Введение

Изменения системы здравоохранения в последние годы направлены на оптимизацию и совершенствование качества оказания медицинской помощи. Использование технологии¹ быстрого восстановления после хирургического лечения представляется ресурсным инструментом одновременного сокращения сроков пребывания в стационаре и значимого сокращения финансовых затрат. Ориентированная на пациента и научно-обоснованная технология быстрого восстановления после хирургического лечения является примером слаженного междисциплинарного сотрудничества нескольких специалистов (хирургов, анестезиологов, диетологов, психологов, физиотерапевтов, среднего медицинского персонала), обеспечивающего скорейшее восстановление больных после хирургического лечения. Основные позиции периоперационного ведения пациентов сводятся к минимизации биологической стрессовой реакции организма на хирургическое вмешательство.

Периоперационное ведение с применением технологии быстрого восстановления после хирургического лечения впервые было использовано в кардиальной хирургии B. Krohn и соавт. [1]. Обобщив опыт работы в открытой хирургии сердца, авторы доказали возможность безопасного сокращения времени пребывания пациента в стационаре, что стало возможным благодаря устранению основных некардиальных причин длительной госпитализации. Ключевые позиции периоперационного ведения пациентов включали предоперационное консультирование и распределение пациентов по группам риска; использование метилпреднизолона периоперационно с целью минимизации воспалительного ответа и уменьшения болевого синдрома; раннюю экстубацию и активизацию пациентов; адекватное обезболивание и профилактику послеоперационной тошноты и рвоты с использованием сочетания метоклопрамида и циметидина; как можно более ранний прием жидкости и пищи.

R. Engelman и соавт. [2], дополнив протокол, разработанный B. Krohn и соавт. в кардиальной хирургии, смогли не только сократить сроки пребывания пациента в отделении реанимации и стационаре, но и снизить число послеоперационных осложнений, тем самым значительно сократить финансовые расходы, не увеличивая риск повторной госпитализации. Изменения коснулись модификации анестезиологического пособия, было снижено интраоперационное применение опиоидных анальгетиков и увеличено использование ингаляционных средств. Эти изменения позволили сократить продолжительность интубации пациентов с 12—24 до 4—8 ч.

Однако настоящий прорыв в технологии быстрого восстановления после хирургического лечения связан с именем датского анестезиолога H. Kehlet [3, 4], предложившего мультимодальный подход периоперационного ведения пациентов в колоректальной хирургии. Автору удалось добиться значительного снижения стрессовой реакции организма в ответ на хирургическое вмешательство и сократить длительность пребывания больных в стационаре после открытой и лапароскопической резекции сигмовидной кишки на 48—72 ч без риска развития послеоперационных осложнений и повторной госпитализации. Это стало возможным благодаря созданию возможности адекватного контроля послеоперационной боли, тошноты и рвоты, а также ранней активизации пациента и раннего начала перорального питания.

До настоящего времени длительность пребывания пациента в стационаре после абдоминальной хирургии продолжает оставаться необоснованно длительной — до 10—12 дней. По мнению K. Fearon и соавт. [5], основными причинами, препятствующими ранней выписке пациента из стационара, являлись отсутствие надлежащего контроля послеоперационной боли, неудовлетворительная функция желудочно-кишечного тракта с развитием послеоперационного пареза кишечника, тошноты, рвоты, что способствует ограничению двигательной активности пациентов и увеличению риска развития венозных тромбоэмболических осложнений. Это позволило K. Fearon сформировать концептуальную программу технологии быстрого восстановления после хирургического лечения, включающую свыше 20 пунктов до-, интра- и послеоперационного ведения пациентов, направленную на улучшение качества оказания медицинской помощи [6—10].

Общепризнано, что госпитализация в медицинское учреждение перед планируемым оперативным лечением является внушительным стрессом для психического состояния пациента. Персонифицированная стратегия и определение таргетной группы пациентов в программе предоперационного консультирования с использованием техник нейролингвистического программирования и релаксационных технологий способствуют редукции предоперационного стресса и тревоги, что повышает мотивацию пациента к ускоренному выздоровлению [11—13]. Крайне важно в рамках предоперационного консультирования в полной мере и доходчиво предоставить пациенту информацию о планируемом оперативном лечении, ознакомить его с основными ключевыми позициями технологии быстрого восстановления после хирургического лечения, акцентировать внимание на важной роли самого пациента в успешной реализации программы.

Одним из факторов, замедляющих ускоренное восстановление после хирургического лечения, является предоперационная механическая очистка кишечника, активно применяемая, в том числе в настоящее время. Причем с позиции доказательной медицины установлено, что подготовка кишечника, особенно у пожилых пациентов, запускает каскадный механизм дегидратации, что способствует выраженным водно-электролитным нарушениям. По этой причине очистительные клизмы в программе быстрого восстановления после хирургического лечения не принято использовать без показаний [14—16].

Одним из критериев выраженности стрессовой реакции на хирургическое вмешательство является послеоперационная гипергликемия, связанная с инсулинорезистентностью. С целью редукции операционного стресса технология быстрого восстановления после хирургического лечения максимально сокращает сроки периоперационного голодания: твердая пища принимается не позднее чем за 6 ч до оперативного вмешательства. Кроме того, перед сном накануне операции и за 2—3 ч до операции рекомендуется употреблять прозрачные карбогидратные напитки (12,5%) в количестве 400—800 мл, что не повышает риск интраоперационной аспирации желудочного содержимого, снижает инсулинорезистентность, устраняет чувство жажды, голода и волнения. С этой же целью в послеоперационном периоде разрешается как можно более ранний прием жидкости и пищи [17—21].

Использование в программе быстрого восстановления после хирургического лечения многокомпонентной анестезии и аналгезии (ингаляционные анестетики короткого действия, безопиоидная анестезия, эпидуральная анестезия и аналгезия, блокада илеоингвинального нерва с ультразвуковой навигацией, внутрираневая аналгезия), позволяет значительно минимизировать применение опиоидных средств в периоперационном периоде. Такой подход способствует не только раннему началу восстановления после хирургического лечения, но и позволяет сохранять приемлемый уровень обезболивания [22—31]. Необходимо подчеркнуть, что интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде закономерно ассоциируется с длиной и направлением разреза кожи. Как показано, разрезы кожи по линиям натяжения Лангера призваны уменьшать выраженность болевого синдрома и легочную дисфункцию после операции, что позволяет сократить лекарственную нагрузку и беспрепятственно активировать пациента в ранние сроки [32].

Уменьшение частоты послеоперационных осложнений напрямую связано с техничным исполнением операции и закономерно способствует сокращению сроков пребывания в стационаре [33]. С этой целью предотвращение интраоперационной гипотермии с помощью подогреваемых внутривенных растворов и системы конвекционного обогрева пациента, применяемых в программе быстрого восстановления после хирургического лечения, значительно уменьшает выраженность эндокринного, метаболического ответа и реактивности коагуляционно-фибринолитической системы на хирургическую травму. Такой подход служит еще одним важным ресурсом в сокращении сроков восстановления и снижении финансовых затрат учреждения на лечение пациентов [34—36].

Программа быстрого восстановления предусматривает раннюю декатетеризацию мочевого пузыря (в течение 24 ч после операции), это способствует статистически значимому снижению частоты развития ассоциированных с катетерами инфекционных осложнений (цистит, восходящий пиелонефрит), уменьшению дизурических проявлений и дискомфорта, обусловленных нахождением инородного предмета, ограничивающего двигательную активность в послеоперационном периоде [37, 38].

Сама идея программы быстрого восстановления пациентов заключается в обеспечении возможности раннего приема пищи и жидкости в послеоперационном периоде, что реализуется за счет использования мультимодальной анестезии и аналгезии, отказа от механической или фармакологической подготовки кишечника, минимизации голодной паузы и ранней послеоперационной мобилизации больных.

Антиэметическая стратегия быстрого восстановления после хирургического лечения является важным аспектом программы быстрого восстановления, в которой клиническая оценка индивидуальных факторов риска возникновения послеоперационной тошноты и рвоты позволяет дифференцированно и своевременно предотвратить неприятные осложнения путем применения различных групп препаратов [39—53]. Во многом выраженность послеоперационной тошноты и рвоты нивелируется за счет рациональной интраоперационной инфузионной терапии [54]. Немаловажная роль в этом отношении принадлежит формированию исходной мотивации у пациента к ускоренному восстановлению и выздоровлению.

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений проводится в плановой абдоминальной хирургии в соответствии с факторами риска за 2—12 ч до начала операции вплоть до полной активизации пациента. Предпочтительно использование низкомолекулярных гепаринов в сочетании с эластической компрессией нижних конечностей [55—65]. В этом плане ранняя мобилизация больных помогает решать сразу несколько задач. Это позволяет, с одной стороны, устранить гиповентиляцию и обеспечить полноценную оксигенацию тканей, снижая тем самым риск развития венозных тромбоэмболических осложнений, с другой — снизить послеоперационную инсулинорезистентность, сохранить мышечную массу и силу. Необходимо подчеркнуть, что ранняя активизация больных возможна при минимальной опиоидной нагрузке в условиях сохранения приемлемого уровня обезболивания.

Сокращение частоты развития инфекционных осложнений в хирургии за счет использования антибактериальной профилактики в настоящее время не подлежит сомнению. В программе быстрого восстановления после хирургического лечения предусмотрено применение антибактериальных препаратов с антиаэробной и антианаэробной направленностью за 60 мин до разреза кожи, а также использование повторной дозы лекарства при продолжительности операции более 3 ч.

Таким образом, внедрение технологии быстрого восстановления позволяет модулировать стрессовую реакцию организма после операции, что существенно снижает количество послеоперационных осложнений, длительность стационарного лечения, сокращает финансовые затраты, сохраняет при этом высокий уровень удовлетворенности пациентов лечением.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — О.А. Волков

Сбор и обработка материала — О.А. Волков, М.А. Сабанцев

Написание текста — О.А. Волков

Редактирование — С.В. Шрамко, Т.В. Третьякова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹Технология Fast-Track — от англ. fast — быстрый, track — курс, путь.