Редкое клиническое наблюдение эндоскопического лечения пациентки с кистозной формой аденомиоза

В настоящее время кистозная форма аденомиоза является редкой патологией женской репродуктивной системы. Впервые она была описана в конце XIX века, но до сих пор до конца не изучена как с точки зрения генеза, так и с терапевтических возможностей для акушера-гинеколога [1]. Подобные кистозные образования не имеют сообщения с полостью матки. Они выстланы здоровым эндометрием, расположены внутри миометрия и содержат геморрагическую жидкость, описываемую как «шоколадная». Согласно данным публикаций пациентки с симптоматической кистозной аденомиомой в первую очередь страдают от боли, особенно дисменореи, которая иногда сочетается с хронической тазовой болью и диспареунией, а метроррагия и меноррагия ассоциируются с данным диагнозом [1—7]. Не в абсолютном большинстве случаев при бесплодии диагностируется эта патология, однако доказательств, подтверждающих связь кистозной формы аденомиоза с субфертильностью, по данным современных исследований, недостаточно [3].

Среди консервативных методов лечения в литературе описаны несколько видов ведения подобных пациенток. Так, одним из них является поддерживающая гормональная терапия препаратами или аналогами гонадотропин-рилизинг-гормонов (ГнРГ) [8, 9], в целом с недоказанной клинической эффективностью. Вдохновленные современными техническими возможностями миомэктомии или гистерорезектоскопии, многие авторы описывают хирургическое лечение с использованием лапаротомии [1, 2], лапароскопии [6, 7, 10, 11] или гистероскопии [3—5]. Как альтернативный метод хирургического лечения были описаны также повторные пункции кистозных форм аденомиоза [7]. Редкость данного диагноза объясняет отсутствие единого клинического мнения относительно наиболее эффективного метода лечения пациенток с кистозной формой аденомиоза, имеющих клинические проявления и/или страдающих бесплодием [1].

Представлено клиническое наблюдение выраженной формы метроррагии у пациентки 47 лет, поступившей в отделение оперативной гинекологии ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии имени академика В.И. Краснопольского» (МОНИИАГ) с жалобами на обильные менструации, анемию со снижением уровня гемоглобина до 98 г/л и межменструальные кровянистые выделения.

Особенностей становления менструальной функции не выявлено. Из четырех беременностей в анамнезе одна закончилась самопроизвольными родами и три — медицинскими абортами. Репродуктивных планов нет. Впервые объемное образование малого таза (миома матки с атипичным расположением узла и объемное кистозное образование левых придатков) выявлено при ультразвуковом исследовании (УЗИ) в августе 2023 г. Уровень онкомаркеров в пределах референсных значений. По данным магнитно-резонансной томографии, визуализируется образование диаметром 85 мм, располагающееся по передней стенке матки, с наличием крупных кистозных компонентов с геморрагическим содержимым.

В ноябре 2023 г. пациентке по месту жительства была проведена диагностическая лапароскопия. Интраоперационно обнаружена миома матки с атипичным (забрюшинным) расположением узла, диаметром до 90 мм. В связи с техническими трудностями проведения органосохраняющей операции пациентка была направлена в ГБУЗ МО «МОНИИАГ» для оперативного лечения.

Из протокола УЗИ органов малого таза. Структура мышцы матки неоднородная: определяются множественные гиперэхогенные островки, веерообразные акустические тени как прямой признак аденомиоза. Матка увеличена в размерах за счет объемного образования, находящегося на ее передней стенке на уровне нижней и средней трети, интимно прилегающего к пузырно-маточной складке и задней стенке мочевого пузыря (рис. 1, а). При тракции датчиком вышеописанные структуры смещаются в виде конгломерата. Образование размерами 90×56×87 мм представлено преимущественно кистозным компонентом, содержимое — мелкодисперсная взвесь, на фоне которой определяются единичная аваскулярная гиперэхогенная перегородка и по периферии капсула узлового образования толщиной до 5 мм, скудно васкуляризованная. Область придатков без объемных образований (рис. 1, б).

Рис. 1. Кистозная форма аденомиоза (а, б) в сочетании с диффузной формой по данным УЗИ.

Заключение. УЗИ: эхо-картина наиболее соответствует кистозной форме аденомиоза в сочетании с диффузной формой согласно MUSA-консенсусу (MUSA — Morphological Uterus Sonographic Assessment (ультразвуковая оценка структуры матки)).

Проведено оперативное лечение комбинированным эндоскопическим доступом.

Данные гистероскопии, резекция эндометрия. Длина полости матки 5 см. Полость матки правильной треугольной формы, не деформирована, в anteflexio. Эндометрий бледно-розовой окраски, равномерный на всем протяжении, толщиной 5—6 мм, соответствует фазе менструального цикла. Устья маточных труб расположены типично, доступны для осмотра с двух сторон. При гидромассаже матки деформаций не выявлено. В проекции предполагаемого образования по передней стенке матки выполнен диагностический разрез при помощи биполярного гистерорезектоскопа 15 Шр, резекция миометрия на глубине 8—10 мм, проникновения образования в толщу миометрия не выявлено.

Интраоперационно осуществлена цистоскопия: уретра не изменена. В области дна и стенок мочевого пузыря слизистая оболочка бледно-розового цвета. Устья обоих мочеточников визуализируются четко, пассаж мочи не нарушен. В проекции треугольника Льето патологии не выявлено. Деформации мочевого пузыря образованием извне не выявлено.

При лапароскопии: верхние этажи брюшной полости, поддиафрагмальное пространство, печень — без особенностей. По передней стенке матки в проекции пузырно-маточной складки определяется объемное образование тестоватой консистенции диаметром 90 мм, располагающееся преимущественно забрюшинно (вероятно, кистозная аденомиома). Матка бледно-розовой окраски, шаровидной формы, увеличена в размерах до 8 нед условной беременности за счет диффузной формы аденомиоза. Придатки слева не связаны с патологическим образованием, нормальных размеров, без патологических изменений. Придатки справа — без особенностей.

Прослежен ход мочеточников с обеих сторон. Вскрыта и отсепарована брюшина над образованием матки. После вскрытия брюшины обнаружено, что основание образования исходит из нижней трети передней стенки матки. Острым путем выполнено вылущивание основания образования диаметром 30 мм, располагающегося по передней стенке матки, в пределах здоровых тканей (рис. 2, а, б, на цв. вклейке). Ложе образования зашито отдельными швами нитью монокрил-0 (рис. 2, в, на цв. вклейке). Макропрепарат извлечен в герметичном контейнере через порт левого троакара. При вскрытии макропрепарата аспирировано геморрагическое содержимое.

Рис. 2. Энуклеация кистозной формы аденомиоза (а, б) и зашивание дефекта на матке (в).

Течение послеоперационного периода без осложнений.

Заключение гистологического исследования. Структурные особенности фрагментов стенки кистозного образования большого размера, а также клинические данные о локализации могут соответствовать аденомиозу с формированием кисты большого размера и не исключают добавочную изолированную маточную полостную мальформацию (ACUM).

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует трудности постановки клинического диагноза у пациенток с кистозной формой аденомиоза.

Данные публикаций свидетельствуют, что хирургическое лечение пациенток с симптомной кистозной аденомиомой лапароскопическим или гистероскопическим путем может привести к полной или частичной регрессии клинических проявлений. Описанная оперативная методика не представляет особых трудностей, так как техника аналогична технике классической лапароскопической миомэктомии или гистерорезектоскопии. На основе приведенного клинического наблюдения можно сделать вывод о важности использования методов визуализации (УЗИ органов малого таза экспертного класса и магнитно-резонансной томографии) на предоперационном этапе для корректной дифференциальной диагностики кистозной формы аденомиоза. Важными аспектами ведения таких пациенток также является оперативное лечение комбинированным эндоскопическим доступом опытной хирургической бригадой, что позволяет выполнить органосохраняющую операцию, и тщательная гистологическая верификация полученного материала.

Повышение осведомленности врачей о диагностике кистозной формы аденомиоза способствует выбору оптимальных методов лечения таких пациенток.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Федоров А.А., Попов А.А., Харитоненко П.С.

Сбор и обработка материала — Федоров А.А., Харитоненко П.С., Сопова Ю.И., Мамедова С.Г., Баринова И.В., Тихомирова А.С.

Написание текста — Харитоненко П.С., Мамедова С.Г.

Редактирование — Федоров А.А., Попов А.А., Шмаков Р.Г.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Fedorov A.A., Popov A.A., Kharitonenko P.S.

Data collection and processing — Fedorov A.A., Kharitonenko P.S., Sopova Yu.I., Mamedova S.G., Barinova I.V., Tikhomirova A.S.

Text writing — Kharitonenko P.S., Mamedova S.G.

Editing — Fedorov A.A., Popov A.A., Shmakov R.G.