Несмотря на большое количество разработанных способов первичной хейлопластики, лечение врожденных двусторонних расщелин верхней губы остается одной из сложнейших задач современной челюстно-лицевой хирургии [4]. Это обусловлено имеющимися анатомическими и функциональными нарушениями средней зоны лица: расщеплением верхней губы и альвеолярного отростка на 3 части, выстоянием вперед межчелюстной кости, отсутствием или недоразвитием мышечных волокон в центральном отделе губы, укорочением колумеллы, уплощением кончика и крыльев носа, расширением оснований крыльев носа [1]. Провести коррекцию формы носа одновременно с хейлопластикой довольно трудно из-за дефицита тканей центрального отдела лица (пролябиума и колумеллы).

Цель настоящей работы — совершенствовать методы оперативного лечения пациентов с врожденными двусторонними расщелинами верхней губы для получения более высоких эстетических и функциональных результатов.

В нашей клинике с 2000 по 2010 г. прооперированы 62 ребенка в возрасте от 3 до 9 мес с врожденными двусторонними расщелинами верхней губы и сопутствующей деформацией носа. 24 из них имели врожденные неполные расщелины верхней губы, 9 — асимметричные.

Для определения эффективности первичной ринохейлопластики и дальнейшего развития средней зоны лица проведена оценка отдаленных результатов у 37 детей в сроки от 2 до 10 лет после операции. Результат хирургического лечения определяли, применяя единую оценку, включающую в себя характеристики формы и функции восстановленной губы, носа и верхней челюсти. Использовали балльную систему оценки, определяя результат по сумме баллов [2]. Оценку формы верхней губы проводили, сравнивая центральный и боковые фрагменты губы между собой и с возрастной нормой [3]. Для оценки формы носа измеряли укорочение колумеллы, асимметрию или смещение положения оснований крыльев носа, уплощение кончика носа. Нормальное развитие верхней челюсти или нарушение ее роста определяли по форме верхнего зубного ряда и изменению прикуса.

Результат оценивался как «хороший», если асимметрия колонок фильтрума и лука Купидона не превышала 2 мм и не вызывала заметных эстетических нарушений, а укорочение колумеллы составляло от 2 до 4 мм и было заметным только при запрокинутой голове пациента. «Удовлетворительным» результат считали при остаточных деформациях носа и верхней губы, заметных при обычном осмотре, когда сохранялось некоторое уплощение кончика носа, укорочение колумеллы на 4—6 мм, а асимметрия лука Купидона или красной каймы находилась в пределах 3 мм. При этом не отмечалось функциональных нарушений и не требовалось корригирующей операции в раннем детском возрасте. «Неудовлетворительным» условились считать результат, если не удавалось сформировать правильную анатомическую форму верхней губы и достигнуть существенного улучшения формы носа. У таких пациентов уже по оценке результата определялась необходимость в повторной коррекции в дошкольном возрасте.

Все пациенты с двусторонними полными расщелинами были оперированы по 2 методикам. Для лечения пациентов с полными двусторонними расщелинами, но с протрузией премаксиллы I степени или после проведенного дооперационного ортодонтического лечения и уменьшения ширины дефектов использовали следующую методику:

1. Производили вертикальные разрезы на коже пролябиума вдоль будущих колонок фильтрума от линии перехода кожи в красную кайму до оснований колумеллы, оставляя полоску кожи, равную ширине будущего фильтрума (5—7 мм). Разрезы продолжали на красную кайму и слизистую оболочку (СО) и соединяли в области переходной складки. Выкраивали треугольный лоскут слизистой оболочки с подлежащими тканями и мобилизовали его, выворачивая вперед для формирования нижней трети фильтрума (рис. 1, а).

2. На латеральных фрагментах производили разрезы по линии перехода кожи в красную кайму, которые продолжали по красной кайме и СО губы. Производили разрезы «кочерги» по Лимбергу по переходной складке альвеолярного отростка с обеих сторон, а затем мобилизовали боковые отделы губы и основания крыльев носа от верхней челюсти.

3. Выделяли культи круговой мышцы рта, выкраивали небольшие мышечные лоскуты в нижнем отделе губы. Сшивали СО боковых фрагментов губы по средней линии, формируя преддверие полости рта (см. рис. 1, б). Восстанавливали непрерывность круговой мышцы рта наложением швов по всей высоте губы. Треугольные мышечные лоскуты мышцы сшивали внакладку в нижнем отделе губы для увеличения ее объема и предупреждения возникновения свистящего дефекта (см. рис. 1, в). Операцию завершали наложением швов на ткани преддверия носа, кожу, красную кайму и СО (см. рис. 1, г).

4. Проводили коррекцию носа по следующей методике (рис. 2).

При выстоянии межчелюстной кости II—III степени у пациентов из отдаленных районов или других областей, которым не проводилось предоперационное осаждение премаксиллы и у которых существовал риск значительного натяжения мягких тканей через выступающую вперед межчелюстную кость, операция выполнялась по следующей методике:

1. Производили разрезы по коже пролябиума вдоль будущих колонок фильтрума от линии перехода кожи в красную кайму до оснований медиальных ножек большого крыльного хряща носа, оставляя полоску кожи шириной 10 мм в нижней части пролябиума и 7 мм — в верхней (рис. 4).

2. Разрезы продолжали по коже пролябиума до оснований медиальных ножек крыльных хрящей. Проводили разрез от заднего края медиальных ножек вниз до заднего края альвеолярного отдела межчелюстной кости. В верхней трети пролябиума с 2 сторон мобилизовали треугольные лоскуты. Разделяли медиальные ножки больших хрящей крыльев носа и отслаивали мягкие ткани над их куполами.

3. На латеральных фрагментах производили разрезы по линии перехода кожи в красную кайму. Мышечные пучки отсекали от места порочного прикрепления к краю расщелины и включали в состав слизисто-мышечных лоскутов, которые низводили до уровня красной каймы.

4. Под основаниями крыльев носа производили разрезы для последующей мобилизации их от края грушевидного отверстия, которые продолжали по СО внутренней части крыльев носа до точек, определяющих выбухание концов латеральных ножек крыльных хрящей.

5. Через эти разрезы тупоконечными изогнутыми ножницами мобилизовали кожу крыльев и кончика носа от больших хрящей крыльев носа. Накладывали 3 хромированным кетгутом матрацных шва, сближающие купола крыльных хрящей и фиксирующие медиальные ножки к хрящевой перегородке носа в более высоком положении.

6. Производили разрезы «кочерги» по Лимбергу по переходной складке альвеолярного отростка с обеих сторон, а затем мобилизовали боковые фрагменты губы и основания крыльев носа от верхней челюсти.

7. Лоскуты СО с межчелюстной кости и оснований крыльев носа опрокидывали в сторону расщелины и сшивали между собой, формируя выстилку передних отделов дна носовых ходов до переходной складки. Верхние края СО боковых фрагментов губы сшивали со СО сформированного дна носовых ходов и треугольными лоскутами оставшейся СО пролябиума.

8. Лоскуты СО пролябиума, оставшиеся после перемещения вперед треугольного лоскута, сшивали между собой на ¹/₂ их длины, подшивая их верхнюю часть к надкостнице премаксиллы. Дефект тканей на ротовой поверхности центрального фрагмента губы закрывали слизисто-мышечными лоскутами с боковых фрагментов, содержащими нижние пучки круговой мышцы рта, восстанавливая ее непрерывность в нижней трети губы.

9. Верхние мышечные пучки отсекали от соединения с крыловидной частью мышцы носа, низводили под основание перегородки носа и фиксировали в этом положении матрацными швами к надкостнице верхней челюсти в области передней носовой ости.

10. Средние пучки круговой мышцы рта мобилизовали от кожи и СО на 4—5 мм от края расщелины и при невозможности сшить их по средней линии из-за значительного натяжения тканей подшивали к подкожным тканям пролябиума.

11. Треугольные лоскуты, выкроенные в верхней трети фильтрума с обеих сторон, перемещали в разрезы под основаниями крыльев носа, формируя порог входа в нос с каждой стороны и устраняя натяжение колумеллы.

12. На кожу накладывали швы нитью нейлон 6-0, начиная с линии перехода кожи в красную кайму.

13. На распрепарованные крылья носа накладывали П-образные швы, форму крыльев носа формировали резиновыми трубочками, обернутыми йодоформной марлей.

При значительном недоразвитии пролябиума и заметном увеличении высоты боковых отделов губы использовали выравнивание фрагментов верхней губы по методике, предусматривающей уменьшение высоты губы в верхних отделах [5].

Сравнительный анализ отдаленных результатов оперативного лечения пациентов по описанным методикам, прослеженных в сроки до 10 лет, показал следующее: у детей с неполными расщелинами и выстоянием премаксиллы I степени формирование узкого фильтрума, лука Купидона и реконструкция круговой мышцы рта по всей высоте верхней губы позволяют восстановить ее правильную анатомическую форму и функцию (90%). Одновременная щадящая коррекция положения крыльных хрящей создает приемлемую форму носа (в 80% случаев; рис. 5).

Во 2-й группе форма верхней губы была приемлемой у 88,2% пациентов, хотя фильтрум выглядел более широким (рис. 6).

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о том, что деформация расщепленной верхней челюсти со значительно выстоящей вперед премаксиллой не позволяют в полной мере устранить имеющие анатомические и функциональные нарушения верхней губы и носа и значительно снижают эффективность хирургического лечения. Таким пациентам показано предоперационное ортодонтическое лечение, направленное на осаждение межчелюстной кости и уменьшение ширины расщелин. Хирургическое восстановление анатомической формы верхней губы и функции круговой мышцы рта, формирование преддверия полости рта, коррекция деформации носа позволяют значительно улучшить внешний вид пациентов, способствуют более правильному дальнейшему развитию среднего отдела лица и снижают вероятность возникновения вторичных деформаций.