пе­ред­ней стен­ки вер­хней че­люс­ти у па­ци­ен­тов с одон­то­ген­ным вер­хне­че­люс­тным си­ну­си­том. Рос­сий­ская ри­но­ло­гия. 2024;(3):174-180
Ос­си­фи­ка­ция дес­ны над внут­ри­кос­тным им­план­та­том. Ар­хив па­то­ло­гии. 2024;(6):70-73

Снижение объема костной ткани в результате удаления жевательных зубов на верхней челюсти и пневматизация пазухи затрудняют установку внутрикостных имплантатов [3], поскольку в таких случаях происходит атрофия альвеолярного гребня. Для решения этой проблемы используется такое распространенное вмешательство, как синус-лифтинг. Впервые поднятие дна верхнечелюстной пазухи с целью последующей установки имплантатов было выполнено в конце 70-х годов минувшего столетия [1].

P. Boyne и R. James в 1980 г., впервые опубликовали статью, посвященную синус-лифтингу. Авторы предложили для поднятия дна гайморовой пазухи доступ по Колдуэлу-Люку в модифицированном варианте с применением губчатой аутогенной кости, полученной с латерального края гребня подвздошной кости [5].

«Золотым стандартом» костных материалов считается аутогенная кость, что объясняется ее высокой остеоиндуктивной и остеокондуктивной активностью. В то же время многие специалисты для поднятия дна гайморовой пазухи используют аллогенные, ксеногенные и аллопластические материалы в комбинации с аутогенной костью или без нее [2].

Вне зависимости от выбранного хирургом метода реконструкции и вертикального увеличения объема кости в проекции дна гайморовой пазухи цель операции заключается в отделении слизистой мембраны Шнайдера от кости со всех сторон и поднятии ее на необходимую высоту с последующим введением в образовавшееся пространство костного материала и установкой дентальных имплантатов. При проведении данного вмешательства необходимо принять все меры для предотвращения перфорации слизистой гайморовой пазухи. Однако из-за особенностей слизистой и анатомии пазухи могут возникать перфорации. Возможные причины перфорации:

- атрофия альвеолярного отростка и дна гайморовой пазухи высотой < 1 мм;

- мукоцеле или полип;

- локализация корней зубов в проекции слизистой гайморовой пазухи;

- наличие перегородок и углублений в гайморовой пазухе.

При возникновении небольшой перфорации нет необходимости в ее устранении, так как по мере отслаивания слизистой оболочки пазухи образуется складка и перфорация запечатывается. При разрыве слизистой оболочки диаметром <5 мм многие специалисты рекомендуют использовать коллагеновую мембрану.

Перфорации диаметром >5 мм представляют проблему. Значительные перфорации слизистой приводят к выходу частиц костного материала в просвет пазухи, что способствует развитию воспаления и инфицированию, особенно при использовании заменителей кости. Некоторые специалисты при больших перфорациях предлагают закончить операцию и повторить вмешательство через 3-4 мес.

R. Triplett и S. Show рекомендовали при наличии перфораций >5 мм вместо стружки использовать костные блоки. С этим мнением согласны Keller и соавт., которые считают, что при использовании кортикально-губчатых костных блоков и целостность слизистой не имеет решающего значения, тогда как при использовании костных материалов в виде стружки или порошка только целостная слизистая позволяет предотвратить миграцию материала [6].

T. Jensen в 1999 г. впервые предложил для закрытия перфораций гайморовой пазухи >5 мм использовать костные блоки, зафиксированные между передней и небной стенкой верхней челюсти [4].

В доступной нам литературе мы не нашли подробного описания технологии применения костных блоков, отдаленных результатов их использования и анализа применения указанного метода. С чем и связана публикация данной статьи.

Материал и методы

При использовании 1-го метода заранее оценивается необходимость применения костного блока для создания условий одномоментной установки дентальных имплантатов при синус-лифтинге с атрофией дна гайморовой пазухи до 1 мм. С этой целью в предоперационном периоде анализируются компьютерные томограммы и ортопантомограммы. При наличии костной ткани над гайморовой пазухой <1 мм необходимы дополнительные условия для фиксации имплантатов. Существуют 2 способа достижения первичной стабильности имплантатов. 1-й - при ширине альвеолярного отростка >7 мм в вестибулонебном направлении мы фиксировали костный блок по гребню альвеолярного отростка снаружи с помощью винтов и одномоментно устанавливали дентальные имплантаты через костный блок, зафиксированный по гребню; 2-й - при наличии остаточной костной ткани <1 мм и атрофии альвеолярного отростка по ширине фиксировали костный аутотрансплантат в гайморовой пазухе по дну и на небной стенке с помощью винтов после поднятия мембраны Шнайдера, выполняли аугментацию ксеногенным материалом и установку дентальных имплантатов. Применение свободных костных блоков повышает первичную стабильность дентальных имплантатов. Рану ушивали без натяжения пародонтологическими и узловыми швами Викрил 4-0.

Особенность данной методики состоит в том, что выполняются одномоментно синус-лифтинг и установка дентальных имплантатов при наличии остаточной костной ткани <1 мм.

При перфорации мембраны Шнайдера >5 мм используют 2-й метод. Если устранение перфорации невозможно коллагеновой мембраной или путем сшивания нитью 6.0, 7.0, мы применяли костный блок с ветви нижней челюсти для закрытия перфорации и одномоментной установки дентальных имплантатов. При наличии перегородок в пазухе, бухт и выступающих корней вероятность перфорации мембраны Шнайдера увеличивается. Если устранение перфорации невозможно указанными методами, брали костный блок с ветви нижней челюсти размером 2-3 см - 1,5-2 см и выполняли моделировку и фиксацию костного трансплантата «клином» между передней и небной стенками верхнечелюстной пазухи без использования металлоконструкций. Рану ушивали без натяжения пародонтологическими и узловыми швами Викрил 4-0.

При атрофии дна гайморовой пазухи происходит атрофия слизистой мембраны Шнайдера; в случае выполнения синус-лифтинга повышается вероятность перфорации слизистой гайморовой пазухи, и пациентов заранее предупреждают о возможности применения костных трансплантатов.

Клинические примеры

Пациент А. обратился в клинику с целью установки имплантатов в проекции 1.6, 1.7. На КТ-сканах определили остаточную костную ткань над верхнечелюстной пазухой <1 мм (рис. 1, 2).

Рис. 1. ОПТГ пациента А. до операции.
Рис. 2. КТ-сканы до операции.
Выполнили забор костного аутотрансплантата с ветви нижней челюсти справа размером 2-3 см и осуществили открытый синус-лифтинг и остеотомию перегородки в проекции 1.6, 1.7 без нарушения целостности мембраны Шнайдера. Костный блок фиксировали по гребню альвеолярного отростка верхней челюсти для достижения первичной стабильности имплантатов. Установили имплантаты в проекции зубов 1.6 и 1.8 (рис. 3, см. на цв. вклейке).
Рис. 3. ОПТГ пациента А. до операции.
Рис. 3. ОПТГ пациента А. до операции.
Рис. 3. ОПТГ пациента А. до операции.
Рис. 3. ОПТГ пациента А. до операции.
Установить имплантат в проекции 1.7 не позволили винты для фиксации костного блока.

Через 6 мес удалены винты, фиксирующие костный блок, и установлен имплантат в проекции 1.7. Пересаженный костный блок интегрирован.

Пациенту А. установлено 3 имплантата. Через 1 год после операции установили формирователи десны (рис. 4).

Рис. 4. Установлены формирователи десны через 1 год.
Имплантаты стабильны и интегрировались. Пациент на этапе ортопедического протезирования.

Пациентка Б. обратилась с целью несъемного протезирования в боковых участках верхней челюсти. На КТ и ОПТГ - отмечается атрофия костной ткани по высоте менее 1 мм в проекции гайморовой пазухи справа и слева (рис. 5).

Рис. 5. ОПТГ пациентки Б. до операции.
Выполнены синус-лифтинг и одномоментно установка дентальных имплантатов с фиксацией костного блока по дну пазухи для стабилизации имплантатов (рис. 6, см. на цв. вклейке).
Рис. 6. Пациентка Б. а - сформированное окно; б - поднятая гайморова пазуха; в - костный блок зафиксированный на дне гайморовой пазухи; г - установленные имплантаты в области 2.4,2.5 и 2.7; д - костный аутотрансплантат зафиксированный в проекции имплантатов; е - рана, ушитая пародонтологическими и узловыми швами.

Установлены имплантаты 3i Biomet (рис. 7).

Рис. 7. ОПТГ пациентки Б. после операции.

Пациент В. обратился с целью несъемного протезирования на верхней челюсти и нижней челюсти. Наблюдается частичная вторичная адентия в области 1.4, 1.5, 1.6, 1.7 и значительная пневматизация верхнечелюстной пазухи. На ОПТГ наличие костной ткани 2 мм на всем протяжении в проекции 1.4-1.7. В области 1.5 и 1.7 имеются костные перегородки (рис. 8).

Рис. 8. ОПТГ пациента В. до операции.

Выполнен открытый синус-лифтинг, отмечено наличие перфорации мембраны Шнайдера. Для устранения перфорации взят костный блок с последующей его фиксацией между передней и небной стенками верхней челюсти без применения металлоконструкций для остеосинтеза. Восстановлена целостность пазухи. Произведены аугментация и одномоментная дентальная имплантация в области 1.4, 1.5, 1.6 и 1.7 (рис. 9).

Рис. 9. КТ-сканы пациента В. через 3 года после операции.

На КТ-сканах и ОПТГ через 3 года остеоинтеграция костного блока и дентальных имплантатов (см. рис. 9).

Пациент Г. обратился с целью несъемного протезирования и дентальной имплантации в области 1.6. На ОПТГ и КТ-сканах наличие костной ткани <1 мм (рис. 10).

Рис. 10. ОПТГ пациента Г. до операции.
Корни зубов 1.5 и 1.7 находятся в проекции гайморовой пазухи, что препятствовало отслоению мембраны Шнайдера без перфорации. При выполнении синус-лифтинга выявлено наличие перфорации мембраны Шнайдера размерами >5 мм. Взят костный блок с ветви нижней челюсти справа размером 1,5-2 см. Выполнены моделировка и фиксация аутотрансплантата между передней и небной стенками верхнечелюстной пазухи.

Через 6 мес на имплантат установлен формирователь десны. Произведено несъемное протезирование.

На КТ-сканах и ОПТГ через 3 года интеграция костного трансплантата и дентального имплантата без воспалительных явлений в пазухе (рис. 11, 12).

Рис. 11. КТ-сканы: зафиксированный костный блок в верхнечелюстной пазухе в разных проекциях через 3 года после операции.
Рис. 12. ОПТГ пациента Г. через 3 года после операции.

Результаты и обсуждение

Выполнено 27 операций с использованием костного блока для первичной стабилизации имплантатов и 25 - когда костный аутотрансплантат восстанавливал целостность мембраны Шнайдера. Установлено 117 имплантатов: 80 Альфа Био SPI и 37 Biomet 3i. Для аугментации гайморовой пазухи использовали ксеногенный материал Bio-Oss в сочетании с аутостружкой, полученной костным скребком с передней поверхности верхнечелюстной стенки.

Во всех случаях достигнут положительный результат: остеоинтеграция костного блока, отсутствие воспалительных явлений со стороны гайморовой пазухи, приживление подсаженного ксеногенного материала при синус-лифтинге и остеоинтеграция дентальных имплантатов. Результаты оценивали по ОПТГ и клиническим данным. На этапах заживления раны и в последующих этапах протезирования все имплантаты были остеоинтегрированы. На все установленные имплантаты выполнено несъемное протезирование; наибольший период наблюдения до 4 лет.

Таким образом, при выполнении синус-лифтинга необходимо сохранять целостность слизистой верхнечелюстной пазухи. Однако из-за анатомических особенностей и атрофии дна <1 мм возникают перфорации >5 мм, тогда костный аутотрансплантат с ветви нижней челюсти является оптимальным решением проблемы восстановления целостности мембраны Шнайдера независимо от того, какой костный материал использовали для аугментации гайморовой пазухи (аутогенный, ксеногенный или аллогенный). Преимущества данного метода состоят в следующем: независимо от размеров перфорации врач-хирург может продолжить запланированные манипуляции (аугментация пазухи и установка дентальных имплантатов). Метод, при котором костный аутотрансплантат использовали для первичной стабилизации имплантата, является альтернативой двухэтапной методике выполнения синус-лифтинга. У данного метода есть преимущества: одноэтапность и сокращение времени интеграции костного материала и дентальных имплантатов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.