Сокращения:

ВЧП — верхнечелюстная пазуха

СНХ — средний носовой ход

Введение

Верхнечелюстной синусит в сочетании с грибковыми и инородными телами — хроническая воспалительная патология пазухи, единственным эффективным методом лечения которой является хирургическое вмешательство. Большинство авторов отдают предпочтение доступу в верхнечелюстную пазуху (ВЧП) через средний носовой ход (СНХ). Несмотря на современные достижения риносинусохирургии, сложность визуализации всех стенок пазухи и работы эндоскопическими инструментами в переднемедиальных отделах и альвеолярной бухте ВЧП оставляют эту локализацию зоной повышенной сложности [1—5].

Необходимость полного удаления патологического субстрата при грибковых и инородных телах ВЧП для минимизации риска резидуального воспалительного процесса сформировала потребность в выполнении дополнительных или альтернативных доступов, наиболее частыми из которых являются инфратурбинальный, прелакримальный и трансоральный. В то время как формирование дополнительных доступов увеличивает время операции, расширяет ее объем и в ряде случаев увеличивает послеоперационную морбидность, использование альтернативных техник предполагает вмешательство, противоречащее концепции функциональной эндоскопической синусохирургии с восстановлением дренажа пазухи. Совокупность вышеперечисленных факторов диктует необходимость разработки новых подходов, улучшающих эффективность доступа в ВЧП через СНХ.

Цель исследования — оценка эффективности авторской методики применения эндоскопа 90° при хирургическом лечении инородных и/или грибковых тел в труднодоступных отделах ВЧП через СНХ.

Пациенты и методы

В исследование было включено 43 пациента, пролеченных в период 2022—2023 гг. по поводу одностороннего верхнечелюстного синусита, вызванного грибковым и/или инородным телом, расположенным преимущественно в сложно доступных отделах ВЧП (переднемедиальная область и альвеолярная бухта) (рис. 1), а также грибковым телом, заполняющим весь объем пазухи. Всем пациентам была выполнена антростомия через СНХ и, при необходимости, — дополнительный или расширенный доступ в ВЧП. Оценивали эффективность доступа в ВЧП через СНХ с применением методов ирригации и «марлевой турунды» и визуализации патологического процесса с использованием эндоскопов 70° и 90°. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании. Наблюдение за пациентами осуществляли посредством очного приема в клинике через 1 и 2 нед, 1, 3 и 6 мес. До операции и в сроки наблюдения 1, 3, 6 мес пациенты заполняли анкету SNOT-22 (Sino-nasal outcome test), позволяющую оценить качество жизни и результаты лечения пациентов с заболеванием носа и околоносовых пазух. Оценку эффективности лечения проводили с помощью метода эндоскопии оперированной пазухи и по данным компьютерной томографии околоносовых пазух при необходимости дальнейшего стоматологического лечения. Срок наблюдения за пациентами составил от 2 до 15 мес (в среднем 8,4 мес).

Рис. 1. Инородное тело правой верхнечелюстной пазухи с локализацией в передних отделах.

В исследование не включали пациентов с сопутствующей аутоиммунной патологией, полипозным риносинуситом, доброкачественными и злокачественными новообразованиями полости носа и околоносовых пазух. Из исследования исключали пациентов, гистологическое заключение которых не соответствовало операционному диагнозу (инвазивный микоз, аллергический грибковый риносинусит, новообразование), а также в случае отказа от дальнейшего наблюдения.

Оценивали следующие параметры: частоту случаев, при которых продолжение хирургического вмешательства потребовало применения эндоскопа 90° или возникла необходимость в изменении хирургической тактики; эффективность метода ирригации; качество жизни пациента по шкале SNOT-22 (в баллах) до операции и через 1, 3 и 6 мес после нее. При оценке жалоб было отмечено, что значимая группа пациентов имела максимальные баллы шкалы SNOT-22, связанные с общим самочувствием и психоэмоциональным статусом. В связи с этим были отнесены к «значимым» симптомам и оценены отдельно сморкание/высмаркивание, чихание, насморк, заложенность носа, потеря обоняния/вкуса, стекание слизи по задней стенке глотки, густые выделения из носа, боль/давление в области лица. Из 43 пациентов из исследования исключили 3 пациентов с несоответствием гистологического заключения операционного материала (инвазивный микоз и инвертированная папиллома) и одного пациента по причине отказа от участия в исследовании. Таким образом, в исследование были включены 39 пациентов (15 мужчин и 24 женщины) с односторонним поражением ВЧП, которые соответствовали всем вышеуказанным критериям отбора (табл. 1). У этих пациентов грибковое тело было обнаружено в 20 (51,3%) случаях, инородное тело — в 11 (28,2%), а их сочетание — в 8 (20,5%). Первичные вмешательства были выполнены в 33 (84,6%) случаях. Среднее значение по шкале SNOT-22 до операции составило 24,1±14,9 балла при оценке всех параметров и 12±7,6 балла при оценке «значимых» симптомов (табл. 2).

Таблица 1. Характеристики пациентов

Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: ГТ — грибковое тело; ИТ — инородное тело.

Таблица 2. Уровень жизни пациентов согласно шкале SNOT-22, баллы

Примечание. * — оценка «значимых» параметров.

Хирургическая техника. Всем пациентам была выполнена стандартная антростомия через СНХ, включающая удаление крючковидного отростка и расширение естественного соустья ВЧП минимум на 15 мм в пределах задней фонтанеллы. Поиск, расширение естественного соустья ВЧП и все дальнейшие манипуляции в полости пазухи проводили под контролем эндоскопа 70°. После визуальной санации пазухи с эндоскопом 70° дополнительно осматривали ВЧП эндоскопом 90°.

Для смещения грибкового и инородного тела в задние отделы пазухи использовали метод ирригации физиологическим раствором под давлением. Для этого в ВЧП заводили изогнутую на 110° канюлю под и/или над патологическим субстратом (рис. 2, а), после чего нагнетали раствор под давлением с использованием шприца 20 мл. Ирригацию повторяли несколько раз до смещения грибкового и/или инородного тела в задние отделы пазухи (см. рис. 2, б). Затем грибковое тело фрагментировали под контролем эндоскопа изогнутой кюреткой и удаляли каждый фрагмент с помощью аспиратора или крючка для ВЧП. Для извлечения инородного тела использовали антральные щипцы с углом изгиба до 110°.

Рис. 2. Техника ирригации. Эндоскопическое изображение правой верхнечелюстной пазухи.

а — изогнутая канюля на 110° заведена за грибковое тело для дальнейшей ирригации физиологическим раствором и его смещения в задние отделы пазухи; б — смещенное инородное тело в задние отделы ВЧП (визуализация под контролем эндоскопа 70°).

При выраженных изменениях слизистой оболочки ВЧП с повышенной кровоточивостью тканей, которые обнаруживали, как правило, при ревизионных вмешательствах, применяли так называемый метод «марлевой турунды». При помощи антральных щипцов влажную марлевую турунду размером приблизительно 1×6 см, предварительно смоченную в 0,1% растворе адреналина, помещали в ВЧП, а затем расправляли изогнутой канюлей аспиратора. С целью сокращения кровоточивости слизистой оболочки турунда находилась в полости ВЧП приблизительно 3 мин. Также использовали турунду для смещения плотно прилегающего патологического содержимого в задние отделы, когда метод интраоперационной ирригации оказывался недостаточным.

Если при финальной ревизии эндоскопом 90° в ВЧП обнаруживали резидуальное грибковое и/или инородное тело (рис. 3, б), то все дальнейшие манипуляции в пазухе производили под эндоскопическим контролем до полного очищения ВЧП (см. рис. 3, в). Слизистую оболочку ВЧП сохраняли. При локализации патологического субстрата в труднодоступных отделах пазухи дополнительно применяли прелакримальный доступ согласно технике B. Zhou и соавт. (2013) [6].

Рис. 3. Эндоскопическое изображение правой верхнечелюстной пазухи через расширенное естественное соустье.

а — визуализация эндоскопом 70°; б — визуализация эндоскопом 90° (стрелкой указано инородное тело); в — санированная ВЧП.

Результаты

Первоначально всем пациентам была выполнена эндоскопическая антростомия через СНХ. Для санации ВЧП у всех пациентов применяли метод интраоперационной ирригации, общая эффективность которой составила 82,1% (90% при грибковых телах, 63,6% при инородных телах и 85,7% при сочетании грибкового и инородного тел). В 4 (10,3%) случаях дополнительно использовали метод «марлевой турунды».

Полная визуализация патологического содержимого при применении эндоскопа 70° была достигнута в 38,5% случаев (табл. 3). При использовании эндоскопа 90° остатки грибкового и/или инородного тела в ВЧП были обнаружены в 35,9%. Достижение визуализации патологического процесса в 25,6% случаях удалось осуществить только при помощи эндоскопа 90°. В последнем случае после создания антростомического отверстия в СНХ при осмотре ВЧП с использованием только эндоскопа 70° пазуха выглядела интактной или обнаруживались только воспалительные изменения слизистой оболочки пазухи. Таким образом, в 61,1% случаев применение эндоскопа 90° потребовало продолжения хирургического вмешательства.

Таблица 3. Эффективность применения эндоскопа 90°, абс. (%)

У 2 (5,14%) пациентов дополнительно был сформирован прелакримальный доступ из-за невозможности достижения инструментом патологического содержимого (в 1 случае грибковое тело и в 1 случае инородное тело). У одного пациента в группе ревизионных вмешательств была выполнена эндоскопическая модифицированная максиллэктомия по типу мегаантростомии в связи с выраженным рубцеванием ранее сформированного антростомического отверстия с целью предотвращения рецидива.

Использование эндоскопа 90° достоверно не увеличивало время операции. В то время как формирование дополнительного доступа в среднем продлевало хирургическое вмешательство на 18 мин 53,6 ± 44,2 с. Также не выявили статистически значимой разницы во времени операции между первичными (28 мин 53 с ± 10 мин 27 с) и ревизионными (28 мин 44 с ± 3 мин 27 с) вмешательствами на ВЧП.

У всех пациентов уже на 1-м месяце наблюдения достоверно (p<0,05) улучшилось качество жизни по шкале SNOT-22 (см. табл. 2). В ходе настоящего исследования не возникало ни «малых», ни «больших» осложнений у пациентов как в периоперационном, так и в послеоперационном периодах. Случаи рецидива не были обнаружены.

Обсуждение

Несмотря на множество публикаций, посвященных эндоскопической антростомии через СНХ с минимальным процентом рецидива и осложнений [7—9], тактика выбора доступа к ВЧП при инородных и грибковых телах достаточно вариабельна и, как правило, основывается на локализации патологического процесса, оснащенности клиники, опыте и предпочтениях хирурга. Разнообразие существующих хирургических доступов к ВЧП, с одной стороны, дает возможность выбора в конкретных клинических ситуациях, а с другой — порождает сложности определения наиболее верного подхода. В настоящее время широкое распространение среди альтернативных доступов получили инфратурбинальный, трансоральный и прелакримальный доступы. Также некоторые авторы среди показаний к расширенным вмешательствам на ВЧП выделяют инородные и грибковые тела [10]. Несмотря на большое количество публикаций, посвященных изолированному использованию альтернативных техник, в подавляющем большинстве они являются лишь дополнением к антростомии через СНХ при невозможности полной эвакуации патологического содержимого или его должной визуализации через расширенное естественное соустье.

Антростомия через СНХ в сочетании с инфратурбинальным доступом — наиболее частая комбинация, описываемая в литературе. J.M. Klossek и соавт. (1997) одни из первых описали указанную методику при невозможности полного удаления или недостаточной визуализации инородного тела через СНХ [11]. Ряд авторов указывают на необходимость сочетания этих техник для снижения риска рецидива при локализации патологического процесса в передних отделах и области дна ВЧП [2], а также при тотальном заполнении синуса грибковым телом [4]. Однако результаты исследований авторов, основанные на изучении больших групп пациентов, отрицают статистически значимую разницу в отношении рецидива при сравнении отдаленных результатов изолированного доступа через СНХ и его комбинацией с инфратурбинальным доступом [3, 12].

В случае с инородным телом ВЧП применение комбинированного доступа связано с невозможностью его полноценной визуализации или эвакуации патологического содержимого в указанных локализациях [11, 13—14]. Размер инородного тела более 2 см G. Brescia и соавт. (2019) указали в качестве предрасполагающего фактора к выбору альтернативных путей санации пазухи в обход естественного соустья [14]. Также некоторые авторы рассматривают возможность формирования изолированного инфратурбинального доступа при отсутствии патологии остиомеатального комплекса [15—17]. Другие рекомендуют выполнять его первично для удаления инородного тела из альвеолярной бухты, а срединную антростомию формировать для послеоперационного дренажа пазухи [18].

К недостаткам инфратурбинального доступа можно отнести риск формирования перманентного нефизиологичного антростомического отверстия [2, 12, 15], слезотечение и онемение щеки [12].

Трансоральный доступ может осуществляться через переднюю и переднелатеральную стенки, а также через лунку зуба при сочетанных стоматологических вмешательствах. Множество описанных в литературе осложнений, связанных с повреждением ветвей подглазничного нерва, при выполнении доступа через переднюю стенку за последнее время свели к минимуму количество публикаций, описывающих эту методику, в зарубежных источниках. Однако за последние 10 лет все еще встречаются единичные публикации, посвященные формированию дополнительного доступа к ВЧП таким способом. Так, A. Naros и соавт. (2018) выполняли данный доступ для убеждения в полной санации ВЧП и при сочетанных вмешательствах на ротовой полости [19]. В более ранних исследованиях F. Pagella и соавт. (2009) при сравнении групп пациентов с изолированной антростомией через СНХ и ее комбинацией через переднюю стенку не выявили статистически значимых различий со стороны развития рецидива и осложнений [20]. Другие исследователи описывают использование подобной методики в единичных случаях. Для снижения риска послеоперационной нейропатии ряд авторов прибегает к дополнительному трансоральному доступу через переднелатеральную стенку ВЧП [1] или через лунку удаленного зуба с последующей пластикой ороантрального сообщения [21].

Прелакримальный доступ — относительно новая методика, которая часто описывается в рамках удаления доброкачественных новообразований ВЧП. В доступной литературе существует лишь одна публикация с наблюдением сравнительно небольшой группы пациентов, которым осуществляли такой доступ в качестве дополнительного при грибковых и инородных телах в связи с недостаточной визуализацией или невозможностью полноценной эвакуации содержимого через СНХ. Среди осложнений авторы отметили формирование синехий между перегородкой и нижней носовой раковиной [22]. В настоящем исследовании прелакримальный доступ был методом выбора среди дополнительных техник при невозможности эвакуации патологического содержимого через антростомическое отверстие в СНХ, т.к. он позволяет сформировать более широкий хирургический коридор к передним отделам пазухи и нивелирует риск формирования дополнительного перманентного нефизиологического отверстия в нижнем носовом ходу. Во всех случаях затруднение эвакуации грибкового или инородного тела было связано с плотным прилеганием к слизистой оболочке ВЧП, в связи с чем методы ирригации и «марлевой турунды» оказались неэффективными. В настоящем исследовании не наблюдали особенностей течения послеоперационного периода и осложнений у пациентов, которым была дополнительно применена такая техника.

Санация марлевой турундой и ирригация под давлением — одни из немногих описанных вспомогательных приемов, улучшающих качество санации ВЧП при грибковых и инородных телах. Метод санации марлевой турундой (Gauze technique) в основном описывается в качестве изолированной методики, при которой авторы после создания антростомического отверстия сразу прибегают к «выскабливанию» грибкового тела из полости пазухи [23, 24]. В настоящем исследовании применяли технику «марлевой турунды» только в случаях повышенной кровоточивости при выраженных воспалительных изменениях слизистой оболочки ВЧП, для улучшения визуализации передних отделов пазухи и при плотном прилегании патологического субстрата для его смещения в задние отделы, когда метод ирригации оказывался неэффективным. В большинстве статей с упоминанием метода ирригации отсутствует детализация техники его выполнения [3, 4, 25, 26]. Только H. Li и соавт. (2022) описали пошаговые инструкции техники ирригации с одномоментным использованием объема 50 мл [8]. Несмотря на использование меньшего объема (20 мл), применяемая в настоящем иследовании техника показала свою высокую эффективность при удалении грибковых и инородных тел из ВЧП.

Традиционно для визуализации ВЧП через СНХ интраоперационно используются ригидные эндоскопы с углом обзора до 70°. Применение оптики с более широкими углами обзора описано в единичных публикациях. Так, F. Pagella и соавт. (2007) описали использование метода ирригации в сочетании с заключительной ревизией ВЧП гибким эндоскопом, однако более чем в 50% случаев авторы выполняли дополнительный доступ через переднюю стенку для полной санации [20]. Одним из главных недостатков гибкого эндоскопа является невозможность его использования одной рукой [5], что может значительно ограничивать визуальный контроль и продлевать время операции. Также в хирургической практике применяются эндоскопы с изменяемым углом обзора до 110°. Однако такие инструменты имеют значительно больший вес и низкое качество изображения при использовании стандартных световодов [27, 28]. Единичные публикации посвящены использованию ригидных эндоскопов с углом обзора больше 90°. Одна из них посвящена удалению грибкового тела через СНХ с использованием метода ирригации [29], другая — удалению антрохоанальных полипов у взрослых и/или детей [30]. Авторы использовали эндоскоп 120° при заключительной ревизии ВЧП. Они показали высокие результаты без формирования дополнительных доступов. Описание использования эндоскопа 90° для ревизии и последующих манипуляций в ВЧП под его контролем в доступной литературе отсутствует.

Вывод

Применение эндоскопической верхнечелюстной синусотомии через СНХ с использованием эндоскопа 90° является эффективным в 92,2% случаев. Применение этой техники позволяет минимизировать частоту использования дополнительного доступа в ВЧП и принимать решение о необходимости его применения при наличии четких визуальных критериев.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Клименко К.Э., Лебедева А.А.

Сбор и обработка материала — Клименко К.Э., Лебедева А.А.

Статистическая обработка — Лебедева А.А.

Написание текста —Клименко К.Э., Лебедева А.А.

Редактирование —Клименко К.Э., Русецкий Ю.Ю., С.Е. Кудряшов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.