Основное предназначение анализа качества диагностики — предупреждение диагностических ошибок (ДО) с целью повышения эффективности медицинской помощи населению. Сравнение догоспитального и клинического диагнозов как общеизвестный метод оценки результативности работы врачей в стоматологических (челюстно-лицевых) стационарах применяется явно недостаточно. Между тем ДО приводят к самым неблагоприятным клиническим последствиям и экономическому ущербу.

Согласно данным литературы, интерес, проявляемый к ДО при гнойно-воспалительных заболеваниях, травмах и новообразованиях челюстно-лицевой области, редко касается состояния языка, что во многом объясняется небольшим числом наблюдений лингвальной патологии [2].

Целью данного исследования было изучить качество врачебной диагностики патологических состояний языка на догоспитальном и клиническом этапах у больных, подвергшихся стационарному лечению.

В задачи исследования входило:

— выявить частоту ДО на догоспитальном и клиническом этапах при различной патологии языка с учетом ее нозологической группировки;

— определить факторы, влияющие на ДО при доброкачественных новообразованиях (ДНО) языка;

— дать оценку вариантов ДО и источников инфицирования при неспецифических гнойно-воспалительных заболеваниях языка (НГВЗЯ).

Ретроспективно проанализировано 555 стационарных карт пациентов с патологией языка, госпитализированных в разные челюстно-лицевые стационары Казани, кроме специализированных отделений онкологических диспансеров. Выявленная патология составила 5 нозологических групп (табл. 1).

В группу пациентов с прочими болезнями языка вошли 27 лиц с врожденной патологией (анкилоглоссия — у 19, идиопатическая макроглоссия — у 6, ромбовидный глоссит — у 2), 19 — с заболеваниями слизистой оболочки (гиперкератоз — у 7, туберкулез — у 5, грибковое поражение — у 4, поражение аллергического генеза — у 3) и 12 — с неврогенными заболеваниями органа.

В каждой нозологической группе выделены догоспитальные и клинические ДО. К последним относили случаи, при которых расходились врачебная оценка клинической картины заболевания в стационаре и результат патоморфологического исследования операционного (биопсийного) материала.

211 стационарных карт больных с ДНО языка подвергли анализу с целью выявления факторов, влияющих на качество диагностики на догоспитальном и госпитальном этапах. При этом учитывались: пол; возраст (от 0 до 19 лет, с 20 до 39, с 40 до 59, с 60 лет и старше); давность заболевания (до 3 мес, до 1 года, до 3 лет, до 5 лет, свыше 5 лет и с рождения); анатомическая локализация (кончик, передняя, средняя или задняя треть, нижняя поверхность, несколько отделов языка); морфологический вариант ДНО (см. рисунок).

Анализ 555 историй болезни показал, что на догоспитальном этапе при патологии языка был выставлен неправильный диагноз в 33,51% случаев. При этом ошибки в диагностике чаще всего (59,14%) возникали при ДНО языка: в 45,97% случаев — при доброкачественном течении процесса и в 34,21% случаев — при злокачественном. При НГВЗЯ, травмах и прочих болезнях языка ДО отмечались реже (соответственно в 16,67; 14,52 и 9,67% наблюдений).

Сравнительный анализ клинического и догоспитального диагноза, сводные данные которого представлены в табл. 2,

В связи со значительным процентом ошибок диагностики при ДНО языка (в сравнении с другой лингвальной патологией) было обращено внимание на факторы, которые могли влиять на ее качество именно при этой нозологии. Среди них безусловный интерес представлял морфологический вариант ДНО. Результат исследования представлен в табл. 3.

Анализ табл. 3 свидетельствует о том, что на догоспитальном этапе ошибки при редких ДНО языка отмечались чаще, чем при распространенных морфологических вариантах (р<0,05—0,001). При этом гемангиомы неправильно диагностировались чаще, чем папилломы (р<0,05) и слизистые кисты (р<0,01).

При клиническом обследовании больных с ДНО языка врачами специализированных стационаров ставился неправильный диагноз примерно у каждого 4-го мужчины (26,32%) и у каждой 3-й женщины (31,85%). При этом статистически значимых различий в частоте ошибочных диагнозов в зависимости от пола и морфологического варианта ДНО не обнаружено (р>0,05).

Вместе с тем выявлена прямо пропорциональная связь между частотой неправильной оценки клинической ситуации и возрастом. Так, у лиц до 19 лет ДО допускались реже, чем в 40—59 (р<0,05) и 60 лет и старше (р<0,01), в 20—39 лет реже, чем в 60 лет и старше (р<0,01).

Кроме того, ошибки диагностики наиболее часто отмечались при ДНО с давностью клинического проявления до 3 мес (45,45%). Затем, в сроки от 3 до 5 лет, их частота сокращалась до 11,11—14,29%, после чего вновь увеличивалась до 32%, что подтверждалось статистически. При давности заболевания до 3 мес частота ошибок превышала таковую у больных с ДНО до 1 года (р<0,05), до 3 лет (р<0,01) и свыше 5 лет (р<0,05). Реже всего ДО отмечались у больных с врожденными ДНО (5,88%).

Анализ с учетом морфологического варианта ДНО показал, что при давности заболевания до 3 мес врачи чаще ошибались в диагностике при гемангиомах, чем при папилломах, фибромах и слизистых кистах (р<0,001), а также чаще при редких опухолях, чем при фибромах (р<0,01), папилломах и слизистых кистах (р<0,05). При других сроках заболевания различий не обнаружено.

Ошибки реже возникали при локализации ДНО в 2 и более отделах органа, чем в 1 (р<0,01). Частота ошибок диагностики в области кончика языка значимо превышала таковую в области его передней (р<0,05), средней (р<0,001), задней (р<0,01) третей, а также нижней поверхности (р<0,01).

Среди неверно диагностированных опухолей кончика языка наиболее велика (82,35%) доля гемангиомы, причем она статистически достоверно (р<0,05) выше доли фибром. Среди доброкачественных опухолей передней и средней третей языка также лидировали гемангиомы (60 и 80% соответственно), но если сравнить их частоту с частотой других опухолей, то перевес несущественен, кроме папиллом средней трети языка (р<0,05). В задней трети органа ведущее положение по ДО занимали редкие опухоли (при сравнении со слизистыми кистами — р<0,05). На нижней поверхности языка половина случаев ошибок приходилась на гемангиомы в отличие от фибром (р<0,05) и слизистых кист (р<0,01).

Анализ ДО врачей на догоспитальном этапе при НГВЗЯ свидетельствовал о том, что у 48,39% больных воспалительный процесс в языке трактовался как острая одонтогенная инфекция (абсцесс или флегмона мягких тканей околочелюстных областей, аденофлегмона), у 22,58% — как заболевание ЛОР-органов (ангина и др.), у 29,03% — как новообразование.

Исследование показало, что воспалительный процесс языка возник на фоне ОРВИ в 17,89% случаев, при тонзиллите — у 33,33% больных, при однократном переохлаждении глотки — у 6,51%, при остром сиалоадените — у 0,81%, после удаления аденоидов — у 0,81%, зубов — у 3,25%, после механической травмы языка — у 8,94%. У 28,46% больных причина НГВЗЯ не установлена.

При повреждениях языка у 6 больных из 11 на догоспитальном этапе неправильно были диагностированы гематомы (их трактовали как опухоль, гемангиому, абсцесс) и декубитальные язвы (у 20 из 33 больных). Все неверно поставленные диагнозы при гематомах были исключены при клиническом осмотре. Ошибочные диагнозы догоспитального этапа при декубитальных язвах (глоссит, опухоль, фиброма, гемангиома, рак) клинически были исключены у 12 больных, при патоморфологическом исследовании операционного материала — у 8.

Таким образом, результаты ретроспективного анализа стационарных карт свидетельствуют о том, что диагностика лингвальной патологии не всегда проста. Возникновение ДО в основном связано с недоучетом жалоб, анамнестических данных, неполным обследованием, отсутствием анализа клинической ситуации, отказом от использования распространенных параклинических методов исследования и др.