Введение

Проблема многоплодия в настоящее время является важнейшей в клиническом, медицинском, социальном и научном аспектах, так как ассоциируется с развитием многочисленных осложнений: истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН), преждевременными и экстремально ранними родами, преэклампсиией (ПЭ), анемией, кровотечениями и рождением детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) [1, 2].

Частота наступления самопроизвольной многоплодной беременности составляет 1,2—3% [3, 4]. В результате применения экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) частота многоплодия возрастает в 4—16 раз, что обусловлено в основном переносом нескольких эмбрионов [5]. В настоящее время из-за высокой частоты развития гестационных осложнений при многоплодной беременности в Японии, а также в ряде стран Европы, Северной и Латинской Америки прослеживается тенденция к уменьшению числа переносимых эмбрионов [2, 6, 7]. Согласно Российским клиническим рекомендациям «Женское бесплодие (современные подходы к диагностике и лечению)» [8] и Приказу МЗ РФ от 31 июля 2020 г. №803н в практике допускается перенос не более двух эмбрионов [9]; селективный перенос одного эмбриона рекомендуется с целью снижения числа осложнений, развивающихся при наступления многоплодной беременности.

Согласно данным Российской ассоциации репродукции человека, несмотря на тенденцию к снижению числа переносимых эмбрионов в программах ЭКО, частота переносов одного и двух эмбрионов в 2018 г. не различалась, составляя 52,3 и 46,9% (в 2017 г. — 43,4 и 55,1%, в 2016 г. — 40,1 и 56,8% соответственно) [10]. Следовательно, окончательная точка в вопросе ограничения числа переносимых эмбрионов до одного для снижения частоты многоплодия до настоящего времени не поставлена, что и определило цель выполнения данной работы.

Цель исследования — оценка перинатальных исходов индуцированной беременности после переноса одного или двух эмбрионов.

Материал и методы

Исследование выполнено за период с 2010 по 2019 г. на базе ГУЗ «Центр планирования семьи и репродукции» (ЦПСиР) Департамента здравоохранения Москвы и «Перинатального медицинского центра» (ЗАО «МД ПРОЕКТ 2000», группа компаний «Мать и Дитя»). В соответствии с целью исследования нами обследованы 325 пациенток в возрасте 31,7±3,1 (22—36) года, беременность у которых наступила после ЭКО: в 1-ю группу вошли 59 (18,2%) беременных с одноплодной беременностью; во 2-ю группу включены 266 (81,8%) пациенток с дихориальной диамниотической (ДХДА) двойней.

Подготовка к ЭКО проводилась согласно Российским клиническим рекомендациям «Женское бесплодие (современные подходы к диагностике и лечению)» [8] и Приказу МЗ РФ от 31 июля 2020 г. №803н [9].

Критерии включения в исследование: беременность после ЭКО, многоплодная беременность различного порядка, беременные с дихориальным типом плацентации. Критерии исключения из исследования: суррогатное материнство, беременные с двойней и монохориальным типом плацентации.

У 325 пациенток длительность бесплодия колебалась от 2 до 13 лет, в среднем составляя 4,2±2,8 года, у 59,4% пациенток имелся длительный анамнез бесплодия (более 5 лет), у 126 (38,8%) диагностировано вторичное бесплодие, у 145 (44,6%) ведущим был эндокринный фактор бесплодия. Обследование женщин перед вступлением в программу ЭКО выполняли по общепринятым клиническим рекомендациям [8].

Диагноз дихориальной двойни (ДХ) у пациенток 2-й группы был установлен в I триместре беременности на основании визуализации при ультразвуковом исследовании (УЗИ) двух плодных яиц и двух хорионов, при наличии слившихся хорионов — по «лямбда»-признаку у основания межплодовой перегородки. В дальнейшем на протяжении беременности наблюдаемым пациенткам обеих групп проводилось УЗИ: с 16-й по 34-ю неделю — 1 раз в 4 нед, затем — 1 раз в 2 нед.

Диагноз задержки роста плода/плодов (ЗР) ставили на основании данных УЗИ, при котором диагностировали снижение предполагаемой массы одного или обоих плодов на величину менее 10-го перцентиля нормативов физического развития [11]. Всем пациенткам в 18—20 нед проводили трансвагинальную эхографию с измерением длины шейки матки (ШМ). Уменьшение длины ШМ до менее 25 мм расценивали как фактор риска преждевременных родов (ПР). УЗИ выполняли с помощью приборов Acuson 128/10 XP и Logic 500 (США).

Физическое развитие детей из 1-й группы при рождении оценивали по нормативам для одноплодной беременности, новорожденных 2-й группы — по нормативам развития новорожденных для многоплодной беременности [11].

Обследуемые группы пациенток не различались по возрасту, акушерскому анамнезу, соматическим, гинекологическим заболеваниям.

Для статистической обработки полученных данных применяли пакет программ IBM SPSS Statistics 23. Для определения нормальности распределения использовали обобщенный тест Д᾽Агостино—Пирсона. Данные с нормальным распределением представляли как среднее значение ± стандартное отклонение, для их сравнения использовали критерий t. Качественные данные представляли как абсолютное значение (n) и %, для их сравнения использовали точный тест Фишера. Результаты считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

В ряде современных исследований доказано, что частота наступления беременности (ЧНБ) при переносе одного эмбриона сходна с таковой в случае переноса двух эмбрионов [1, 6, 12]. Так, показано [13], что при переносе одного и двух эмбрионов ЧНБ не различается (50 и 52,9% соответственно; p>0,05). Тем не менее до настоящего времени существует мнение о повышении ЧНБ при переносе нескольких эмбрионов [14, 15].

Нами подтверждено влияние числа перенесенных эмбрионов на перинатальные исходы. В ходе анализа течения одно- и многоплодной ятрогенных беременностей было установлено, что наиболее частым гестационным осложнением в I и II триместрах в обеих группах была угроза прерывания беременности, которая реже диагностирована у пациенток с одним плодом (37,3 и 30,5% соответственно), чем у беременных с двойней (59,8 и 49,2% соответственно; p<0,05). Начавшийся выкидыш в I и II триместрах также у беременных 1-й группы наблюдался реже (20,3 и 13,6%), чем у беременных 2-й группы (39,8 и 30,8%; p<0,05).

Поздний самопроизвольный аборт в сроки 15—22 нед гестации во 2-й группе происходил чаще (у 9 из 266; 3,4%), чем в 1-й группе (у 1 из 59; 1,7%; p=0,02). Возможной причиной самопроизвольного позднего аборта у 4 пациенток (1 — из 1-й группы, 3 — из 2-й) была истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), у 6 (2-я группа) — редукция плода/плодов.

Всего редукция эмбриона/эмбрионов в I триместре проведена у каждой пятой (53 из 266; 19,9%) пациентки 2-й группы с многоплодной беременностью. Один эмбрион редуцирован при тройне до двойни у 37 (из 53) пациенток, 2 эмбриона редуцированы при четырехплодии — у 15 беременных, 3 эмбриона при беременности пятью плодами — у одной.

Помимо самопроизвольного позднего аборта неблагоприятные исходы редукции отмечены еще у 2 (3,8%) из 53 беременных 2-й группы. У 1 (1,9%) пациентки после редукции одного эмбриона в сроке 9 нед беременность двойней протекала с угрозой прерывания и анемией; в сроке 23 нед антенатально погиб один плод от асфиксии, и произошло преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ); второй плод погиб интранатально из-за асфиксии. У другой пациентки после редукции одного эмбриона в сроке 8 нед беременность протекала с угрозой прерывания и анемией; в сроке 25 нед после ПИОВ произошли преждевременные роды; родились два недоношенных ребенка с ЭНМТ, внутрижелудочковыми кровоизлияниями (ВЖК) III степени; один новорожденный переведен на второй этап выхаживания, второй погиб постнатально.

Продолжительность беременности во 2-й группе после редукции плода/плодов составила 32,7±6,7 нед, что было статистически значимо меньше (p=0,03), чем у беременных без редукции (34,9±3,8 нед), и позволило нам расценивать редукцию как фактор риска развития позднего самопроизвольного аборта и преждевременных родов у пациенток, многоплодная беременность которых наступила после ЭКО.

ИЦН в сроки от 15 до 28 нед гестации из-за большой суммарной массы двух плодов чаще (p=0,03) отмечена при многоплодии (47 из 266; 17,7%), чем при одноплодной беременности (6 из 59; 10,2%), что не противоречило данным литературы [16, 17]. Отличительной особенностью состояния шейки матки при многоплодии были более быстрые темпы ее укорочения после 24 нед по сравнению с одноплодной беременностью (1,43 мм/нед против 0,58 мм/нед; p<0,05), что способствовало наступлению преждевременных родов при многоплодии.

У 46,2% беременных с двойней (у 103 из 223 родоразрешенных в сроки 31—39 нед) нами диагностирована ЗРП, что соответствовало результатам других исследований (50,8—72,1%) [17, 18] и превышало частоту ЗРП у пациенток с одноплодной беременностью (4; 6,9%; p<0,001), так как эволюционно организм женщины в большей мере приспособлен для вынашивания одного плода, и многоплодие у 24—67% беременных предрасполагает к развитию фетоплацентарной недостаточности (ФПН) [17, 19].

Преэклампсия при беременности одним плодом развилась реже (10 из 58; 17,2%), чем двумя плодами (92 из 257; 35,8%; p=0,02), по-видимому, из-за большего объема плаценты при многоплодии [1, 12, 16, 20]. Нами отмечено более раннее начало ПЭ и бóльшая частота тяжелых форм во 2-й группе (23,4±5,6 нед; 22,8%), чем в 1-й (26,9±6,8 нед; 10%; p<0,05). У 4 пациенток 2-й группы тяжесть ПЭ явилась показанием к досрочному родоразрешению в 22—31 нед.

Частота развития анемии у беременных после применения ВРТ возрастала на протяжении беременности, начиная с I триместра (13,6% — в 1-й группе и 29,3% — во 2-й; p=0,03). При многоплодии из-за снижения содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и депо в связи с увеличением объема циркулирующей крови, потребности плодов в микроэлементе, а также по причине высоких темпов роста плаценты и плодов отмечается высокая частота развития анемии не только в первой, но и во второй половине беременности [21]. Наше исследование показало, что во II и III триместрах это осложнение в 1-й группе развивалось реже (12 из 58; 20,7%), чем во 2-й (107 из 257; 41,6%; p=0,02).

Одной из основных проблем многоплодной беременности, во многом определяющей перинатальные исходы, являются преждевременные роды (или родоразрешение), которые происходят (или проводятся) при многоплодии из-за различных осложнений, в том числе ИЦН, ФПН, ЗРП, ПЭ и пр. [1, 12, 16].

При этом, если одноплодная беременность даже после ЭКО, по данным литературы, преждевременно заканчивается в 20—30% наблюдений [22, 23], то беременность двойней — в 50—60% [1, 23, 24], что согласуется с нашими данными. У беременных с многоплодием отмечена более высокая частота наступления экстремально ранних и ранних преждевременных родов (ПР) [25] в сроки 22—31 нед — 13,2% (34 из 257), а также в 32—36 нед — 46,3% (119 из 257) по сравнению с пациентками 1-й группы (с одноплодной беременностью) — 0 и 14,3% соответственно (p=0,01). Это объясняется высокой частотой индуцированных родов, связанных с различными гестационными осложнениями беременности (преждевременной отслойкой плаценты, выраженной внутриутробной гипоксией и ЗРП, тяжестью ПЭ), при многоплодии.

Частота развития гестационных осложнений во II и III триместрах у беременных 1-й и 2-й групп представлена на рисунке.

Гестационные осложнения во II и III триместрах и частота выполнения кесарева сечения, % (*p<0,05).

Антенатальные потери отмечены только у пациенток 2-й группы (двойни) и составили 1,9% (10 из 514). Все плоды 2-й группы погибли в сроки 22—31 нед. Обращает внимание, что в 1-й группе антенатальных потерь не было.

Через естественные родовые пути родили 90 (28,6%) из 315 пациенток обеих групп. Беременные одним плодом самостоятельно рожали в 3,4 раза чаще (39 из 58; 67,2%), чем беременные двойней (51 из 257; 19,8%; p<0,001). Оперативно абдоминальным путем в сроки 22—39 нед в 2,4 раза чаще родоразрешены беременные двойней, чем с одноплодной беременностью (80,2 и 32,8% соответственно; p<0,001).

Показаниями к КС были следующие: поздний репродуктивный возраст пациентки (старше 37 лет), длительный анамнез бесплодия, неэффективность предыдущих попыток ЭКО, рубец на матке после операции КС. У пациенток с двойней дополнительными показаниями к плановому КС явились неголовное предлежание первого или обоих плодов, ЗРП, тяжесть ПЭ, первичная слабость родовой деятельности.

Гипотоническое кровотечение в послеродовом периоде возникло только у 7 (2,7%) из 257 рожениц 2-й группы с двойней, по-видимому, из-за большой суммарной массы двух плодов и перерастяжения матки.

Всего у пациенток 1-й группы (одноплодная беременность) живыми родились 58 (98,3%) детей, у наблюдаемых 2-й группы (двойни) — 491 (95,5%) ребенок. Интранатально погибли 13 (2,5%) плодов только во 2-й группе.

Нами выявлены статистически значимые различия в сроке гестации на момент родоразрешения между группами: 38,9±1,4 нед (1-я группа) и 34,6±4,8 нед (2-я группа; p<0,05.

Асфиксия у новорожденных, родившихся при одноплодной беременности, отмечалась реже (8 из 58; 13,8%), чем у детей из двойни (120 из 491; 24,4%; p=0,03). Асфиксия тяжелой степени диагностирована лишь у новорожденных из двойни (у 3,2%). Признаки морфофункциональной незрелости (МФН) также реже (p=0,03) определялись в 1-й группе (32,8%), чем во 2-й (41,1%).

Дыхательные расстройства различной степени выраженности при рождении у детей 1-й группы определялись реже, чем 2-й: 27,9 и 42,8% соответственно (p=0,001). В связи с дыхательной недостаточностью в ИВЛ нуждались 10,3% (6 из 58) новорожденных 1-й группы, во вспомогательной вентиляции с постоянным положительным давлением (CPAP) — 6 (10,3%), что было меньше, чем во 2-й группе — 17,1 и 18,3% соответственно (p<0,05).

Анализ параметров физического развития 549 новорожденных показал, что в 1-й группе по сравнению со 2-й были статистически значимо больше масса тела, рост и массо-ростовой показатель — МРП (таблица).

Параметры физического развития новорожденных пациенток обследованных групп

В постнатальном периоде умерли 11 (3,9%) из 283 недоношенных детей 2-й группы, рожденных в сроки 22—31 нед гестации. Общие перинатальные потери у беременных с двойней составили 6,6% (34 из 514). В 1-й группе перинатальных потерь не было. Домой были выписаны 77,6% (45 из 58) детей из 1-й группы, что больше (p=0,02), чем во 2-й группе — 49,6% (238 из 480).

Полученные нами данные показали, что неблагоприятный исход при беременности двойней после ЭКО в значительной мере определялся наличием различных осложнений, в первую очередь плацентарной недостаточности, а также недоношенностью и вынашиванием более одного плода, что согласуется с выводами других авторов [1, 12, 16].

Заключение

Таким образом, пациентки с индуцированной беременностью двойней входят в группу высокого риска развития гестационных осложнений и неблагоприятных перинатальных исходов, что подтверждает целесообразность переноса одного эмбриона при проведении ЭКО с целью улучшения перинатальных исходов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Л.Г. Сичинава, С.Г. Калашников, А.Г. Коноплянников

Сбор и обработка материала — С.Г. Калашников, Е.И. Папышева

Статистическая обработка — С.Г. Калашников

Написание текста — С.Г. Калашников

Редактирование — Л.Г. Сичинава

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — L.G. Sichinava, S.A. Kalashnikov, A.G. Konoplyannikov

Data collection and processing — S.A. Kalashnikov, E.I. Papysheva

Statistical processing of the data — S.A. Kalashnikov

Text writing — S.A. Kalashnikov

Editing — L.G. Sichinava

Authors declare lack of the conflicts of interests.