Введение
Аденомиоз, оставаясь широко распространенным заболеванием (до 70% среди женщин репродуктивного возраста), является предметом изучения клиницистов как акушеров-гинекологов, так и репродуктологов. Связано это с основным его симптомом — тазовой болью. Часто боль возникает в дни менструального выделения крови (МВ), однако может сопровождать и межменструальные периоды. В настоящее время имеется доказательная база о неблагоприятном сочетании наружного эндометриоза и аденомиоза, особо влияющих на репродукцию и беременность [1]. Проблемы бесплодия на фоне и эндометриоза, и аденомиоза продолжают оставаться актуальными и требуют тщательного анализа их клинических проявлений в виде дисменореи, диспареунии, кровотечений, приводящих к нарушению качества жизни. Использование клинических данных и методов визуализации помогает в постановке диагноза [2—5]. Имеющиеся положительные результаты в лечении пациенток с бесплодием на фоне эндометриоза и аденомиоза [6] обусловлены частым использованием у них экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). При этом необходимо учитывать, что аденомиоз негативно влияет на попытки наступления беременности, в том числе и в циклах ЭКО [7].
Цель исследования — выявить роль иммуновоспалительных маркеров при аденомиоз-ассоциированном бесплодии и определить методы их коррекции.
Материал и методы
Нами были обследованы 74 пациентки, готовящиеся пройти процедуру экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), среди которых у 49 (66,2%) был аденомиоз I—II стадии распространения (1-я группа), а 25 (33,8%) пациенток участвовали в процедурах ЭКО по поводу мужского бесплодия (2-я группа). Средний возраст обследованных составил 30,5±3,4 года.
Перед процедурой ЭКО всем пациенткам была проведена лапароскопия, во время которой был исключен наружный генитальный эндометриоз, и гистероскопия, во время которой подтвержден аденомиоз.
В 1-й группе у пациенток с аденомиозом перед проведением протокола ЭКО в течение 6 мес. использовали в качестве прегравидарной подготовки бусерелин-депо 3,75 мг, внутримышечно один раз в 28 дней, начиная с 1—4-го дня МВ, всего на цикл терапии было проведено 6 инъекций на фоне возвратной терапии препаратами заместительной гормональной терапии (ЗГТ), начиная со второй инъекции.
Методом опроса у обследованных был выявлен соматический и репродуктивный анамнез.
Иммуновоспалительные маркеры определяли следующим образом: концентрацию интерлейкина-6 (ИЛ-6) исследовали методом ИФА с помощью коммерческих наборов реагентов Human IL-6 и TNF- UltraSensitive ELISA (BioSource International, Inc., США); неоптерин в сыворотке крови измеряли методом ИФА с использованием коммерческого набора реагентов Neopterin ELISA (IBL, Германия); концентрацию L-селектина определяли методом ИФА (Bender MedSystems GmbH, Австрия).
Изучали индекс Хатля, который является наиболее достоверным допплерометрическим критерием аденомиоза [7—9] и, по данным И.А. Озерской и соавт. [8], увеличивается у пациенток с аденомиозом. Измерение индекса Хатля производится между точками максимальной систолической скорости и проекцией дикротической выемки и выражается в миллисекундах (мс). Индекс Хатля представляет собой продолжительность полупериода фазы систолы, а форма кривой скорости кровотока меняется за счет появления сглаженного зубца S, что характерно для окклюзионных процессов в сосудах. При динамическом наблюдении возрастание сосудистого сопротивления, которое не сопровождается увеличением индекса Хатля, может соответствовать необратимости выявленных нарушений периферической гемодинамики, что подразумевает изменение проводимого лечения [8]. Для этого проводили трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ) при помощи аппаратов Pro Focus 2202 (Дания); системы ультразвуковой диагностической HD15 (США) и SonoScape SSI — 1000 (КНР). УЗИ проводили на 5—7-й и 22—25-й дни менструального цикла.
Для оценки интенсивности боли использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ).
Все статистические исследования проведены в среде пакета STATISTICA. Использовались критерии Краскера—Уоллиса. Рассчитывались числовые характеристики вариационного ряда: число женщин (N), среднее (M), стандартная ошибка среднего (m), достоверность выборок (p) по t-критерию Стьюдента; тенденцию к статистически значимым различиям принимали при значении p≤0,05.
Результаты
Анализ показал, что у пациенток с аденомиозом по сравнению с таковыми 2-й группы чаще выявляли соматическую патологию (табл. 1).
Таблица 1. Частота экстрагенитальной патологии у пациенток обследованных групп
| Экстрагенитальная патология | 1-я группа, n=49 | 2-я группа, n=25 | p | ||
| абс. | % | абс. | % | ||
| Заболевания ЖКТ | 19 | 38,8 | 1 | 4,0 | 0,001 |
| Эндокринная патология | 8 | 16,3 | 1 | 4,0 | 0,01 |
| Сердечно-сосудистые заболевания | 3 | 6,1 | 0 | 0 | 0,000 |
| Тонзиллит | 14 | 28,6 | 0 | 0 | 0,000 |
Среди экстрагенитальных заболеваний у пациенток с аденомиозом чаще всего встречались заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которые выявлены у 38,8% и тонзиллит — у 28,6%. В группе сравнения (2-я группа) частота экстрагенитальной патологии значимо отличалась от аналогичных заболеваний в 1-й группе на фоне аденомиоза или вовсе отсутствовала, как, например, сердечно-сосудистые заболевания.
Анализ становления менструальной функции показал, что менархе начиналась у пациенток с аденомиозом (1-я группа) в 13,0±1,13 года, как и у обследованных 2-й группы — 13,9±1,0 год при отсутствии значимой статистической разницы. Длительность менструации в 1-й группе была незначительно короче — 5,22±0,67 дня по сравнению с таковой 2-й группы — 5,24±0,83 дня. Не было выявлено и особой разницы в длительности самого менструального цикла: в 1-й группе он составил 29,96±2,6 дня и во 2-й группе — 29,72±4,7 дня. Значимость p-критерия Краскела—Уоллиса между группами была больше, чем 0,05. Следовательно, статистические различия были незначимы.
Беременности в анамнезе были у 27 (55,1%) обследованных в 1-й группе и у 17 (68,0%) — во 2-й группе. Роды были только у 6 (12,2%) пациенток 1-й группы, во 2-й группе родов среди обследованных не было. Бесплодие среди пациенток с аденомиозом чаще было вторичным: у 22 (44,9%) пациенток — первичное бесплодие и у 27 (55,1%) пациенток — вторичное.
Интенсивность дисменореи, диспареунии и тазовой боли вне менструации оценивали до проведения инъекций бусерелина-депо и после шестой инъекции (табл. 2).
В табл. 2 показана значимая разница клинических проявлений аденомиоза на фоне терапии агонистами гонадотропин-рилизинг-гормонов (бусерелин-депо): изменение проявлений дисменореи до лечения и после него отличалось статистически значимо (p=0,000) как и диспареунии (p=0,000) и тазовой боли вне менструации (p=0,000) согласно ВАШ.
Таблица 2. Изменение клинических проявлений аденомиоза на фоне терапии
| Показатель | 1-я группа, n=49 | p | |
| до лечения | после лечения | ||
| Дисменорея | 5,13±1,42 [3,0—8,0] | 0,87±0,76 [0—2,0] | 0,000 |
| Диспареуния | 4,78±1,44 [2,0—8,0] | 1,04±0,47 [0—2,0] | 0,000 |
| Тазовая боль вне менструации | 3,61±1,47 [0—6,0] | 0 [0—0] | 0,000 |
Иммуновоспалительные маркеры (неоптерин, L-селектин и ИЛ-6) определяли перед проведением первой инъекции бусерелина-депо и сравнивали их с показателями, полученными у пациенток 2-й группы (табл. 3).
Таблица 3. Исходные показатели иммуновоспалительных маркеров у пациенток обследованных групп
| Показатель | 1-я группа, n=49 M±m, Me [25П; 75П] | 2-я группа, n=25 M±m, Me [25П; 75П] | p |
| L-селектин, пкг/мл | 28,006±6,41 27,71 [23,59;29,68] | 15,16±4,73 16,16 [12,25;17,95] | 0,001 |
| Неоптерин, пкг/мл | 4,59±1,57 4,85 [3,29;5,76] | 4,05±2,16 4,48 [2,53;5,0] | 0,231 |
| ИЛ-6, пкг/мл | 3,55±1,27 3,64 [2,68;4,24] | 3,2±1,25 3,17 [2,34;3,49] | 0,436 |
Примечание. П — перцентиль.
Выявлена статистически значимая разница в уровне показателей L-селектина (p=0,001) между 1-й и 2-й группами. Учитывая, что иммуновоспалительные маркеры, к которым относятся селектины, часто связывают с прогрессированием аденомиоза, его морфологическими проявлениями и прогнозом, более высокий исходно уровень L-селектина подтверждает дисбаланс эпителиально-тромбоцитарно-лейкоцитарных взаимодействий за счет повышения молекул адгезии, высокой реализации селектинов из эндотелиоцитов и тромбоцитов путем их активации, повреждения и дисфункции [10—12]. Как уже было отмечено выше, имеющаяся значимая разница в показателях L-селектина между пациентками с аденомиозом (1-я группа) и пациентками с мужским бесплодием (2-я группа), не страдающими аденомиозом, может быть использована для изучения в процессе терапии заболевания при подготовке к ЭКО, для нормализации иммунологических показателей и создания благоприятных условий для переноса эмбриона.
У пациенток 1-й группы нами были изучены иммуновоспалительные маркеры в динамике после шестой инъекции бусерелина-депо (табл. 4). Снижение селектинов в динамике обеспечивается эффективностью проводимой терапии [12, 13], что показано на примере значимого уменьшения в процессе терапии бусерелином-депо уровня L-селектина (p=0,000) и представлено в табл. 4.
Таблица 4. Изменения иммуновоспалительных маркеров на фоне терапии бусерелином-депо у пациенток 1-й группы
| Показатель | 1-я группа, n=49, M±m | p | |
| до лечения | после лечения | ||
| L-селектин, пкг/мл | 28,006±6,41 | 20,002±4,087 | 0,000001 |
| Неоптерин, пкг/мл | 4,59±1,56 | 3,78±2,002 | 0,236 |
| ИЛ-6, пкг/мл | 3,55±1,26 | 3,16±1,78 | 0,480 |
Эффективность проведенной терапии бусерелином-депо оценивалась по снижению L-селектина, который уменьшился в 1,4 раза. Это подтверждается значимой разницей между показателями L-селектина до терапии и после нее, p=0,000001 и показано на рис. 1.
Рис. 1. Показатели L-селектина до терапии бусерелином-депо и после нее.
Уровни неоптерина и ИЛ-6 достоверно не изменились (см. табл. 4). Можно сделать вывод, что изменение — снижение лабораторных показателей L-селектина может служить маркером готовности к проведению процедуры ЭКО.
Данные УЗИ — значения индекса Хатля до терапии бусерелином-депо и после нее, представленные на рис. 2, демонстрируют достоверную разницу в показателях и коррелируют с уровнем L-селектина.
Рис. 2. Изменение индекса Хатля на фоне терапии бусерелином-депо.
Данные научной литературы позволяют нам сделать вывод [12] о том, что снижение уровня L-селектина согласуется с большей вероятностью наступления беременности.
В этой связи актуальным является использование программ для прогнозирования стадии аденомиоза методом нейронных сетей и методом деревьев классификации [13—15], что позволит исключить методы инвазивной диагностики и раньше назначить соответствующую терапию.
Заключение
Наиболее показательным иммуновоспалительным маркером у пациенток с аденомиоз-ассоциированным бесплодием является концентрация L-селектина. Снижение уровня L-селектина в процессе терапии бусерелином-депо, которое сопровождается значимым улучшением клинической симптоматики, ведет к увеличению числа положительных попыток процедуры ЭКО и повышению частоты живорождения. После проведенной подготовки беременность в циклах ЭКО наступила у 75,51%. Таким образом, L-селектин в совокупности с изменением индекса Хатля может служить маркером контроля терапии больных с аденомиозом на фоне применения агонистов гонадотропин-рилизинг-гормонов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Л.Ю. Карахалис
Сбор и обработка материала — Л.Ю. Карахалис, А.Р. Жигаленко
Статистическая обработка данных — Л.Ю. Карахалис, А.Р. Жигаленко
Написание текста — Л.Ю. Карахалис, А.Р. Жигаленко
Редактирование текста — Л.Ю. Карахалис, А.Р. Жигаленко
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of authors:
Concept and design of the study — L.Yu. Karakhalis
Data collection and processing — L.Yu. Karakhalis, A.R. Zhigalenko
Statistical processing of the data — L.Yu. Karakhalis, A.R. Zhigalenko
Text writing — L.Yu. Karakhalis, A.R. Zhigalenko
Editing — L.Yu. Karakhalis, A.R. Zhigalenko
The authors declare no conflict of interest.