Введение

Обеспечить пациенту неосложненный послеоперационный период — важнейшая задача специалистов любого хирургического профиля. В частности, после анатомической резекции легкого необходимо в кратчайшие сроки восстановить эффективную функцию дыхания у пациента. И большую роль в решении этой задачи играет качественное послеоперационное обезболивание [1]. Интенсивная боль не только снижает качество жизни пациентов, но и ограничивает экскурсию грудной клетки, активизацию пациентов, нарушает откашливание мокроты [2]. Эти явления могут приводить к замедленному расправлению, гиповентиляции, ателектазам, пневмонии оперированного легкого и дыхательной недостаточности [3].

До недавнего времени все операции на органах грудной клетки выполняли из торакотомии. Такой травматичный доступ требовал тщательного отбора пациентов, интенсивного лечения в послеоперационном периоде и длительного восстановления. «Золотым стандартом» обезболивания данных больных является эпидуральная анальгезия [4]. Однако в настоящее время методом выбора при выполнении радикальных операций при ранних стадиях рака легкого являются малоинвазивные видеоторакоскопические (ВТС) вмешательства [5]. Это позволило пересмотреть критерии функциональной операбельности больных, уменьшить болевой синдром после операции, ускорить восстановление пациентов и снизить частоту развития послеоперационных осложнений [6, 7].

Уменьшение травматичности хирургического доступа, а также имплементация в клиническую практику принципов ускоренного восстановления (enhanced recovery after surgery — ERAS) обусловили изменение протоколов послеоперационного обезболивания пациентов после ВТС лобэктомий. В рандомизированных исследованиях доказана избыточность эпидуральной анальгезии у подобных больных [8, 9]. Однако вопрос о необходимости применения других методов регионарной анальгезии (РА) у пациентов после ВТС вмешательства остается предметом дискуссии. В современной литературе представлены научные исследования, сравнивающие эффективность различных методов РА (паравертебрального блока, межреберной блокады, инфильтрации раны, блокады передней зубчатой мышцы) со схемами обезболивания, подразумевающими введение наркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) без применения региональных блокад [10—13]. Результаты этих исследований противоречивы, а подробный анализ влияния схемы обезболивания на развитие осложнений в раннем послеоперационном периоде в современных публикациях нами не найден.

Цель исследования — определить влияние методов регионарной анальгезии в мультимодальном обезболивании на количество осложнений у пациентов после видеоторакоскопической анатомической резекции легкого.

Материал и методы

В работе использованы данные, полученные в ходе одноцентрового проспективного рандомизированного клинического исследования, которое выполнено в отделении торакальной хирургии СПБ ГБУЗ «ГМПБ №2». Проведение исследования одобрено этическим СПБ ГБУЗ «ГМПБ №2» (протокол №9 от 14 октября 2019 г.).

Критерии включения: возраст старше 18 лет, I—IV функциональные классы по ASA, ВТС анатомическая резекция легкого с лимфодиссекцией, подписанное информированное добровольное согласие.

Критерии исключения: конверсия доступа в торакотомию, аллергия на местные анестетики, наличие хронического болевого синдрома любой локализации.

С помощью списков рандомизации больные определены в одну из трех групп. В группу 1 включены 28 пациентов, у которых в послеоперационном периоде в рамках мультимодальной анальгезии использовали продленную паравертебральную блокаду (ПВБ), в группу 2 — 29 больных с межреберной блокадой (МРБ) и в группу 3 — 27 пациентов, у которых обезболивание осуществляли только системным введением препаратов без применения РА (без РА). Во всех группах системную мультимодальную анальгезию осуществляли по одинаковой схеме с применением наркотических анальгетиков, НПВС и парацетамола [14].

Пациенты были сопоставимы по возрасту, полу, индексу массы тела (ИМТ). У большинства больных обеих групп имелись компенсированные сопутствующие хронические заболевания. Данные функционального класса по ASA, индекса Чарльсона и продолжительности операции также не имели статистически значимых различий. Характеристика включенных в исследование пациентов представлена в таблице.

Характеристика пациентов исследуемых групп

Примечание. ПВБ — паравертебральная блокада; МРБ — межреберная блокада; без РА — без регионарной анальгезии.

Всем пациентам группы 1 катетеризацию паравертебрального пространства выполняли под контролем ВТС. Катетер в паравертебральную зону устанавливал врач — анестезиолог-реаниматолог на уровне четвертого или пятого межреберья, после чего вводили раствор ропивакаина в дозе 75 мг. В послеоперационном периоде в течение 2 сут пациентам проводили микроструйную инфузию раствора ропивакаина 0,2% через катетер со скоростью 6 мл/ч. Межреберные блокады выполнены хирургом под ВТС контролем: с третьего по восьмое межреберья вводили по 5—7 мл 0,375% раствора ропивакаина, суммарно 150 мг.

У пациентов исследуемых групп проведен тщательный учет осложнений послеоперационного периода на основании клинических, лабораторных и инструментальных данных. В течение первых трех дней, а также в день после удаления плеврального дренажа выполнена оценка боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в покое и при кашле. Полученные данные соотнесены с количеством введенных наркотических анальгетиков. Кроме того, учтены темп экссудации и сброс воздуха по плевральным дренажам, рентгенологическая картина, нарушения сердечного ритма. Важными показателями восстановления пациентов являются количество дней дренирования плевральной полости и количество послеоперационных койко-дней, что также учтено для каждого пациента в исследуемых группах.

Статистический анализ проводили с использованием программы StatTech v. 3.1.8 (ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро—Уилка. В случаях нормального распределения значения описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). При отсутствии нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей (Q₁—Q₃). Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей.

Сравнение трех и более групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, выполняли с помощью однофакторного дисперсионного анализа ANOVA (Analysis Of VAriance), апостериорные сравнения проводили с помощью критерия Тьюки (при условии равенства дисперсий), критерия Геймса—Хауэлла (при неравных дисперсиях). Сравнение трех и более групп по количественному показателю, имеющему распределение, отличающееся от нормального, выполняли с помощью однофакторного дисперсионного анализа Краскела—Уоллиса. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполняли с помощью критерия хи-квадрат Пирсона (χ²).

Построение прогностической модели вероятности определенного исхода осуществили с использованием метода логистической регрессии. Мерой определенности, указывающей на ту часть дисперсии, которая может быть объяснена с помощью логистической регрессии, служил коэффициент R² Найджелкерка. Для оценки диагностической значимости количественных признаков при прогнозировании определенного исхода применяли метод анализа ROC-кривых. Разделяющее значение количественного признака в точке cut-off определяли по наивысшему значению индекса Юдена.

Результаты

Показатели ВАШ сгруппированы по дням послеоперационного периода, распределение нормальное, вычислены их средние арифметические (рис. 1). Минимальные значения на протяжении всего периода исследования отмечены у пациентов группы с ПВБ. Пациенты с МРБ наименее интенсивную боль испытывали в первые часы послеоперационного периода, в дальнейшем показатели у пациентов групп с МРБ и без РА выравнялись. Кроме того, оказалось, что более эффективное обезболивание у пациентов группы ПВБ достигалось на фоне статистически значимо меньшего количества наркотических анальгетиков. Медиана количества введенного промедола составила 30 (0; 40) мг у пациентов группы ПВБ, 40 (20; 40) мг у пациентов группы с МРБ и 40 (20; 50) мг у пациентов группы без РА (p=0,002).

Рис. 1. Оценка по визуальной аналоговой шкале в покое, мм.

1 — день операции (через 2 ч, 22:00); 2 — 1-й послеоперационный день (9:00, 16:00; 21:00; 23:00); 3 — 2-й послеоперационный день (9:00, 16:00; 21:00; 23:00; 9:00); без дренажа — измерение на следующий день после удаления плеврального дренажа. Стрелка — p<0,001. Здесь и на рис. 2—5: ПВБ — паравертебральная блокада; МРБ — межреберная блокада; без РА — без регионарной анальгезии.

Случаи послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) в течение первых трех дней после операции у пациентов группы с ПВБ не отмечены — 0% (0/28). Вместе с тем 7% (2/29) пациентов группы с МРБ отметили данные симптомы в первый день после операции и 3% (1/29) на второй день, пациенты группы без РА — в 7% (2/27) и 4% (1/27) случаев соответственно (p=0,349 и p=0,598). На третий день после операции больные не отмечали ПОТР.

При анализе осложнений определено, что гладкий послеоперационный период был у 72% (20/28) пациентов группы с ПВБ, у 66% (19/29) пациентов группы с МРБ и у 48% (13/27) пациентов группы без РА (p=0,047). Наиболее частыми осложнениями в исследуемой популяции оказались продленный (более 5 сут) сброс воздуха по плевральному дренажу, гиперэкссудация и плеврит. Наибольшее количество данных осложнений зарегистрировано у пациентов группы без РА, а наименьшее — у пациентов группы с ПВБ (рис. 2). Как следствие, и длительность дренирования плевральной полости была ниже у пациентов группы с ПВБ — 4,6±1,3 дня (p=0,035) (рис. 3).

Рис. 2. Структура послеоперационных осложнений, %.

* — p=0,047.

* — p=0.047.

Рис. 3. Длительность дренирования плевральной полости в послеоперационном периоде, дни.

* — p=0,035.

Распределение пациентов со сбросом воздуха по плевральному дренажу в течение первых трех дней после операции представлено на рис. 4. На третий день в группах с ПВБ и МРБ число таких пациентов было ниже: 14% (4/28) пациентов с ПВБ, 17% (5/29) больных с МРБ и 26% (7/27) пациентов группы без РА (p=0,028).

Рис. 4. Доля пациентов со сбросом воздуха по плевральному дренажу, %.

* — p=0,028.

На основании полученных данных методом бинарной логистической регрессии разработана прогностическая модель для определения вероятности показателя «Сброс воздуха на третий день после операции» в зависимости от таких показателей, как группа обезболивания, пол, возраст, ИМТ, функциональный класс по ASA, индекс Чарльсона, предоперационные объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁) и жизненная емкость легких (ЖЕЛ), предсказанный послеоперационный ОФВ₁ (ппоОФВ₁), локализация удаляемой доли, продолжительность общей анестезии, продолжительность операции, оценка по ВАШ в первые сутки. Полученная регрессионная модель с такими факторами риска, как продолжительность общей анестезии, продолжительность операции, оценка по ВАШ в первые сутки, является статистически значимой (p<0,001). Исходя из значения коэффициента детерминации R² Найджелкерка, модель объясняет 39,0% наблюдаемой дисперсии показателя «Сброс воздуха на третий день после операции».

По клиническим и рентгенологическим данным оценены случаи гиповентиляции и ателектаза, которые также имели тенденцию к более частому развитию у пациентов группы без РА, в то же время нормальная рентгенологическая картина чаще наблюдалась у пациентов группы ПВБ (рис. 5).

Рис. 5. Распределение пациентов с осложнениями после удаления плеврального дренажа, %.

Помимо плевро-легочных осложнений наше внимание привлекли нарушения сердечного ритма в послеоперационном периоде. Как продемонстрировано на рис. 2, отмечалась тенденция к более высокой частоте развития фибрилляции предсердий (ФП) de novo у пациентов группы с ПВБ. В связи с предположениями об аритмогенном эффекте продленной ПВБ с помощью метода логистической регрессии построена прогностическая модель вероятности определенного исхода. Предполагаемые факторы риска развития нарушений ритма: функциональный класс по ASA, индекс Чарльсона, группа обезболивания, сторона операции, удаляемая доля, продолжительность общей анестезии, продолжительность операции, средний показатель оценки по ВАШ за весь период исследования в покое и при кашле, индекс оксигенации, рСО₂. При отборе предикторов для модели прогнозирования показателя ФП de novo статистически значимые связи не установлены.

Максимальное количество койко-дней отмечено у пациентов группые без РА (10,4±1,6), в группе с ПВБ среднее количество послеоперационных койко-дней составило 9,8±1,4, а у пациентов группы с МРБ — 8,8±1,4 (p=0,255).

Обсуждение

В данном проспективном рандомизированном исследовании мы сопоставили вариант обезболивания и интенсивность послеоперационного болевого синдрома по ВАШ с частотой развития осложнений после ВТС анатомической резекции легкого.

В первые часы после операции наименьшие значения по ВАШ отмечены у пациентов групп с регионарными методами обезболивания. Важно, что эффективное обезболивание у пациентов группы ПВБ достигалось на фоне статистически значимо меньших доз промедола, что имеет большое значение в концепции ускоренного восстановления пациентов [15]. Так, дозы опиоидов, необходимые для достижения адекватного обезболивания, вызывают седативный эффект и угнетение дыхательного центра, что негативно сказывается на адекватной экскурсии грудной клетки и экспекторации мокроты. К числу побочных эффектов наркотических анальгетиков относят и ПОТР. В нашем исследовании симптом тошноты встречался крайне редко. Вместе с тем активное изучение проблемы продолжается, о чем свидетельствуют современные публикации [16]. В работах, посвященных концепции ERAS, также описывают меры профилактики ПОТР, в том числе методы обезболивания с минимальными дозами наркотических анальгетиков [17, 18].

В проведенном нами исследовании мы сопоставили частоту развития осложнений в послеоперационном периоде в зависимости от вида обезболивания. Оказалось, что статистически значимо меньшее число послеоперационных осложнений отмечено у пациентов групп с регионарными блокадами по сравнению с пациентами группы без РА. Наиболее частыми осложнениями после ВТС лобэктомий и сегментэктомий были сброс воздуха, гиперэкссудация и плеврит, что соответствует данным литературы [4, 19]. Частота развития подобных осложнений оказалась статистически значимо ниже у пациентов группы с ПВБ, и, как следствие, именно у пациентов этой группы длительность дренирования плевральной полости была наименьшей. Длительное стояние плеврального дренажа повышает риск инфекционных осложнений, снижает качество жизни пациентов, может увеличивать количество послеоперационных койко-дней, требуется более длительное обезболивание из-за дренажной трубки, поэтому выявленная нами закономерность имеет большое значение в контексте концепции ERAS, которая подразумевает минимизацию времени дренирования плевральной полости после торакальных операций.

Более подробно мы рассмотрели проблему сброса воздуха по дренажу в раннем послеоперационном периоде. Традиционно факторами риска развития продленного сброса воздуха считаются наличие эмфиземы легких, выраженность междолевых щелей, локализация удаляемой доли, стаж курения, возраст и др. В нашем проспективном рандомизированном исследовании изучаемые группы были сопоставимы по перечисленным выше признакам, поэтому наименьшая частота продленного сброса воздуха у пациентов группы 1 обусловлена именно применением ПВБ как наиболее эффективного метода анальгезии. Кроме того, при построении регрессионной модели интенсивность болевого синдрома по ВАШ в первые сутки оказалась независимым прогностическим фактором сохранения сброса воздуха на третий день послеоперационного периода. По нашему мнению, эффективное обезболивание после операции способствует полноценной экскурсии грудной клетки и экспекторации мокроты, что, в свою очередь, обеспечивает более быстрое и полное расправление оперированного легкого и герметизацию мелких дефектов в легочной паренхиме.

В многофакторном анализе факторами риска сохранения сброса воздуха на третий день после операции оказались бóльшая длительность операции и общей анестезии, а значит, в таких случаях еще более актуальным является максимально эффективное обезболивание пациентов с использованием методов региональной анальгезии.

Профилактика нарушений сердечного ритма в послеоперационном периоде также является важной задачей для оптимального восстановления пациентов. Согласно данным, представленным в European Heart Journal в 2022 г., до 40% резекций легких осложняются de novo ФП в послеоперационном периоде [20]. В нашем исследовании только у 7% больных отмечено данное осложнение, оно купировано в течение суток медикаментозно. Построенная нами регрессионная модель показала, что нет зависимости между видом послеоперационного обезболивания и частотой развития ФП, а, по данным J. Dunning и соавт., регионарная анальгезия может выступать как фактор профилактики нарушений ритма в послеоперационном периоде у пациентов после резекций легких [21].

Выводы

1. Применение продленной паравертебральной блокады после видеоторакоскопической анатомической резекции легкого обеспечивает максимально эффективное обезболивание в раннем послеоперационном периоде, а также снижает потребность в наркотических анальгетиках.

2. Применение методов регионарной аналгезии для обезболивания пациентов после видеоторакоскопической анатомической резекции легкого приводит к снижению частоты осложнений в послеоперационном периоде. Число пациентов со сбросом воздуха на третий день после операции ниже в группе с паравертебральной блокадой, чем в группах с межреберной блокадой и без регионарной анальгезии (p=0,028).

3. Эффективность обезболивания в первый день после операции оказалась независимым прогностическим фактором риска развития продленного сброса воздуха после видеоторакоскопической анатомической резекции легкого.

4. Вид обезболивания не влияет на развитие послеоперационной тошноты и рвоты, фибрилляции предсердий de novo и количество послеоперационных койко-дней в стационаре.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Новикова О.В., Волчков В.А., Ковалев С.В.

Сбор и обработка материала — Новикова О.В., Петров А.С., Бояркин А.А.

Статистическая обработка данных— Новикова О.В.

Написание текста — Новикова О.В.

Редактирование — Волчков В.А., Шах Б.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.