По данным ВОЗ, в настоящее время алкоголизм выходит на 1-е место среди причин ухудшения здоровья населения земного шара и является одной из острых проблем современности [2, 3, 11, 16]. В структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности больных хроническим алкоголизмом доля травматизма составляет 13,5% [9]. Если в структуре заболеваемости всего населения травмы и отравления стоят на 4-м месте, то у мужчин, которые злоупотребляют алкоголем — на 2-м. С каждым 3-м из них в течение года происходит несчастный случай. Алкоголизм как тяжелое заболевание способствует наступлению летального исхода при травмах в 23,8% случаев, а при случайном алкогольном опьянении — в 38,5% [6].

Хроническая алкогольная интоксикация (ХАИ) влияет на течение и лечение травм опорно-двигательного аппарата [1, 8, 13, 15]. Среди лиц, которые находятся на лечении в терапевтических и хирургических стационарах, больные хроническим алкоголизмом составляют от 11 до 33% [5, 11, 17, 20, 24].

К основным осложнениям переломов нижней челюсти (ПНЧ) у лиц, злоупотребляющих алкоголем, относятся нагноение костной раны, травматический остеомиелит, неправильная консолидация и замедленная консолидация костных отломков. Главными причинами послеоперационных осложнений у них признаны нестабильная фиксация костных отломков, невозможность применения антибиотиков (несовместимость с алкоголем) [22]. Так, частота осложнений при ПНЧ — 18,5%, при этом 93,8% пациентов с осложнениями признались в злоупотреблении алкоголем и наркотиками [23].

Установлена достоверная корреляция между злоупотреблением алкоголем и частотой послеоперационных осложнений при переломах НЧ вследствие остеопороза, иммуносупрессии, а также извращенных поведенческих реакций (психомоторное возбуждение).

В литературе высказывается консолидированное мнение о том, что в группе пациентов, злоупотреблявших алкоголем, основной причиной травм являются насильственные действия, а доминирующим осложнением — инфекция [4].

Цель исследования — оптимизация комплексного лечения ПНЧ у больных, злоупотребляющих алкоголем.

В отделение челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ) ГКБ №36 Москвы, которое является клинической базой кафедры ЧЛХ и отделения хирургии ЦНИИС, в 2009 и 2010 г. поступило на хирургическое лечение соответственно 2446 и 2681 человек, в том числе с ПНЧ — соответственно 45,4 и 47%. Характерными особенностями при этом явилось следующее:

— число больных, поступивших в состоянии алкогольного опьянения или страдающих ХАИ, составило 579 в 2009 г. и 636 — в 2010 г.; что касается больных с ПНЧ, то алкоголь сыграл пагубную роль более чем у половины пострадавших — у 50,4% в 2009 г. и у 52,3% — в 2010 г.

— больные, у которых были диагностированы, как правило, сложные переломы (двусторонние, тройные, многооскольчатые), почти в 90% случаев получили травму в состоянии острого алкогольного опьянения или на фоне синдромов ХАИ; частота повторной госпитализации у больных, злоупотребляющих алкоголем, — 7%, из этих больных 3% поступили с повторной травмой и ПНЧ.

Из-за тяжести состояния в 2009 г. в связи с осложнениями, возникшими из-за злоупотребления алкоголем, непосредственно в отделение реанимации поступили 46 больных с ПНЧ. Развернутая картина алкогольного делирия диагностирована у 13 пациентов с ХАИ. В 2010 г. эти цифры выросли: осложненное течение острого алкогольного отравления в сочетании с симптомами дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности имело место у 54 больных, а острые психические расстройства на фоне ХАИ — у 21.

Анализ статистических и клинико-лабораторных данных позволил обобщить их следующим образом:

1. Количество пациентов с травмой челюстно-лицевой области (ЧЛО), злоупотребляющих алкоголем и госпитализируемых как в отделение реанимации, так и в специализированные отделения, неуклонно растет в последние годы. По общему признанию, злоупотребление алкоголем занимает одно из ведущих мест среди причин травм ЧЛО — как изолированных, так и сочетанных [7, 8, 21, 25, 26]. Сочетание алкогольного опьянения с челюстно-лицевой травмой наблюдалось нами более чем в 50% случаев.

2. Важно отметить значительное число травм у лиц наиболее трудоспособного возраста — от 20 до 40 лет. Более ¹/₃ ПНЧ приходилось на возраст 25—35 лет, причем в 90% случаев осложненная травма получена в результате злоупотребления алкоголем. По данным 2 лет, частота возникновения травм у тех, кто злоупотребляет алкоголем, в 2,5 раза больше, чем у редко употребляющих или совсем не употребляющих алкоголь.

3. Частота и характер ПНЧ были обусловлены социальными, культурными факторами, а также наличием патологии, индуцированной злоупотреблением алкоголем. Среди всех лицевых травм ПНЧ лидировали. В структуре этих травм ПНЧ, переломы скуловой кости и переломы верхней челюсти соотносились примерно как 6:2:1, что согласуется с мнениями других авторов [5].

4. На долю больных с ПНЧ ежегодно приходится 45—47% всех поступивших в отделение ЧЛХ.

5. В результате анализа анамнестических данных мы установили, что чем продолжительнее алкогольный анамнез, тем тяжелее травмы НЧ и лица, а причины травм у этих больных смещались из области транспортно-бытовой и спортивной в сферу межличностно-насильственных действий.

6. Необоснованная агрессия, психомоторное возбуждение, неадекватное поведение (отказ от лечения) — неотъемлемые черты клинической картины отравления алкоголем и абстинентного синдрома при ХАИ. В итоге у этих больных существует постоянная угроза негативного результата при использовании прекрасно зарекомендовавших себя методик комплексного лечения ПНЧ у больных, не страдающих алкогольной болезнью [18].

7. ПНЧ, чаще всего — «линейные», приходятся на области центральных резцов, клыка и подбородочного отверстия, угла нижней челюсти, мыщелкового отростка. Около 80% переломов происходили в пределах зубного ряда и являлись, как правило, открытыми (инфицированными). При смещении отломков интимно связанная с надкостницей слизистая оболочка десны практически всегда разрывалась в месте перелома и зона повреждения инфицировалась содержимым полости рта.

8. Лица, злоупотребляющие алкоголем, редко следят за состоянием полости рта, в связи с чем чаще других страдают кариесом, периодонтитом и пародонтитом, что усложняет процесс лечения, так как приходится проводить хирургическую санацию полости рта и часто приводит к воспалительным осложнениям ПНЧ.

По локализации ПНЧ распределились так: переломы мыщелкового отростка — 14,5%, тела нижней челюсти — 21,5%, угла челюсти — 36,5%, подбородочной области — 14%, альвеолярного отростка и ветви НЧ — по 2,5%, венечного отростка НЧ — 1,5%.

Методы хирургического лечения. Вопрос о применении того или иного метода лечения решался только после тщательного и всестороннего анализа результатов клинико-рентгенологического обследования и возможностей многопрофильной больницы, в которой общее состояние больного оценивается сразу несколькими специалистами: психиатром, анестезиологом-реаниматологом, нейрохирургом. Используемый этими специалистами клинико-лабораторный и инструментальный арсенал позволяет диагностировать характер нарушений и дисфункций центральной нервной системы (травматический — сотрясение, ушиб; внутричерепная гематома; алкогольная энцефалопатия), достоверно установить уровень алкоголизации и степень алкогольного опьянения, выявить наличие ХАИ и характерных проявлений ее клинического течения (алкогольная гипертензия, панкреатит, почечно-печеночная недостаточность).

Больные, которые поступают в состоянии алкогольной интоксикации, из-за тяжести состояния госпитализируются в реанимационное отделение, минуя приемный покой. Им в обязательном порядке проводится компьютерная томография головного мозга и при необходимости — лицевого скелета. Так как в таком состоянии поставить диагноз легкой черепно-мозговой травмы — ЧМТ (сотрясение головного мозга) невозможно, КТ позволяет исключить или подтвердить тяжелую ЧМТ (ушибы, гематомы).

Реаниматологом проводится активная детоксикация (форсированный диурез, энтеросорбция), коррекция нарушений дыхания и кровообращения, корригируются нарушения гемостаза и гомеостаза. Мультидисциплинарный подход вносит ощутимые результаты в комплексное лечение ПНЧ. Используются возможности гипербарической оксигенации, физиотерапевтического лечения.

Выбор способа закрепления отломков зависит от общего состояния пострадавшего, его возраста, сопутствующих заболеваний или повреждений, локализации переломов, степени и направления смещения отломков, взаимоотношения зуба и щели перелома, состояния зуба, находящегося в зоне повреждения, наличия зубов, пригодных для назубного шинирования.

Остеосинтез, как правило (в 70% случаев), выполняли в течение 3 сут после травмы. Только у 30% больных оперативное вмешательство проводили позже 3 суток (на 4—6-е сутки) из-за позднего обращения или тяжести общего состояния. Тем не менее статистически достоверных различий между этими группами по частоте осложнений и характеру исходов мы не обнаружили (это преимущество мультидисциплинарного подхода к лечению). Все же предпочтительным временем проведения остеосинтеза мы считали период от 24 до 36 ч после получения травмы, поскольку устраняется болевой синдром как основной фактор дестабилизации при травматической болезни, уменьшается психологический дискомфорт больного. За это время еще не развивается максимального отека мягких тканей лица и не выпадают значительные фибринозные отложения в зоне перелома.

Мы убедились в том, что из методов хирургического лечения ПНЧ у лиц, злоупотребляющих алкоголем, наиболее надежный — стабильная фиксация с использованием мини-пластин, что подтверждается хорошим первичным сращением кости у 94% пациентов и достаточно низкой частотой воспалительных осложнений. Так, нагноение костной раны в 2009 г. развилось у 5,6% больных, злоупотребляющих алкоголем, а в 2010 г. — только у 3,6%. Остеосинтез НЧ внутриротовым доступом целесообразен при большинстве переломов в области тела, угла НЧ и при некоторых низко расположенных переломов ветви НЧ.

При переломах угла и ветви НЧ мы применяли и наружный, и внутриротовой доступы. Наружный доступ обеспечивает хороший обзор раны и подход к нижнему краю челюсти, но является более травматичным. Для обеспечения внутриротового доступа к задним отделам НЧ использовали щечные ретракторы, троакары. Перед фиксацией пластинами зона перелома освобождалась от фибриновых наложений и гематом.

Мультидисциплинарный подход к лечению больных с ПНЧ, злоупотребляющих алкоголем, позволил существенно снизить средний койко-день для этой категории больных. В начале исследования, в 2008 г., он составлял 8,8 сут, в 2009 г. снизился до 8,4 сут, а внедрение мультидисциплинарного подхода в 2010 г. снизило его до 7,8 сут.

Системные нарушения при злоупотреблении алкоголем и наркотиками, нарушения гомеостаза и иммунного статуса приводят к психологическим и физическим изменениям, затрудняющим послеоперационное восстановление. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, обнаруживаются изменения в иммунной системе, которые оказывают негативное влияние на течение репаративных процессов [2, 10]. При поступлении в клинику у пострадавших с ПНЧ, злоупотребляющих алкоголем, обнаружены лейкоцитоз, гипериммуноглобулинемия А, снижение количества «активных» Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, концентрации IgG, лизоцима. Через 7—8 дней после начала лечения сохранялся лейкоцитоз, нарастал уровень IgG и фракции С-3 комплемента, почти в 2 раза уменьшалось содержание Т- и «активных» Т-лимфоцитов; к моменту выписки из стационара у больных оставалось высоким количество лейкоцитов, лимфоцитов и низким — содержание лизоцима, выявлялась слабая тенденция к восстановлению показателей Т-системы, в то время как количество В-лимфоцитов уменьшалось, а концентрация IgА, IgМ и IgG нарастала [14].

На снижение количества В-лимфоцитов при ПНЧ указывают и другие авторы [12, 16]. Количество НК-клеток в период заживления костной раны, наоборот, увеличивается в сравнении с таковым у тех, кто не злоупотребляет алкоголем.

При хроническом алкоголизме заживление костной раны НЧ происходит на фоне клеточного иммунодефицита, одновременно с этим уменьшается количество Тх- и Тс-клеток, их соотношение также имеет некоторую тенденцию к снижению. Данные о гуморальном иммунитете не дают оснований говорить о значительных нарушениях, что подтверждается определением С-3 фракции комплемента, изменения которой несущественны у всех больных в течение всего периода наблюдения [16]. Больные редко проявляют волю к выздоровлению и обычно требуют к себе повышенного внимания. Изложенное позволяет заключить, что:

1. Злоупотребление алкоголем занимает одно из ведущих мест среди причин получения травм ЧЛО — как изолированных, так и сочетанных.

2. У больных с хронической зкзогенной интоксикацией и при тяжелом алкогольном опьянении затруднены диагностика травматических повреждений, особенно тех, которые сочетаются с ЧМТ, проведение анестезиологических и реанимационных мероприятий; у таких больных возникают осложнения при приеме медикаментозных препаратов определенных групп. В организме злоупотребляющего алкоголем развивается сложный эндокринно-метаболический ответ (системный воспалительный ответ). В его рамках локальная воспалительная реакция проявляется: 1) вазодилатацией (вследствие высвобождения из тучных клеток вазоактивных медиаторов — гистамина, лейкотриенов), а также тромбоцитарных плазменных компонентов — брадикинина, что обусловливает формирование классических признаков воспаления — покраснения, отека, болезненности; 2) экстравазацией жидкой части крови из капилляров; 3) формированием тромбов (ДВС-синдром); 4) высвобождением и мобилизацией значительного количества лизосомальных энзимов, вазоактивных аминов, простагландинов, гранулоцитов и мононуклеарных клеток. Активированные лейкоциты, в частности моноциты, а также локальные фибробласты и эндотелиальные клетки продуцируют цитокины, которые играют основную роль в реализации воспалительного ответа на хирургический стресс. Одновременно происходят нарушения иммунной системы, кальциевого обмена, которые обусловливают частое возникновение ПНЧ, затрудняют их заживление, являются фактором увеличения количества осложнений.

3. Многие вопросы, касающиеся частоты злоупотребления алкоголем у пострадавших с травмами ЧЛО, особенностей лечения и реабилитации данной категории пострадавших, до настоящего времени еще не полностью решены.

4. Наиболее обоснованный подход, позволяющий нивелировать множество нарушений, возникающих на локальном и системном уровнях, активно влиять на течение интраоперационного периода и периода послеоперационной реабилитации, — мультидисциплинарный, предусматривающий одновременное воздействие на все патогенные факторы периоперационного периода совместными усилиями нескольких специалистов, среди которых в данной ситуации врач-стоматолог играет ключевую роль.