Эндометриоз, согласно статистическим данным, встречается у 6—10% женщин репродуктивного возраста во всем мире. Именно эндометриоз зачастую является причиной бесплодия и хронической тазовой боли, снижающей качество жизни пациенток, а в ряде случаев вызывая ургентные состояния, требующие неотложного хирургического вмешательства. Локализация процесса определяет проявления заболевания, а диагноз эндометриоза, как правило, является диагнозом исключения. Наиболее часто очаги эндометриоза обнаруживаются в малом тазу, экстрагенитальное расположение встречается в любых органах и тканях организма, с наибольшей частотой обнаруживаясь в брюшной и значительно реже — в грудной полости. В структуре заболеваемости поражение диафрагмы составляет от 0,19—1,5 до 4,7% от всех случаев эндометриоза, подтвержденных лапароскопически [1].

Для верификации диагноза необходимо проведение гистологического исследования, которое позволяет выявить эктопическую эндометриальную ткань. Однако существует несколько морфологических вариантов строения очагов эндометриоза, в том числе и с отсутствием типичных для эндометрия железистых структур [2].

В данной статье мы рассматриваем интересный случай: эндометриоз диафрагмы и плевры без железистого компонента, представленный стромальными клетками эндометрия.

Пациентка, 39 лет, поступила в торакальное хирургическое отделение с жалобами на боли в правой половине грудной клетки и незначительную одышку при физической нагрузке, которые появились за 2 нед до госпитализации на фоне полного благополучия и совпали с началом менструального цикла. Впервые аналогичные симптомы стали беспокоить год назад, были связаны с началом менструального цикла, повлекли за собой госпитализацию в стационар, где после постановки диагноза «пневмоторакс» было произведено дренирование правой плевральной полости. В анамнезе первичное бесплодие, резекция эндометриоидной кисты яичника справа в 2019 г.

При настоящей госпитализации по результатам компьютерной томографии было подтверждено наличие воздуха в правой плевральной полости и с учетом данных анамнеза и результатов инструментально-лабораторных методов исследования поставлен клинический диагноз: «правосторонний рецидивирующий (катамениальный?) пневмоторакс». Выполнено оперативное вмешательство: видеоторакоскопия справа, резекция и пластика правого купола диафрагмы, костальная плеврэктомия. Интраоперационно при ревизии в сухожильной части диафрагмы выявлены многочисленные дефекты размером до 2 мм, в дне дефектов визуализировалась поверхность печени. Удаленные в ходе операции участки диафрагмы и плевры были присланы для гистологического исследования. Макроскопически удаленный фрагмент диафрагмы представлен буроватой тканью плотноэластической консистенции размером 5,2×1×0,7 см, участок удаленной плевры — это тусклый сероватый плоский фрагмент размером 10×13×0,5 см с очагами красного цвета и многочисленными округлыми дефектами диаметром 0,3—1,5 см с небольшим количеством жировой ткани на одной из поверхностей. После макроскопического изучения операционного материала и вырезки кусочков по стандартной методике осуществлена заливка тканевых образцов в парафин с дальнейшим изготовлением гистологических препаратов и окраской их гематоксилином и эозином. При микроскопическом исследовании в тканях диафрагмы и плевры были обнаружены мелкие группы тесно расположенных веретенообразных и округло-овальных клеток, по структуре более всего напоминающих клетки стромы эндометрия. Характерных эндометриоидных железистых структур обнаружить не удалось (рис. 1, а, 2, а). В некоторых полях зрения визуализировались фокусы некроза и некробиоза поперечнополосатой и фиброзной ткани с выраженным лейкодиапедезом в сосудах микроциркуляторного русла, очаговые свежие кровоизлияния, мелкие скопления макрофагов с бурым пигментом в цитоплазме и свободно лежащие глыбки гемосидерина, очаговая умеренно выраженная периваскулярная лимфоидно-клеточная инфильтрация. Местами обнаруживались очаги выраженной пролиферации и гипертрофии клеток мезотелия с образованием солидных островков и наличием в цитоплазме отдельных мезотелиоцитов бурого пигмента. Для подтверждения наличия в исследуемых тканях элементов эндометриоидной стромы было проведено иммуногистохимическое исследование с антителами к рецепторам эстрогена (Leica, Clone 6F11), прогестерона (Leica, Clone 16) и CD10. В клетках, подозрительных по отношению к эндометриальным, получено интенсивное позитивное окрашивание ядер в реакциях с антителами к рецепторам эстрогена (рис. 1, б, 2, б) и прогестерона (рис. 1, в, 2, в), а также интенсивное позитивное окрашивание мембраны в реакции с антителами к CD10 (рис. 1, г, 2, г). Таким образом, иммуногистохимический профиль данных клеток соответствует иммуногистохимическому профилю клеток стромы эндометрия.

Рис. 1. Фрагмент диафрагмы с очагом эндометриоза.

а — в центре расположен очаг, состоящий из округло-овальных и веретеновидных клеток, подозрительных в отношении их эндометриоидной природы, в просвете щелевидной структуры — солидный островок из гиперплазированных клеток мезотелия; б — диффузное позитивное окрашивание ядер клеток в реакции с антителами к эстрогену, фоновое окрашивание солидного островка клеток мезотелия в центре; в — диффузное позитивное окрашивание ядер клеток в реакции с антителами к прогестерону, фоновое окрашивание солидного островка клеток мезотелия в центре; г — диффузное позитивное окрашивание мембраны клеток в реакции с антителами к CD10.

а — окраска гематоксилином и эозином, б–г — иммуногистохимическая реакция. ×10.

Рис. 2. Фрагмент плевры с очагом эндометриоза.

а — очаг из веретеновидных клеток с мелким кровоизлиянием в центре и единичными макрофагами с бурым пигментом в цитоплазме; б –диффузное позитивное окрашивание ядер клеток в реакции с антителами к эстрогену; в — диффузное позитивное окрашивание ядер клеток в реакции с антителами к прогестерону; г — диффузное позитивное окрашивание мембраны клеток в реакции с антителами к CD10.

а — окраска гематоксилином и эозином, б–г — иммуногистохимическая реакция. ×10.

Обсуждение

Эндометриоз — распространенное, эстрогенозависимое, хроническое гинекологическое заболевание, основными проявлениями которого являются тазовая боль и бесплодие. Оно характеризуется наличием эндометриальной ткани за пределами матки, чаще всего на брюшине малого таза, а также в яичниках, ректовагинальной перегородке и значительно реже в перикарде, плевре и даже головном мозге [3].

Несмотря на высокую распространенность эндометриоза в целом, его патогенез до сих пор является предметом споров. Отсутствие единой теории возникновения заболевания отражает наличие многочисленных представлений о его природе [4]:

— теория ретроградной менструации, согласно которой эутопический эндометрий отторгается через проходимые фаллопиевы трубы в брюшную полость во время менструации и закрепляется, превращаясь в эктопическую эндометриальную ткань;

— теория гематогенного и лимфогенного распространения клеток эндометрия из матки в другие органы и ткани;

— дизонтогенетическая теория, утверждающая, что очаги эндометриоза возникают из зародышевых клеток, входящих в состав остатков Мюллерова протока;

— теория целомической метаплазии, объясняющая возникновение заболевания трансформацией мезотелия в эктопический эндометрий;

— теория стволовых клеток, приводящая доказательства в пользу миграции из костного мозга плюрипотентных стволовых клеток, в дальнейшем преобразующихся в очаги эндометриоза;

— иммунная теория, хотя и не является самостоятельной, однако объясняет выживание эктопических эндометриальных клеток, образовавшихся или имплантировавшихся в рамках остальных теорий, изменениями в работе иммунитета.

Эндометриоз характеризуется различной морфологической картиной при микроскопическом исследовании, в связи с чем выделяют следующие возможные паттерны [2]:

— высокодифференцированный железистый (формирование эпителиальных структур, неотличимых от таковых в эутопической эндометриальной ткани);

— стромальный (аналогичный строме в эутопическом эндометрии в любой фазе цикла, без железистого компонента);

— железистый со смешанной степенью дифференцировки (присутствие как эндометриальных, так и недифференцированных клеток, а также серозных или муцинозных клеток, происходящих из остатков Мюллерова протока);

— железистый недифференцированный (наличие плоских или кубических эпителиальных клеток, не похожих на эндометриальные, но напоминающих мезотелиальную выстилку брюшины).

Клинические проявления эндометриоза зависят от локализации очага. Так, при поражении диафрагмы и плевры одним из частых симптомов является повторяющийся спонтанный пневмоторакс, связанный с фазами менструального цикла (катамениальный). Наиболее распространенные жалобы пациенток в этом случае включают кашель, одышку и боль в грудной клетке, которые возникают на фоне менструаций [5].

В то же время наличие спонтанного и повторяющегося пневмоторакса не подразумевает однозначно его катамениальную природу, так как клинически эндометриоз является в большей степени диагнозом исключения. Возможное отсутствие железистого компонента в очагах эндометриоза в операционном материале затрудняет постановку диагноза при гистологическом исследовании, делая его вероятным [6]. В таком случае одним из важных дополнительных методов в диагностике становится иммуногистохимическое исследование, позволяющее выявить клетки эндометриоидной стромы вне зависимости от наличия или отсутствия железистого паттерна. В литературе чаще всего описывается применение антител к CD10, рецепторам прогестерона (PgR) или эстрогена (ER), гладкомышечному актину (SMA), а также их сочетание. Так, H. Haga и соавт. [7] при изучении иммуногистохимических характеристик 84 препаратов эндометриоза диафрагмы обнаружили, что железистый паттерн встречается лишь в четверти случаев и позитивно окрашивается антителами к ER (85,7%) и к PgR (85,7%). Стромальные эндометриоидные клетки, напротив, были выявлены во всех 84 случаях и позитивно окрашивались с помощью антител к рецепторам ER (88,1%) и PgR (100%), CD10 (90,5%) и SMA (56%)

E. Mecha и соавт. [8] в своей работе провели систематический обзор литературы, включавший 41 статью с четкой морфологической классификацией очагов эндометриоза, полученных при оперативных вмешательствах по поводу катамениального пневмоторакса. Анализ данной информации показал, что при гистологическом исследовании доля выявленных случаев стромального эндометриоза в грудной полости (в ткани легкого или вне его) составляет 10%, а при ИГХ-исследовании (экспрессия CD10, рецепторов прогестерона или эстрогенов, в том числе в их сочетании) — 52,7% (p<0,0001).

Несмотря на высокую чувствительность применяемых иммуногистохимических окрасок, их относительная специфичность приводит к необходимости поиска новых маркеров. Так, часто применяемые антитела к CD10 могут окрашивать не только эндометриоидную ткань, но и гемопоэтические клетки, тубулярный эпителий почек, гладкомышечные клетки (в том числе и опухоли из гладкомышечной ткани). Одним из новых высокочувствительных маркеров может стать интерферониндуцируемый трансмембранный протеин-I (IFITM-I), который демонстрирует более высокую специфичность в отношении нормальной и опухолевой стромы эндометриальной ткани [9]. В работе H. Sun и соавт. [10] показали, что в тканях овариального и экстрагенитального эндометриоза IFITM-I выявлял сопоставимую и в ряде случаев даже более высокую чувствительность, чем CD10.

Заключение

Несмотря на высокую распространенность и совершенствование инструментально-лабораторных методов исследования, окончательный клинический диагноз эндометриоза часто затруднен в связи с отсутствием специфичности симптомов, большим количеством возможных локализаций. Отсутствие характерных эндометриальных желез среди элементов цитогенной стромы в образце ткани не позволяет врачу-патологу однозначно интерпретировать морфологическую картину и поставить диагноз стромального эндометриоза. Представленное наблюдение демонстрирует огромное значение иммуногистохимического метода исследования, позволяющего подтвердить диагноз.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.