К 2020 г. в мировой гинекологической практике произошло закрепление поэтапного подхода к лечению пациенток с эндометриозом с настойчивыми рекомендациями раннего купирования тазовых болей, ассоциированных с Э (EAPP — endometriosis associated with pelvic pain). Если в качестве первой линии гормональной терапии при Э могут использоваться прогестины (дидрогестерон или диеногест), а в ряде стран (Европа, США, Великобритания) — в первую линию гормональной терапии больных с Э, наряду только с гестагенными препаратами, включены и комбинированные гормональные контрацептивы (КГК), то базовым гормональным лечением больных с Э во всем мире является применение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) [1]. При этом лечение пациенток с эндометриозом агонистами ГнРГ рассматривается в качестве «золотого стандарта». Это связано не только с тем, что в официальных инструкциях к этим препаратам четко прописано показание к применению — эндометриоз, не только с тем, что аГнРГ входят в протоколы лечения больных с Э во всем мире, но также и с тем, что использование других лекарственных средств, применяемых и находящихся на испытании для лечения больных с Э — прогестинов, ингибиторов ароматазы, модуляторов рецепторов прогестерона (МРП) — клинико-морфологически сравнивается с аГнРГ.

По химической структуре среди агонистов ГнРГ выделяют: гозерелин, бусерелин, трипторелин, нафарелин, лейпрорелин, которые могут иметь разные торговые названия. Суть их отличий заключается в модификации молекул аминокислот в 6-й и 10-й позициях химической структурной цепочки. При этом у бусерелина заблокирована инактивация аминокислот в этих позициях ферментами. Это делает бусерелин самым устойчивым агонистом ГнРГ. Помимо этого бусерелин называют суперагонистом ГнРГ на основании зафиксированного повышенного его сродства к рецепторам рилизинг-гормонов гипоталамуса в аденогипофизе (как известно в результате — блокада синтеза ФСГ и ЛГ, называемая десенситизацией гипофиза) и к достоверно зарегистрированным рецепторам гонадотропинов в очагах эндометриоза, а также выраженной супрессии альтернативного синтеза эстрадиола (Е₂) в самих эндометриоидных имплантатах за счет подавления синтеза ароматазы, способной трансформировать андростендион в Е₂. Отрадно, что отечественным представителем этой группы лекарственных средств является бусерелин депо. Установлено также, что аГнРГ снижают в эндометриоидных гетеротопиях экспрессию экстрацеллюлярных киназ фокальной адгезии, являющихся основными паракринными звеньями сигнальных путей стероидных гормонов и ростовых факторов. В итоге при лечении больных с Э агонистом ГнРГ в очагах Э на паренхиматозном уровне отмечается прекращение клеточной пролиферации и активизации апоптоза, на стромальном уровне —снижение выработки трансформирующего фактора роста соединительной ткани и рецепторов к нему, увеличение экспрессии матриксных металлопротеиназ с одновременным уменьшением выработки их тканевых ингибиторов. Таким образом, комплексный механизм действия аГнРГ обеспечивает регрессивное влияние на очаги Э и купирует его основные клинические проявления.

Эти эффекты аГнРГ нередко способны обеспечить самостоятельный надежный лечебный результат, который наиболее активно может использоваться у значительного контингента пациенток в перименопаузе и оказаться безрецидивным при переходе женщины в естественную возрастную постменопаузу. Для этого, с одной стороны, 6-месячной (максимально допустимой курсовой) терапии может оказаться достаточно; с другой стороны, нередко в этой возрастной группе может наблюдаться сочетание эндометриоза с типичными гиперпластическими процессами в эндометрии из-за ановуляторных циклов или с небольшими миомами матки, или с доброкачественными пролиферативными заболеваниями молочных желез. Все эти показания зарегистрированы МЗ РФ в инструкции по применению отечественного препарата бусерелин депо [2].

У пациенток репродуктивного возраста бусерелин депо может активно использоваться в качестве основного звена адъювантной терапии при подготовке к хирургическому лечению сложных и инфильтративных форм Э и/или противорецидивно после операции. Такой подход связан со следующими доказанными эффектами аГнРГ: снижением активатора плазминогена, образования фибрина и продуктов его деградации, подавлением неоангиогенеза за счет уменьшения продукции сосудистого эндотелиального фактора роста, супрессией натуральных киллеров и предотвращением признаков системного воспалительного ответа организма.

Известно, что Э в настоящее время рассматривается как хроническое и нередко рецидивирующее, даже после применения сочетанных методов лечения, заболевание. С этой точки зрения молодым женщинам, планирующим беременность после хирургического лечения, при необходимости поддержанного использованием аГнРГ, рекомендуется реализовать свою репродуктивную функцию как можно быстрее после операции. В этом смысле краткосрочное использование бусерелина депо после операции не только не противоречит этому принципу, но может входить в схемы индукции овуляции при использовании вспомогательных репродуктивных технологий [1].

В то же время у определенного контингента пациенток репродуктивных планов может и не быть, по крайней мере, в ближайшее время после основного этапа лечения. Им при отсутствии стандартных противопоказаний для надежной контрацепции могут быть назначены комбинированные оральные контрацептивы (КОК) [3, 4]. В связи с тем, что гибридный прогестин диеногест (2 мг/сутки) обладает доказанными антиэндометриоидными свойствами [5—8], снижается уровень Е₂ в плазме крови, подавляется пролиферация в эндометрии, ингибируется секреция в клетках стромы эндометрия, на лабораторных животных продемонстрирована эффективность диеногеста в ингибировании медиаторов провоспаления и неоангиогенеза, высокая противовоспалительная активность, а 30 мкг этинилэстрадиола в сутки обеспечивают возможность пролонгированного использования, обоснованным у таких женщин является применение КОК силует. Тем более, что в 2014 г. было доказано: прогестин-чувствительные клетки эндометриоидных очагов, экспрессирующие прогестероновые рецепторы типа В, активируются к реагированию после стимуляции этинилэстрадиолом [9], а этинильная группа предотвращает метаболизм этого препарата в организме женщины в E₂ и в E₁ и не способна оказывать пролиферативный эффект на ткань эндометрия [10]. Кроме этого, этинилэстрадиол в составе КГК супрессирует фолликулогенез, внегонадный синтез Е₂ и рецепторы к нему в эндометриоидных имплантатах [9].

Безусловно, гормональные контрацептивы созданы для контрацепции и имеют абсолютно утилитарное значение, предохраняя от нежеланной беременности. Но, во-первых, надежная контрацепция вместо аборта — очевидная профилактика эндометриоза (аборт повышает риск развития или прогрессирования эндометриоза); во-вторых, академик В.Н. Серов, комментируя известные зарубежные эпидемиологические данные о зарегистрированном снижении потенциального риска развития Э у использующих плановую гормональную контрацепцию, справедливо называет современную ситуацию в жизни женщин с низкой репродуктивной функцией и множеством «холостых» менструальных циклов «природно-урбанистическим диссонансом». Действительно, во множестве теорий развития Э можно выделить следующие главные моменты: эндометриоз — болезнь женщин преимущественно репродуктивного возраста с сохраненным двухфазным менструальным циклом, овуляцией, нередко отягощенным гинекологическом анамнезом (в том числе артифициальными и спонтанными прерываниями беременности). Поэтому современной мерой патогенетической профилактики Э является использование гормональных контрацептивов с раннего репродуктивного возраста (с начала половой жизни при явно отсроченных репродуктивных планах, далее в интергенеративных интервалах).

Предлагается вариант алгоритма основных подходов к лечению больных Э с использованием современных гормональных лекарственных средств (рисунок).

Заключение

Таким образом, основной линией своевременной патогенетической профилактики эндометриоза является применение гормональных контрацептивов с раннего репродуктивного возраста при явно отсроченных репродуктивных планах и далее их применение в интергенеративных интервалах. Основной линией терапии пациенток с эндометриозом является дифференцированное применение в зависимости от возраста (репродуктивный или приближающийся к менопаузе) и от ближайших и отдаленных репродуктивных планов современных гормональных препаратов. При отсутствии эффекта от консервативной гормональной терапии рекомендуется хирургическое лечение.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.