Введение
В последние десятилетия во всем мире отмечается неуклонный рост частоты абдоминального родоразрешения. В государственных клиниках Соединенного Королевства частота кесарева сечения (КС) возросла с 2% в 1953 г. до 18% в 1997 г. и до 24,8% в 2010 г. [1], при этом в частных клиниках она может достигать 60%. Одним из последствий КС является формирование дефекта в зоне рубца в виде ниши, причиной формирования которой могут быть как особенности процессов репарации рубца, так и неадекватная хирургическая техника КС [2].
A. Waniorek в 1966 г. [3] разделил дефекты рубца на матке на малые и большие ниши, основываясь на глубине дефекта со стороны полости матки или цервикального канала, отнеся дефекты глубиной до 5 мм к малым, а 6 мм и более — к большим нишам с формированием складки или затека [3].
Частота выявления ниши, т.е. дефекта стенки рубца более 2 мм, при гидросонографии в исследовании L. Van der Voet и соавт. [2] составила 63%, а M. Pomorski и соавт. [4] выявили нишу у 73,2% небеременных женщин после КС. По данным систематического обзора D. Smith и соавт. [5], частота выявления больших дефектов рубца достигала 16% при анализе обследования 15 519 пациенток после одного КС, а частота разрыва матки при попытке самопроизвольных родов составляла 0,64%. Данные систематических обзоров литературы демонстрируют частоту разрыва матки при последующей беременности 0,8—2%, а частоту формирования эктопической беременности, в том числе в зоне рубца — 9% [6—9].
Число случаев выявления дефекта рубца увеличивается вместе с числом перенесенных одной пациенткой операций, поскольку O. Oser и соавт. [10] при ультразвуковом исследовании (УЗИ) выявили дефект рубца в 61, 81 и 100% наблюдений после одного, двух и трех КС соответственно.
Важной для оценки риска развития акушерских осложнений, в частности, разрыва матки, является публикация O. Vikhareva Osser и соавт. и L. Valentin [11], доказавших, что наличие большого дефекта стенки миометрия (6 мм и более) и истончение стенки сохраненного миометрия менее 2,5 мм увеличивает риск расхождения краев рубца до 42,9% (p=0,47; отношение шансов 11,8%) [11].
Для выявления дефектов рубца в настоящее время используются различные методики. При обследовании небольших дефектов в области рубца подобная патология выявлена у 37% женщин при трансвагинальном ультразвуковом сканировании, у 58% — при гистерографии и у 59% при соногистерографии. Большие дефекты миометрия (6 мм и более) при гистерографии были выявлены у 16% пациенток, при УЗИ — у 17%, а при соногистерографии — у 37% [12—15].
Основной задачей обследования для установления показаний к хирургической коррекции ниши является определение толщины сохраненного миометрия в зоне рубца.
Клинически наиболее значимым и информативным методом диагностики как локализации ниши, так и измерения толщины сохраненного миометрия в зоне рубца для определения показаний к хирургической коррекции ниши, по мнению А.А. Попова и соавт. [16], является гистероскопия, особенно при ее сочетании с гидросонографией.
B. de Vaate и соавт. [17] критерием для выполнения пластики в области рубца при проведении трансвагинального УЗИ признают дефект передней стенки матки, составляющий 50—80% ее толщины, или толщину определяемого миометрия менее 2,3 мм, а при УЗИ — менее 2,6 мм. Несколько большую толщину миометрия — 2,8 мм — в качестве критерия для выполнения метропластики предлагает E. Bujold [12], основываясь на статистике разрывов матки. Еще большую толщину миометрия — 3 мм — как показание к хирургической коррекции рекомендуют M. Marotta и соавт. [18] и J. Donnez и соавт. [19], но при диагностике с помощью магнитно-резонансной томографии [18, 19].
Цель исследования — предупреждение разрыва матки во время беременности.
Материал и методы
Для оценки результатов лапароскопической метропластики были проанализированы клинико-анамнестические данные 104 пациенток, у которых была выявлена симптомная большая ниша в рубце после КС и его истончение до менее 3 мм. Все пациентки были обследованы и прооперированы в отделении эндоскопической хирургии ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии».
На амбулаторном этапе при выявлении сонографических признаков истончения миометрия в зоне рубца проводилось комплексное обследование матки, включающее офисную гистероскопию и гидросонографию.
Исследование одобрено локальным этическим комитетом. Получено информированное письменное согласие пациенток на участие в исследовании.
Результаты и обсуждение
Средний возраст обследованных — 33,1 года. Пациенток с бесплодием — 29,5%. Кумулятивное число больных с эндометриозом I—II и III—IV степени — 22,8%. Кроме того, 10 (9,5%) пациенток перенесли более одного КС.
При изучении анамнеза пациенток было установлено, что экстренно были родоразрешены ранее 67,4% включенных в исследование пациенток. Второй по значимости причиной КС оказалась слабость родовой деятельности у 34 (32,6%) рожениц, послужившая показанием к операции у каждой третьей пациентки.
У всех обследованных пациенток КС было проведено в нижнем маточном сегменте, документальное подтверждение вида технического выполнения операции было получено у 98 пациенток. Среди них КС по Дерфлеру было проведено у 29 (29,6%), КС по Гусакову—Занченко — у 69 (70,4%) женщин. При этом КС последним способом следует рассматривать как одну из причин аномального заживления рубца [20, 21]. Восстановление целостности миометрия в один ряд было произведено у большинства пациенток — 74 (75,5%), а в два ряда — только у 24 (24,5%).
При обследовании у поступивших в отделение пациенток непосредственно зоны рубца установлено, что толщина сохраненного миометрия над апексом рубца составляла 1,5±0,5 мм. У 89 (85,6%) пациенток ниша заполняла всю зону рубца, доходя до наружных стенок перешейка. Средняя глубина ниши составляла 8,1±3,5 мм. В связи с этим целью реконструктивной операции являлось иссечение участка перешейка матки средним размером 11,1×8,7 мм и глубиной 8,7 мм. Все операции были выполнены лапароскопически (без лапароконверсии, т.е. без перехода на лапаротомию) с иссечением всех стенок ниши.
Все 104 оперативных вмешательства проведены при соблюдении методики хирургии fast track1 [22], пациентки были активизированы через 4—6 ч после окончания операции.
Перед началом манипуляций на матке всегда выполняли гистероскопию для оценки состояния полости матки непосредственно в операционной и визуализации рубца при затруднении определения его топографии в брюшной полости. Для этого использовали прием диафаноскопии (рис. 1), при котором гистероскоп 4,5 мм вводили под контролем зрения непосредственно в нишу, а со стороны брюшной полости визуализировалась данная зона за счет просвечивания тканей.
Рис. 1. Диафаноскопия рубца при лапароскопии.
а — вид передней поверхности матки с глубокой нишей (грыжеподобным выпячиванием) в области перешейка; б — вид полости малого таза при просвечивании тканей гистероскопом через нишу — визуализация дефекта.
При выполнении метропластики все тракции выполняли расширителями Гегара. После дилатации цервикального канала до 10 мм вводили расширитель Гегара 9,5 мм для его более «легкого» смещения по всей длине. Остро вскрывали пузырно-маточную складку, проводили диссекцию тканей параметриев и по передней поверхности перешейка для адекватной мобилизации задней стенки мочевого пузыря под контролем его целостности. Выделяли зону рубца на 10—15 мм ниже нижнего края рубца, латерально до маточных сосудов. Данный материал иллюстрационно представлен в монографии под редакцией Е.Ю. Глухова в 2020 г. [23]. Иссечение рубца монополярным игольчатым электродом начинали с верхнего края дефекта; нижний его край отсекали под контролем манипулятора (расширителя Гегара), установленного в цервикальном канале для предотвращения ранения задней стенки цервикального канала.
Самым важным этапом операции являлась миорафия, которую выполняли послойно. Первый ряд: накладывали мышечно-мышечные швы предпочтительно монофиламентными лигатурами 2(0) обязательно с захватом слизистой оболочки цервикального канала или эндометрия. Лигатуры проводили через боковые троакары и накладывали сначала по краям при сопоставлении верхней и нижней стенок передней поверхности перешейка. Лигатуры не завязывали, а выводили наружу через троакар одноименной стороны, создавая условия для адекватной визуализации сопоставляемых поверхностей при их натяжении. Затем под контролем манипулятора для предотвращения сшивания передней и задней стенок цервикального канала прошивали центральную лигатуру первого ряда, после чего все лигатуры завязывали экстракорпорально.
Второй ряд выполняли отдельными экстракорпоральными швами. Предпочтение отдавали монофиламентному шовному материалу с лигатурой толщиной 0. Использовали 4 лигатуры. Швы второго ряда накладывали в «шахматном» порядке над лигатурами первого ряда, после этого выполняли перитонизацию за счет пузырно-маточной складки иногда с подхватом круглых связок для перевода матки максимально кпереди. При выполнении лапароскопической метропластики дренирования малого таза и полости матки не производили.
При рассмотрении основных параметров операции обращала внимание значительная разница общей продолжительности выполнения операции по сравнению с выполнением непосредственно метропластики: 83,81±41,61 мин в сравнении с 41,21±9,72 мин, что, в первую очередь, было связано как с дополнительными манипуляциями (удаление образований яичников, миоматозных узлов и т.д.), так и с проведением адгезиолизиса у 41 (39%) пациентки.
Получен патент на изобретение «Способ лапароскопической пластики перешейка матки после кесарева сечения» №2600429 от 28.09.16 [24].
По окончании срока восстановительного периода пациенткам выполняли повторное УЗИ, офисную гистероскопию с оценкой состоянии послеоперационного рубца. При удовлетворительных результатах исследования разрешалось планирование беременности.
В 1—2-е сутки после операции толщина миометрия составляла 9,8±2 мм. Через 6 мес было отмечено сокращение данного показателя на 21,4% до 7,7±1,8 мм. При офисной гистероскопии иногда визуализировался в зоне рубца дефект средней протяженностью 3±2,1 мм и глубиной 1,4±1,6 мм. Наличие подобного незначительного размера дефекта в зоне рубца можно объяснить натяжением тканей при иссечении ниши большого размера. Следует отметить, что данный дефект в большинстве случаев не определялся как ниша, поскольку критерием для ее диагностики является глубина 2 мм и более. На рис. 2 представлена ультразвуковая картина матки через 4 мес после метропластики.
Рис. 2. Ультразвуковая картина матки через 4 мес после метропластики.
Из 104 пациенток, планировавших беременность до выполнения метропластики, 11 (10,57%) по истечении срока реабилитации отказались от реализации репродуктивной функции. К сожалению, беременность наступила только у 27 (26,9%) из 104 пациенток. Всего в программу ВРТ вступили 5 пациенток, беременность наступила у 2 из них.
Таким образом, только каждая четвертая пациентка забеременела, причем методом ЭКО лишь 2 из них. Среди 27 наступивших беременностей зарегистрирована одна репродуктивная потеря в I триместре. Среди 26 прогрессирующих маточных беременностей абсолютное большинство — 25 (96,1%) завершились плановым КС в доношенном сроке беременности. У одной пациентки было проведено экстренное родоразрешение в 35 нед гестации в связи с нарастанием тяжести преэклампсии. Следует обратить внимание, что плацентация в зоне рубца после метропластики не диагностирована ни в одном наблюдении. При опросе пациенток о причинах отсутствия беременности только 9 пожаловались на непреодолимое бесплодие, в том числе при использовании методов ВРТ. Остальные 68 женщин сослались на иные семейные и бытовые причины. Средний возраст забеременевших пациенток составил 31,15 года.
Считаем, что ведение подобных пациенток старше 30 лет должно осуществляться совместно с репродуктологом, поскольку своевременное применение криопрограмм, возможно, не только увеличило бы частоту наступления беременности после метропластики, но и сократило бы число оперируемых пациенток в отсутствие репродуктивных перспектив, так как ни у одной из пациенток старше 38 лет беременность не наступила.
Заключение
Результаты проведенного исследования показали, что лапароскопическая метропластика с двухрядным восстановлением миометрия у пациенток с большой нишей в рубце после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте предотвращает расхождение краев рубца, разрыв матки во время беременности, плацентацию в зоне рубца. Решение вопроса о выполнении метропластики у пациенток старше 30 лет с большой нишей в рубце после кесарева сечения должно приниматься совместно с репродуктологом.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.А. Попов, А.А. Федоров, Л.С. Логутова, Н.А. Щукина, М.А. Чечнева
Сбор и обработка материала — А.А. Федоров, В.С. Вроцкая, А.А. Коваль, С.С. Тюрина, Е.С. Ефремова, А.Г. Беспалова, М.А. Чечнева
Статистическая обработка данных — А.А. Федоров, А.А. Коваль
Написание текста — А.А. Федоров, А.А. Попов
Редактирование — Л.С. Логутова, А.А. Попов, А.А. Федоров
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1От англ. fast — быстрый, track — путь.