Введение

Согласно современным данным предменструальный синдром (ПМС) представляет собой симптомокомплекс, клинически проявляющийся рядом психоэмоциональных, нейропсихических, поведенческих и физических расстройств, приходящихся на лютеиновую фазу менструального цикла, и значительно ухудшающих привычный образ жизни женщины. Как правило, симптомы ПМС утихают в первые дни менструации [1, 2]. Для ПМС характерна высокая распространенность в общей структуре гинекологической заболеваемости: эпидемиологические данные варьируют от 20 до 85%, причем у каждой женщины симптомы строго индивидуальны и встречаются в разных сочетаниях. Объединяющим признаком всех многочисленных симптомов ПМС, которых на данный момент насчитывается порядка двухсот, следует считать степень поведенческого дистресса, формирующегося под действием внешнего психоэмоционального перенапряжения, отрицательно воздействующего на трудоспособность и качество жизни женщины репродуктивного возраста [3, 4]. Поэтому при диагностике ПМС следует дифференцировать достаточно разносторонний ряд симптомов, временной интервал их манифестации и клиническую выраженность.

На протяжении многих лет ПМС был включен вместе с предменструальным дисфорическим расстройством (ПМДР) в группу предменструальных расстройств настроения [5]. Из этого следует, что оба клинических состояния являются междисциплинарными понятиями, привлекающими внимание не только гинекологов, эндокринологов, но и психиатров и психотерапевтов. Кроме того, ПМС — медико-социальная проблема. В некоторых странах, например, во Франции ПМС рассматривается как вариант юридической невменяемости, а в Великобритании как смягчающее обстоятельство в случае уголовной ответственности [6].

Первое упоминание о предменструальных расстройствах настроения датируется II веком нашей эры в трудах Галена, который указал на наличие связи наступления болезненных ощущений накануне начала менструаций с фазами Луны [7]. Впервые как нозологическая единица ПМС был описан в 1931 г. Р. Франком (R. Frank) в труде «Гормональные причины предменструальной напряженности» и представлен на одном из заседаний Нью-Йоркской академии медицины. В 1980 г. клиническая симптоматика предменструального напряжения была включена в Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (DSM) версии III-R в качестве «Дисфорического расстройства поздней лютеиновой фазы». Спустя 8 лет в США комиссией экспертов, оценивающих имеющуюся доказательную базу, было принято решение, что ПМДР следует рассматривать как тяжелую форму ПМС, характеризующуюся клинически значимыми симптомами, которые манифестируют не ранее чем за 7 дней до ожидаемой даты менструации и разрешаются на протяжении одной недели, что наблюдается в течение не менее года [8]. В 1999 г. Консультативный комитет по нейрофармакологии (FDA) поддержал эту концепцию. Последние актуальные критерии ПМДР были описаны в текущей версии DSM-V 2013 г. ПМС и ПМДР, начиная с 2019 г., согласно МКБ-10, относятся к болевым и другим состояниям, связанным с женскими половыми органами и менструальным циклом (синдром предменструального напряжения, N94.3) [9, 10].

Преморбидным фоном для развития ПМС принято считать следующие состояния: наследственную предрасположенность (полиморфизм гена ESR-1), избыточную массу тела, стресс, несоблюдение рационального питания, гиподинамию, нарушение режима сна, интенсивную интеллектуальную деятельность, курение, продолжительный прием алкоголя [11—13]. В частности, в одном из когортных исследований была определена прямая зависимость, при которой в случае повышения индекса массы тела на каждый 1 кг/м² риск развития ПМС увеличивается на 3% [14].

Вопрос этиопатогенеза ПМС остается открытым и дискуссионным. В современном понимании ПМС — мультифакторное патологическое состояние, в развитии которого задействованы разные механизмы. Существует несколько теорий, отражающих механизмы возникновения и развития ПМС, среди которых большего внимания заслуживают те, которые описывают нервные и гуморальные взаимосвязи [15]. Большинство авторов отмечают, что симптомы ПМС могут быть только у женщин с овуляторным менструальным циклом [16, 17].

Безусловно, на передний план следует вывести гипотезу овариальных гормонов, предложенную еще в прошлом столетии Р. Франком [цит. по 18]. Теория базируется на гиперэстрогении и относительном дефиците прогестерона, наблюдающемся к концу лютеиновой фазы. Эстрогены повышают секрецию ангиотензиногена в гепатоцитах печени, стимулируют клубочковую зону надпочечников, способствуют задержке натрия и, как следствие, жидкости во внеклеточном пространстве, поэтому клинически наблюдается болезненность и нагрубание молочных желез, пастозность нижних конечностей, метеоризм и краниалгия [19, 20]. Нельзя отрицать влияние эстрогенов на структуры головного мозга: половые стероиды способны к аккумуляции в лимбической системе, поэтому дебютирует психоневрологическая симптоматика при ПМС [21]. Высокая концентрация эстрогенов вызывает гипокалиемию и гипогликемию, что ведет к кардиалгии, адинамии, апатии. При относительном дефиците прогестерона также наблюдается задержка жидкости в межклеточном пространстве, что обусловлено его натрийдиуретическим эффектом в результате угнетения канальцевой реабсорбции и увеличением скорости клубочковой фильтрации [22, 23]. В 60-е годы XX века активно использовались суппозитории с прогестероном для лечения пациенток с ПМС, но эффект от проводимой терапии так и не был достигнут. К тому же ановуляция и недостаточность желтого тела не встречаются при ПМС, что свидетельствует о несостоятельности гормональной теории в механизме развития синдрома [24].

Основу психоэмоциональных проявлений ПМС составляет метаболизм прогестерона в центральной нервной системе (ЦНС). При нормальном метаболизме прогестерона синтезируется аллопрегнанолон — агонист А-рецепторов γ-аминомасляной кислоты (А-ГАМК). Кроме того, аллопрегнанолон стимулирует активность хлоридных ионных канальцев мембран нейронов, оказывая тем самым анксиолитический эффект [25, 26]. В случае патологически измененного метаболизма прогестерона в головном мозге образуется прегнанолон, который является антагонистом А-ГАМК-рецепторов, поэтому женщин беспокоят депрессивные проявления ПМС [26, 27].

Особое внимание следует уделить универсальным тканевым гормонам — простагландинам (PG). При дефиците PGE₁ и PGE₂ нарушается синтез прогестерона, что ведет к гиперэстрогении и возникновению симптомов ПМС [28]. Отечный синдром, масталгия, вздутие живота обусловлены PG-стимулированной секрецией антидиуретического гормона. Избирательный недостаток только PGE1 инициирует депрессивные расстройства, а его избыток — аффективные проявления. Повышенная концентрация PGE₂ вызывает вазоспазм интракраниальных сосудов и, как следствие, мигрень [29]. Высокое содержание PGF₂α, в том числе его преобладание по отношению к PGE₂, обусловливает сенсивитизацию нервных окончаний гладких миоцитов матки, что неизбежно ведет к болям внизу живота разной степени интенсивности [29, 30].

Гипотеза нарушения обмена эндогенных опиоидных нейропептидов и нейротрансмиттеров в ЦНС постулирует, что состояние гиперэстрогении повышает активность моноаминооксидазы типа B и дезактивирует дофаминергическую систему регуляции, а также повышает содержание эпинефрина, норэпинефрина и серотонина [31]. Высокая концентрация последнего в лютеиновую фазу менструального цикла обусловливает развитие пограничных нервно-психических расстройств по типу аффективной лабильности. Изменение психоэмоционального фона также обусловлено взаимодействием b-эндорфина плазмы крови с меланостимулирующим гормоном интермедиальной и передней зоны гипофиза [32]. Сами эндорфины напрямую стимулируют выброс пролактина, ингибируют секрецию лютеинизирующего гормона и подавляют активность дофаминергической системы [33, 34].

Общепринятыми клиническими формами ПМС являются отечная, нервно-психическая, цефалгическая и кризовая. По степени выраженности синдрома выделяют компенсированную, субкомпенсированную и стадию декомпенсации [35].

При диагностике ПМС важно дифференцировать его от ПМДР. Для верификации ПМС важны следующие диагностические мероприятия: тщательно собранный гинекологический анамнез с обязательным расспросом о характере менструального цикла, а также оценка клинических симптомов по их интенсивности, частоте возникновения и интервалам, с целью установления их возникновения именно в лютеиновую фазу. Не стоит пренебрегать информацией о приеме пациенткой комбинированных пероральных контрацептивов (КОК). Немаловажным следует считать исключение эндокринопатий со схожими клиническими проявлениями, в частности, гипотиреоза [36]. Основные параметры для диагностики ПМДР изложены в текущей версии DSM-V, где насчитывается 11 клинических критериев, однако для установки диагноза требуется не менее 5 симптомов, среди которых один должен быть обязательно связан с психоэмоциональной, нейропсихической и/или поведенческой симптоматикой [37].

На протяжении менструального цикла всем пациенткам требуется ведение ежедневного специального дневника, в котором рекомендуется до начала соответствующей терапии отмечать субъективные симптомы. Следует отметить, что широко распространены в клинической практике специализированные пациент-ориентированные вопросники. Например, наиболее чувствительным и валидизированным считается вопросник DRSP (The Daily Record of Severity of Problems), предполагающий проспективную запись симптомов на протяжении двух последовательных менструальных циклов с использованием дневника симптомов [37, 38].

Основной целью лечения является нивелирование симптомов, лежащих в основе снижения качества жизни женщины. Традиционно терапия при ПМС слагается из немедикаментозных и медикаментозных методов лечения. К первым следует отнести изменение рациона, включение в образ жизни пациентки физической активности, при необходимости — консультирование психотерапевта. Данный вид терапии показан при абсолютно всех клинических формах синдрома. Медикаментозная терапия при ПМС предполагает применение таких групп препаратов, как гормональные, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), диуретики, витаминные комплексы, психотропные средства [39].

Независимо от клинической формы ПМС, по данным систематического обзора рандомизированных клинических исследований Cochrane, применение КОК, содержащих дросперинон 3 мг и этинилэстрадиол (ЭЭ) 20 мкг на протяжении 3 мес, наиболее эффективно и рекомендовано в качестве первой линии фармакотерапии по сравнению с альтернативными КОК с действующими компонентами ЭЭ и дезогестрел 150 мкг или ЭЭ в сочетании с левоноргестрелом 150 мкг. В качестве второй линии терапии рекомендовано использование трансдермального эстрадиола в комбинации с микронизированным прогестероном 100 мг, в том числе последний может быть использован вагинально [40]. Для профилактики гиперплазии эндометрия возможно использование внутриматочной спирали (ВМС) с левоноргестрелом 52 мг. Однако стоит отметить, что на начальном этапе применения ВМС могут наблюдаться ПМС-подобные эффекты [40, 41].

Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона — ГнРГ (например, гозерелин 3,6 мг подкожно каждые 28 сут) могут быть рассмотрены как препараты третьей линии терапии при тяжелых клинических случаях ПМС, которые часто наблюдаются при кризовой и цефалгической формах синдрома. При приеме ГнРГ более 6 мес требуется «возвратная терапия» в виде приема КОК, а также мониторирование плотности костной ткани для исключения ее остеопоротических изменений. «Золотым стандартом» принято считать двойную энергетическую рентгеновскую абсорбциометрию 1 раз в 2 года [42].

Наряду с КОК при нервно-психической форме синдрома в первую линию терапии следует включать селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) ввиду их эффективности по данным систематического обзора Cochrane плацебо-контролируемых исследований. Непрерывный прием одного из СИОЗС — сертралина 50—150 мг/сут, флуоксетина 20 мг/сут, циталопрама 5—20 мг/сут достоверно уменьшает интенсивность физических и нейропсихических симптомов по сравнению с плацебо. Отмена приема СИОЗС при непрерывном режиме требует постепенного уменьшения суточной дозы на протяжении 3—4 нед во избежание симптомов отмены. Назначение циталопрама или эсциталопрама в дозе 10 мг/сут в лютеиновую фазу менструального цикла рекомендовано в случае неэффективности других СИОЗС, при этом их отмена может происходить в любой день лютеиновой фазы [42, 43]. В качестве второй линии терапии, помимо упомянутых трансдермальных форм эстрадиола в сочетании с прогестагенами рекомендовано применять повышенные дозы СИОЗС — циталопрама или эсциталопрама 20—40 мг/сут непрерывно либо в лютеиновую фазу [43].

Стоит уделять внимание и патогенетически обоснованным назначениям НПВС и диуретиков при некоторых клинических вариантах. При цефалгической форме синдрома помимо КОК для купирования выраженного болевого синдрома рекомендованы НПВС (ибупрофен 200—400 мг/сут, кетопрофен 150—300 мг/сут) [44]. Для нивелирования симптомов отечной формы ПМС эффективен калийсберегающий диуретик спиронолактон с начальной суточной дозой 25 мг в наиболее ожидаемые дни появления отеков у пациенток (с 16-го по 25-й день менструального цикла) в комбинации с КОК [43]. При любой клинической форме ПМС также показаны витаминные комплексы и минералы, в частности, наибольшую эффективность показал прием витаминов группы B, а именно B6 — до 100 мг/сут, витамина E — 400 МЕ/сут и магния оротата — 500 мг/сут [44, 45].

При неэффективности медикаментозного лечения пациенток с клиническими формами ПМС и наличии сочетанной патологии матки следует рассмотреть гистерэктомию с двусторонней оофорэктомией в качестве четвертой линии терапии [45].

Заключение

Таким образом, ПМС является распространенной, недооцененной и дискуссионной нозологической формой. Ввиду сложностей патофизиологических механизмов, многообразия клинических проявлений, трудностей диагностического поиска, а также мультидисциплинарного подхода к лечению, данный синдром требует внимания не только гинекологов, но и других смежных специалистов. Следовательно, ПМС требует персонализированного медицинского подхода с целью ранней диагностики и назначения эффективной тактики ведения пациентки для повышения качества жизни женщины, и недопущение развития ПМДР.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — К.А. Алфимова, И.С. Лунева, О.Ю. Иванова

Сбор и обработка материала — К.А. Алфимова

Написание текста — К.А. Алфимова, И.С. Лунева

Редактирование — О.Ю. Иванова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

The concept and design of the study — K.A. Alfimova, I.S. Luneva, O.Yu. Ivanova

Data collection and processing — K.A. Alfimova

Text writing — K.A. Alfimova, I.S. Luneva

Editing — O.Yu. Ivanova

Authors declare lack of the conflicts of interests.