Введение

Спленэктомия (СЭ) — важный этап в лечении многих гематологических заболеваний, как доброкачественных (иммунная тромбоцитопения, апластическая анемия, аутоиммунная гемолитическая анемия, наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемия и т.д.), так и злокачественных (лимфопролиферативные и миелопролиферативные заболевания). В ряде случаев при спленомегалии неясного генеза СЭ выполняется на диагностическом этапе. В табл. 1 представлены основные показания к выполнению СЭ при заболеваниях системы крови [1].

Таблица 1. Основные гематологические заболевания, при которых выполняется спленэктомия

СЭ проводится лапароскопическим (ЛСЭ) или открытым (ОСЭ) доступом. Выбор доступа зависит в основном от размера селезенки [2]. С момента разработки в начале 90-х годов прошлого века ЛСЭ стала «золотым стандартом» удаления селезенки даже у пациентов с умеренной спленомегалией [3]. Преимущество ЛСЭ над ОСЭ в уменьшении длительности операции, количества осложнений, периода послеоперационного восстановления и использования анальгетиков убедительно доказано. В 2000-е годы появились публикации о применении роботических технологий для выполнения СЭ [4]. Роботическая СЭ является перспективным направлением, однако целесообразность ее выполнения остается предметом дискуссий. Согласно последним работам, количество конверсий доступа и осложнений статистически значимо не отличается от такового при ЛСЭ [5—8].

Как и любая операция, СЭ сопряжена с риском развития интра- и послеоперационных осложнений. В настоящее время определение послеоперационных осложнений разнится в понимании авторов, а регламентирующие документы отсутствуют. Некоторые авторы считают осложнением любое негативное событие после операции, ухудшающее клиническое состояние и прогноз заболевания. Другие авторы считают, что осложнения — это любые отклонения от нормального течения послеоперационного периода, даже протекающие бессимптомно и имеющие спонтанное разрешение [9, 10]. В 1992 г. французский хирург P. Clavien [9] впервые попытался систематизировать послеоперационные осложнения. С момента внедрения эта шкала широко используется хирургами разных стран. Классификация является лечебно-ориентированной, степень тяжести хирургического осложнения определяется на основании метода, потребовавшегося для его устранения [9—11].

Периоперационные осложнения включают интраоперационные и ранние послеоперационные негативные события. Риск их возникновения определяется рядом факторов, которые разделяют на 3 группы: факторы, определяющие исходное состояние пациента перед операцией (тип основного заболевания, наличие и выраженность сопутствующей патологии, принимаемые лекарственные препараты, соматический статус пациента), факторы, непосредственно связанные с операцией (объем и техника хирургического вмешательства, особенности анестезии, срочность и длительность операции, объем кровопотери), и факторы, связанные с воздействием операционного стресса [12].

Риск развития периоперационных осложнений зависит от основного заболевания, по поводу которого выполняется СЭ (табл. 2).

Таблица 2. Частота развития осложнений спленэктомии в зависимости от основного заболевания

У пациентов с лимфопролиферативными и миелопролиферативными заболеваниями риск развития периоперационных осложнений несколько выше [13—19]. К одним из основных предикторов тяжелого течения периоперационного периода относят портальную гипертензию. В исследовании Y. Zhang и соавт. (2023) [19] осложнения СЭ у пациентов с внутрипеченочной портальной гипертензией возникли в 92% случаев, причем у 79% пациентов отмечено 2 осложнения и более.

Размер селезенки — один из основных факторов, влияющих на выбор доступа. Так, в ряде исследований продемонстрирована высокая эффективность малоинвазивных операций (ЛСЭ, РСЭ) у пациентов с нормальной или умеренно увеличенной селезенкой. В то же время при массивной спленомегалии (размер селезенки более 20 см, масса более 1000 г) отмечены противоречивые результаты. R. Shin и соавт. (2019) [20] показали, что при массе селезенки более 1000 г частота развития осложнений увеличивается в 14 раз по сравнению с таковой у пациентов с нормальными размерами селезенки и умеренной спленомегалией. Другие авторы сообщают об отсутствии статистически значимых различий по частоте развития периоперационных осложнений между ЛСЭ и ОСЭ при массивной спленомегалии [20, 21].

Интраоперационные осложнения

Независимо от выбранного доступа, интраоперационно возможны развитие кровотечения, травма хвоста поджелудочной железы (ПЖ), желудка, селезеночного изгиба ободочной кишки, ранение диафрагмы, левого надпочечника и верхнего полюса левой почки. Источником кровотечения может быть травматическое повреждение капсулы селезенки, селезеночной артерии и вены, коротких желудочных артерий, хвоста ПЖ, а также выраженные сращения с брюшиной в заднелатеральной зоне [2, 21—26].

D. Bhandarkar и соавт. (2011) [24] отнесли к ключевой зоне при выполнении ЛСЭ верхний полюс селезенки, поскольку там имеются тесная связь с желудком и собственный источник кровоснабжения от aa. gastricae breves. Важным этапом является оценка типа кровоснабжения селезенки (рассыпной или магистральный тип) перед выполнением операции. При рассыпном типе кровоснабжения рекомендуют поэтапное разделение и клипирование сосудов. При магистральном типе авторы советуют рассмотреть возможность применения линейного степлера [21, 22].

Кровотечение служит основной причиной конверсии доступа при ЛСЭ. По данным литературы, частота конверсии колеблется от 0,7 до 28,4%. Причинами такого разброса показателей являются различия в опыте хирургических бригад и особенности отбора пациентов [2, 27, 28]. В работе R. Vecchio и соавт. (2018) [28] конверсия доступа предпринята в 14% случаев. Показано, что большая часть конверсий выполнена в начале кривой обучения. Основным техническим препятствием к выполнению операции лапароскопически было кровотечение вследствие опухолевой инвазии сосудистых структур у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями. Авторы не нашли связи частоты конверсий с продолжительностью операции, полом, возрастом пациентов и выраженностью тромбоцитопении. Многие авторы считают спленомегалию и ожирение факторами, предрасполагающими к конверсии из-за уменьшения рабочего пространства и маневренности при лапароскопии [29—32].

В литературе встречаются публикации, изучающие связь между частотой конверсии и опытом хирургической бригады. R. Vecchio и соавт. (2016) [28] показали, что опыт хирургической бригады был важным прогностическим фактором только у пациентов с доброкачественными заболеваниями системы крови. В группе больных со злокачественными заболеваниями частота конверсий статистически значимо не отличалась.

При внутрибрюшном кровотечении при как ОСЭ, так и ЛСЭ в 3 раза чаще возникают такие осложнения, как пневмония, желудочные свищи, травма хвоста ПЖ и диафрагмы [2, 22]. Y. Qu и соавт. (2013) [22] показали, что частота развития послеоперационного панкреатита при интраоперационном кровотечении была значительно выше, чем в отсутствие кровотечения (28,57% против 1,36%).

Травма хвоста ПЖ при плановой СЭ у пациентов с заболеваниями системы крови, по данным ряда авторов, встречается в 0,8—29% случаев [1, 23, 24, 26]. Причиной повреждения хвоста ПЖ служат топографо-анатомические особенности. Возможны прямая травма и деваскуляризация хвоста ПЖ. При идентифицированном повреждении ПЖ большинство авторов рекомендуют дренирование ложа удаленной селезенки [2, 26, 29—31].

A. Mehdorn и соавт. (2022) [30] показали, что спленомегалия и предшествующие операции на верхнем этаже брюшной полости могут способствовать повреждению ПЖ во время операции. Независимым фактором риска было применение электрохирургических инструментов.

M. Khirallah и соавт. (2019) [32] всех пациентов после СЭ разделили на две группы в зависимости от способа обработки сосудистой ножки. В группе А был использован аппарат LigaSure, в группе Б — эндоскопические степлеры. В группе А активность амилазы в дренажной жидкости в среднем составила 37 ед/л, в группе Б — 76 ед/л. В группе А жидкостные скопления в левом поддиафрагмальном пространстве выявлены в 14 случаях, в группе Б — в 18. Всем выполнено дренирование жидкостных скоплений под ультразвуковым контролем. Средняя концентрация амилазы в аспирированной жидкости для группы А составила 1500 ед/л, а для группы Б — 2500 ед/л. Авторы пришли к выводу, что риск травмы хвоста ПЖ с развитием панкреатических свищей и жидкостных скоплений в большей степени связан с гемостазом во время операции, а также со способом обработки сосудистой ножки, в то время как размер селезенки и длительность выполнения СЭ не влияли на частоту развития данного осложнения [32].

Повреждение толстой кишки во время ЛСЭ возможно при мобилизации селезеночного изгиба в результате прямой или термической травмы. Повреждение желудка чаще возникает в отсутствие адекватной декомпрессии. Для профилактики необходим непрерывный визуальный контроль при введении инструментов и манипуляциях в операционном поле [23].

Ранние послеоперационные осложнения

Под ранними послеоперационными осложнениями понимают новые патологические состояния, возникающие с момента окончания операции и до выписки больного из стационара, нехарактерные для нормального течения послеоперационного периода и не являющиеся следствием прогрессирования основного заболевания [12]. К послеоперационным осложнениям СЭ относят внутрибрюшное кровотечение, острый послеоперационный панкреатит, панкреатический свищ, гематому и абсцесс в левом поддиафрагмальном пространстве, пневмонию, инфекционные осложнения в области операционной раны, тромбоз воротной вены, тромбоэмболию легочной артерии.

Как во время операции, так и в послеоперационном периоде возможно развитие внутрибрюшного кровотечения. Частота в среднем составляет 2,4% [22, 24]. В исследовании Y. Qu и соавт. (2013) [22] послеоперационное кровотечение возникло в 2,3% случаев, причем в 86% случаев — в первые 24 ч после операции. Источниками кровотечения были ложе удаленной селезенки, короткие желудочные артерии, хвост ПЖ и культя селезеночной артерии, причем при развитии кровотечения, потребовавшего повторной операции, летальность составила 21% [22].

По мнению D. Bhandarkar и соавт. (2011) [24], тщательный интраоперационный гемостаз и повторное введение лапароскопа после извлечения селезенки для окончательного осмотра ложа должны стать обязательными манипуляциями. В случае продолжающегося внутрибрюшного кровотечения релапароскопия или релапаротомия должны быть выполнены незамедлительно.

Травма хвоста ПЖ во время операции может привести к послеоперационному панкреатиту, формированию свища или жидкостного скопления в левом поддиафрагмальном пространстве. Согласно определению Международной исследовательской группы по хирургии поджелудочной железы (ISGPS) 2016 г., под свищом ПЖ понимают поступление отделяемого по дренажу с концентрацией амилазы, в 3 раза превышающей ее нормальное содержание в сыворотке крови на 3-и сутки и более послеоперационного периода [31]. В большинстве случаев единственным проявлением панкреатического свища служит поступление амилазы в высокой концентрации — «биохимическая фистула» (тип A). Реже формируются панкреатические фистулы типов B и C, характеризующиеся болью в животе, гипертермией, скоплением жидкости в левом поддиафрагмальном пространстве по данным ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ), что требует повторных малоинвазивных и оперативных вмешательств [29—30, 32]. Согласно данным A. Mehdorn и соавт. (2022) [30], в послеоперационном периоде наружный панкреатический свищ после СЭ сформировался в 14,6% случаев, из них клинически значимыми были 4,5% (типы B и C). В ряде работ показано, что пол, индекс массы тела, злоупотребление алкоголем и курение не влияют на частоту формирования панкреатических свищей. К факторам риска относят спленомегалию, ожирение и применение электролигирующих аппаратов во время операции [26, 29—32].

Поддиафрагмальное скопление жидкости и абсцесс являются хорошо известными осложнениями ОСЭ, но иногда возникают и при ЛСЭ, особенно у гематологических больных. Для диагностики используют визуализационные методы — УЗИ, КТ или магнитно-резонансную томографию (МРТ). D. Bhandarkar и соавт. (2011) [24] подчеркивают, что тщательный гемостаз во время операции предотвращает развитие гематомы с последующим риском инфицирования. Большинство хирургов не рекомендуют обязательное дренирование левого поддиафрагмального пространства, поскольку дренаж является открытой системой и возможна ретроградная контаминация дренажного тракта. При выявлении жидкостного скопления в ложе селезенки в послеоперационном периоде преимущественно используется чрескожное дренирование под контролем УЗИ или КТ [24, 33].

К инфекционным осложнениям в раннем послеоперационном периоде относят так называемую вентилятор-ассоциированную пневмонию, раневую инфекцию, внутрибрюшной абсцесс, постспленэктомический сепсис (OPSI-синдром) [34].

OPSI-синдром, вызываемый Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza type b или Neisseria meningitides, — жизнеугрожающее осложнение, связанное с нарушением сопротивляемости к инкапсулированным бактериям. Предоперационная профилактическая вакцинация значительно снизила частоту развития данного осложнения. Большинство постспленэктомических инфекций возникает через 2 года после выполнения СЭ [34].

В раннем послеоперационном периоде у пациентов с заболеваниями системы крови часто возникают инфекции нижних дыхательных путей [22, 34—37]. Согласно результатам исследования G. Pata и соавт. (2016) [35], у пациентов с лимфомой из клеток маргинальной зоны самым частым осложнением после СЭ была послеоперационная пневмония (19,5%). В работе N. Bagrodia и соавт. (2014) [1] при выполнении плановой СЭ частота развития инфекционных осложнений составила 8,4% (12,7% — у больных злокачественными заболеваниями и 7,2% — у больных доброкачественными заболеваниями системы крови). В работе S. Lai и соавт. (2017) [36] показано, что мужской пол и возраст старше 65 лет были существенными факторами риска развития пневмонии после СЭ, однако связь с наличием сопутствующих заболеваний не обнаружена. В 45—59% случаев возбудителями пневмонии были Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae.

Высокий риск возникновения инфекций у пациентов с заболеваниями системы крови, по данным многочисленных публикаций, обусловлен операционной травмой, дефектами в послеоперационном ведении больных (необоснованная продленная искусственная вентиляция легких, недостаточное обезболивание, длительный постельный режим) и иммуносупрессией, связанной с основным заболеванием и проводимой терапией [33, 35]. За последние годы важной проблемой стало изменение спектра микроорганизмов, ответственных за развитие инфекционных процессов у больных гематологическими заболеваниями. Отмечена тенденция к увеличению доли резистентных грамотрицательных бактерий, что существенно осложняет выбор антибактериальных препаратов на этапе эмпирической терапии [36].

Частым осложнением после СЭ является тромбоз воротной вены (ТВВ), описанный еще в 1895 г. [38]. Частота его развития составляет от 5 до 55%; такое различие в частоте выявления зависит от метода диагностики, наличия или отсутствия скрининга и категории пациентов, которым была выполнена СЭ. ТВВ часто протекает бессимптомно или имеет неспецифические проявления. Однако возможны тяжелые последствия, такие как развитие портальной гипертензии и ишемия кишечника при распространении тромбоза на верхнюю брыжеечную вену [39—40].

В работе A. Bouvier и соавт. (2017) [40] частота ТВВ после СЭ составила 21,2%. Всем пациентам на 7-е сутки после СЭ была выполнена КТ. Следует отметить, что при установлении диагноза ни у одного из пациентов не было клинических проявлений. В метаанализе M. Krauth и соавт. [41] определили среднее время возникновения бессимптомного ТВВ (6 дней) и развития клинических проявлений (11 дней). Авторы сделали вывод, что латентный период от начала тромбоза до появления симптомов составляет в среднем 1 нед. J. Turnes и соавт. (2008) [42] показали, что в течение 2 лет после ТВВ у 55% пациентов развивается портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода и желудка, вероятностью кровотечения 12% и асцита 16%. В связи с этим ряд исследователей рекомендуют выполнение эзофагогастродуоденоскопии пациентам с диагностированным ТВВ через 1 год после СЭ с целью выявления варикозных вен пищевода и желудка [42, 43].

Множество исследований направлено на изучение факторов риска ТВВ после СЭ. Так, Z. Yang и соавт. (2020) [44] отметили, что при ЛСЭ тромбоз возникал чаще, чем при ОСЭ. Авторы объясняют это различие применением пневмоперитонеума и инструментов, которые вызывают термическое или механическое повреждение клеток эндотелия сосудов. В другом крупном метаанализе предполагаемая частота возникновения ТВВ после СЭ составила 38,2%. Риск ТВВ увеличивали такие факторы, как спленомегалия, большой диаметр селезеночной и воротной вены до операции, сниженная скорость портального кровотока, асцит и кровотечения в анамнезе. В то же время пол, возраст больного, длительность операции, интраоперационная кровопотеря, протромбиновое время, количество тромбоцитов после операции, уровень D-димера не были связаны с повышением риска ТВВ [45]. В ряде работ показано, что скрининг маркеров тромбофилии не должен быть стандартным методом определения риска ТВВ после СЭ [45, 46].

В настоящее время отсутствуют крупные многоцентровые исследования, посвященные сравнению схем антикоагулянтной и антиагрегантной терапии для профилактики и лечения ТВВ. Наибольшую доказательную базу имеет применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ), в связи с чем данная группа препаратов является стандартом антикоагулянтной терапии после СЭ. НМГ имеют ряд преимуществ: короткий период полувыведения, отсутствие необходимости в постоянном мониторинге системы гемостаза, значительно более редкое развитие гепарин-индуцированной тромбоцитопении в сравнении с применением нефракционированного гепарина (НФГ) [47—49]. В метаанализе M. Yang и соавт. (2020) [47] частота ТВВ после СЭ в группе с профилактическим применением НМГ составила 25,45% (n=98), что достоверно ниже, чем в контрольной группе — 44,17% (n=144). Различие по частоте послеоперационных кровотечений в группе с профилактическим применением НМГ и контрольной группе было статистически незначимым (2,4% против 1,3%) [47]. Аналогичные данные получены в исследовании Q. Wei и соавт. (2022) [48], в котором частота ТВВ была значительно ниже в группе пациентов, получающих НМГ в раннем послеоперационном периоде (4,4% против 16,3%; p=0,045). На основании указанных работ можно сделать вывод, что профилактическое применение НМГ снижает частоту ТВВ [48, 49].

В случае диагностированного ТВВ основной целью терапии является предотвращение распространения тромбоза и достижение полной реканализации. Спонтанное разрешение ТВВ встречается редко, а раннее начало лечения способствует полному лизису тромба [49]. Выбор наилучшего антикоагулянтного препарата для лечения ТВВ до сих пор остается предметом дискуссий. Чаще всего предпочтение отдается НМГ, НФГ и антагонистам витамина K (АВК). В 2016 г. опубликовано крупное проспективное исследование по оценке эффективности и безопасности применения антикоагулянтов (НФГ, НМГ, АВК) у 95 пациентов с ТВВ без цирроза печени. В результате терапии полная реканализация воротной вены достигнута в 83% случаев. Тип антикоагулянтной терапии, назначаемой первоначально (НМГ, НФГ, АВК), не влиял на частоту реканализации. Важными представляются соблюдение режима дозирования и достижение гипокоагуляции [50].

Помимо «традиционных» антикоагулянтов, в последние годы для лечения тромботических осложнений широко применяют прямые пероральные антикоагулянты (ППОАК). Преимуществами ППОАК являются предсказуемый антикоагулянтный эффект и отсутствие необходимости частого мониторинга. Несмотря на изложенное, в настоящее время применение ППОАК для лечения ТВВ остается малоизученным [51]. Опубликовано несколько ретроспективных исследований, демонстрирующих успешное использование ППОАК в лечении ТВВ. В метаанализе J. Koh и соавт. (2022) [52] оценили эффективность и безопасность ППОАК в сравнении с АВК при ТВВ у 552 пациентов с циррозом печени. Анализ показал, что риск кровотечений был сопоставим между ППОАК и АВК, однако частота реканализации воротной вены была выше в группе пациентов, получавших ППОАК. В исследовании L. Naymagon и соавт. (2020) [53] по сравнению эффективности ППОАК с традиционными антикоагулянтами у пациентов с ТВВ показано, что эффективность ППОАК выше с точки зрения полного лизиса тромба.

Первое проспективное многоцентровое исследование по оценке эффективности и безопасности ПОАК при нецирротическом ТВВ было проведено W. Ageno и соавт. в 2022 г. [54]. В этом исследовании 100 пациентов с диагностированным ТВВ получали ривароксабан в дозе 15 мг 2 раза в день в течение 3 нед с последующим переходом на прием в дозе 20 мг 1 раз в день течение 3 мес. В течение периода наблюдения кровотечения произошли у 2 пациентов; рецидив тромбоза наблюдался у 2 пациентов, зафиксирован 1 летальный исход, не связанный с тромбозом. Реканализация через 3 мес была достигнута более чем у 80% пациентов, при этом частота полной реканализации составила 47%. Применение ППОАК представляется перспективным методом лечения ТВВ после СЭ. Однако все исследования проведены на небольших когортах пациентов, а терапевтические схемы в работах варьируют. Для определения оптимальной тактики лечения ТВВ требуются дополнительные исследования.

В 2020 г. в условиях пандемии COVID-19 возникли вопросы, увеличивает ли СЭ риск или тяжесть заболевания COVID-19 и какова оптимальная стратегия вакцинации для пациентов, перенесших СЭ. F. Bianchi и соавт. (2023) [55] показали, что у спленэктомированных пациентов риск заражения COVID-19 не выше, чем в общей популяции. Однако выполнение СЭ у лиц с идентифицированным COVID-19 повышает риск развития осложнений и летального исхода. Авторы объясняют это тяжелым коморбидным статусом пациентов. Спленэктомированных пациентов принято относить в группу больных, у которых может отсутствовать ответ на вакцинацию против SARS-CoV-2, однако это не исключает необходимости вакцинации. Таким образом, всем больным после СЭ, особенно с наличием сопутствующих заболеваний, рекомендуется вакцинация против возбудителя COVID-19, а СЭ в анамнезе не является противопоказанием к вакцинации [55—57]. В последних исследованиях опубликованы данные о высокой частоте тромбозов у пациентов с COVID-19, развитие тромбоэмболических осложнений ассоциировано с тяжелым течением COVID-19 и высокой смертностью [58—60].

Заключение

Интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения спленэктомии у пациентов с заболеваниями системы крови — единый комплекс событий, значимый вклад в который вносят технические проблемы в ходе оперативного вмешательства. Согласно данным литературы, наиболее частые и клинически значимые осложнения — травма хвоста поджелудочной железы, тромбоз воротной вены и послеоперационная пневмония. Для минимизации осложнений у гематологических больных спленэктомия должна выполняться опытной хирургической бригадой в специализированных медицинских учреждениях.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Данишян К.И., Киценко Е.А.

Сбор и обработка материала — Клименко Е.С.

Написание текста — Клименко Е.С., Соболева О.А.

Редактирование — Данишян К.И., Зозуля Н.И., Киценко Е.А.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Danishyan K.I., Kitsenko E.A.

Data collection and processing — Klimenko E.S.

Text writing — Klimenko E.S., Soboleva O.A.

Editing — Danishyan K.I., Zozulya N.I., Kitsenko E.A.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.