Наружный генитальный эндометриоз является одним из наиболее распространенных доброкачественных гинекологических заболеваний, которое диагностируется у 7—10% женщин репродуктивного возраста [1], при этом во всем мире эндометриозом страдают около 256 млн женщин в возрасте от 15 до 49 лет (Base de Donnees Insee 2016).

Выделяют 3 основные клинические формы наружного генитального эндометриоза: поверхностный, эндометриоидные кисты яичников и глубокий инфильтративный эндометриоз (ГИЭ) [2]. По мнению M. Ceccaroni и соавт., ГИЭ представляет собой хроническое воспалительное заболевание, которое поражает брюшину малого таза, интра- и мезоперитонеально расположенные органы, а также забрюшинные структуры, нарушая их нормальные анатомические взаимоотношения путем прогрессирующей инфильтрации тканей [3]. Определение ГИЭ подразумевает прорастание инфильтрата более 5 мм вглубь от поверхности брюшины [4] и/или вовлечение в патологический процесс мышечного слоя стенки пораженного органа [5].

Вовлечение стенки кишки в инфильтрат установлено у 8—12% женщин с эндометриозом. При этом в 90% случаев поражается толстая кишка [6]. Согласно теории патогенеза эндометриоза J. Sampson [7], эндометриоидное поражение стенки толстой кишки начинается со стороны серозной оболочки с дальнейшим проникновением по направлению к просвету и прорастанием всей толщи стенки кишки. При этом гистологически около 80% эндометриоидного инфильтрата составляет фиброзная ткань [8].

Клинически симптомы ГИЭ могут быть похожи на такие, как при синдроме раздраженного кишечника и могут даже имитировать аденокарциному толстой кишки [9]. Характерными проявлениями служат хронические тазовые боли, затруднение и болезненный характер дефекации, циклические прямокишечные кровотечения, а также диспареуния и бесплодие [10]. Триада из дисменореи, диспареунии и дисхезии¹ в 80% случаев является характерной при постановке диагноза колоректального эндометриоза [11]. Степень выраженности симптомов может не соответствовать объему поражения тканей, и болевой синдром не служит показанием к хирургическому вмешательству. Некоторые пациентки с выраженным колоректальным эндометриозом могут не предъявлять жалоб [12], в то время как у других больных с небольшим поражением могут проявляться острые боли [6].

Медикаментозная терапия при глубоком инфильтративном эндометриозе может уменьшить симптомы, но при этом не оказывает лечебного действия и часто ассоциирована с такими побочными эффектами, как эрозивные кровотечения, прибавка массы тела, снижение либидо и головные боли [13]. Она не обеспечивает контроль за течением заболевания в отдаленном периоде, когда прием препаратов прекращается, и не может остановить прогрессирование эндометриоза [14, 15]. Поэтому зачастую требуется хирургическое лечение с целью удаления пораженных тканей для устранения симптоматики эндометриоза [16].

Несмотря на большое количество опубликованных исследований, которые показали эффективность лапароскопического лечения пациенток с ГИЭ в отношении купирования болевого синдрома и снижения числа рецидивов заболевания, все еще наблюдается высокая частота развития нейрогенных нарушений функции мочевого пузыря и прямой кишки [17]. Нейрогенный контроль функции прямой кишки и мочевого пузыря, а также сексуальной активации (любрикации влагалища) обеспечивает вегетативная нервная система [18]. Учитывая «онкоподобное» инфильтративное развитие эндометриоза (вовлечение в инфильтраты висцеральной брюшины и параметриев вплоть до стенки таза), в случае распространенных его форм с поражением толстой кишки нервосберегающие методики, которые используются при хирургическом лечении больных колоректальным раком и с ранними стадиями рака шейки матки, с успехом стали применяться с целью устранения функциональных осложнений (задержка мочеиспускания, запоры, сексуальная дисфункция), связанных с денервацией малого таза после операции [6, 17, 18].

Анатомия

Одной из главных задач хирургического лечения ГИЭ наряду с устранением болевого синдрома и лечения бесплодия является восстановление нормальной анатомии органов малого таза. В связи с этим хирурги должны владеть глубокими знаниями тазовой анатомии с целью правильной оценки состояния крайне искаженного хирургического поля. Таким образом, основные анатомические структуры таза являются главными ориентирами для начала проведения таких процедур, как мобилизация тазовой брюшины, расширенная диссекция или идентификация с целью сохранения таких важных структур, как парасимпатические и соматические тазовые нервные волокна при нервосберегающих операциях [3].

Промонториум — это отправная точка, с которой начинается вскрытие забрюшинного пространства для обнаружения эндометриоидных инфильтратов, поражающих заднюю поверхность перешейка матки («торус матки», пространство Дугласа, задний листок широких связок матки, крестцово-маточные связки, ректовагинальную перегородку, тазовую часть мочеточников, соматические и парасимпатические компоненты иннервации тазовых органов). Крестец покрыт пресакральной фасцией. Данная структура является важным анатомическим ориентиром, который должен учитываться при задней диссекции ректосигмального отдела толстой кишки в процессе препарирования хирургического поля в случае удаления эндометриоидного инфильтрата. Вернее всего, диссекция должна проводиться вдоль поверхности этой фасции, между нею и висцеральной фасцией прямой кишки (собственной фасцией), с целью предотвращения ее перфорации, риска развития сосудистых осложнений срединных крестцовых артерии и вены, а также многочисленных артериовенозных пресакральных анастомозов, которые покрыты пресакральной фасцией. Далее пресакральная фасция распространяется латерально, покрывая крестцовое нервное сплетение и крестцовые корешки S_I—S_V, которые расположены на вентральной поверхности грушевидной мышцы. Соответственно, в этой области важной концепцией хирургической диссекции является сохранение париетальной фасции, чтобы не повредить парасимпатическую систему крестцовых нервных корешков [3].

Однако в некоторых случаях обширного эндометриоидного поражения висцеральная фасция также может быть инфильтрирована, что требует ее резекции. Существуют сведения о том, что фасциальная инфильтрация отражает степень тяжести заболевания у пациенток с колоректальным эндометриозом. Удаление пораженной фасции увеличивает число интраоперационных осложнений, но может привести к снижению частоты развития дисфункциональных расстройств [19].

Вдоль нижнего отдела брюшной аорты и промонториума расположено пресакральное нервное сплетение. Нервные волокна из верхнего гипогастрального сплетения продолжаются далее каудально, объединяясь в правый и левый гипогастральные нервы, которые сопровож-дают общую и внутреннюю подвздошные артерии. Они, в свою очередь, формируют нижние гипогастральные сплетения, расположенные по бокам прямой кишки, шейки матки, влагалища и мочевого пузыря. Здесь они соединяются с парасимпатическими преганглионарными нервными волокнами тазовых внутренностных нервов, которые происходят из крестцового сплетения (S_II—S_IV). Эти нервы иннервируют не только тазовую часть толстой кишки и анус, но и все отделы тонкой кишки, начиная от селезеночного изгиба [20].

Следует отметить, что крестцово-маточные и кардинальные связки представляют собой не просто соединительнотканные структуры, входящие в состав поддерживающего аппарата матки, но и содержат ветви нижнего гипогастрального сплетения, которые сконцентрированы преимущественно рядом с местом их прикрепления к стенкам малого таза [21]. Чем сильнее поражены эти связки эндометриозом, тем больше осложнений при их пересечении следует ожидать. Порой невозможно полностью сохранить нервные волокна, в случае необходимости рассечь более латеральную и каудальную части кардинальных связок, но частота подобных наблюдений невелика и, как правило, они носят односторонний характер [18].

Диссекция специфических анатомических пространств (Лацко, Окабаяши, Ябуки) также помогает выделить ключевые анатомические ориентиры, облегчая таким образом полное и бережное иссечение эндометриоидных инфильтратов [3, 22]. Латеральное параректальное пространство (Latzko’s space) — ретроперитонеальное аваскулярное пространство между мезоуретером (адвентициальная оболочка мочеточника) и стенкой таза, диссекция которого обычно производится путем вскрытия пространства между внутренней подвздошной артерией (облитерированной пупочной артерией) латерально и мочеточником с медиальной стороны. Вскрытие пространства Лацко является характерным ключевым шагом в процессе иссечения инфильтратов, расположенных в параметрии, что дает полноценный доступ к ветвям внутренней подвздошной артерии, особенно к маточной артерии, а также к висцеральным тазовым нервам, таким как тазовые внутренностные нервы и тазовое нервное сплетение [3, 23].

Медиальное параректальное пространство (Okabayashi’s space) представляет собой часть параректального пространства, которое ограничено мочеточником и мезоуретером латерально и прямой кишкой медиально. Оно сообщается с другим пространством, которое расположено глубже, между прямой кишкой и мезоректумом, на дне которого может располагаться гипогастральный нерв. Диссекция этого пространства позволяет безопасно провести уретеролизис с выделением гипогастрального нерва, крестцово-маточных и ректовагинальных связок [3, 23].

При нарушении нормальной анатомии малого таза в результате эндометриоидного поражения повышается риск травмы мочеточника (38% таких повреждений происходит именно в случае хирургического лечения эндометриоза), что требует знания анатомии мочеточника [3]. В его адвентициальной оболочке наряду с нервным сплетением находится множество анастомозов питающих сосудов. Поэтому повреждение этой структуры на любом участке может нарушить кровоснабжение мочеточника, вследствие чего развиваются ишемия и некроз. Но наиболее часто такие осложнения развиваются в менее васкуляризированной средней трети [20].

Хирургическое лечение колоректального эндометриоза

Оперативное лечение пациенток с ГИЭ проводится лапаротомным, лапароскопическим, трансвагинальным или комбинированным доступом [24]. Малоинвазивный доступ, используемый при лапароскопических операциях, в настоящее время считается «золотым стандартом» [16], однако лапароскопический доступ может быть затруднен из-за осложненного течения эндометриоза, а также из-за таких ограничений лапароскопии, как двухмерное изображение, ограничение возможностей движения рук, эффект точки опоры и антиэргономичное положение хирурга во время операции [25]. В связи с этим для улучшения хирургических исходов робот-ассистированная лапароскопия является следующим логическим шагом в эволюции малоинвазивных операций при сложных случаях инфильтративного эндометриоза [26]. При использовании робот-ассистированного доступа возможна соответствующая диссекция ректовагинальной перегородки и экстраперитонеально расположенной прямой кишки с последующим полным иссечением колоректального эндометриоидного инфильтрата с сохранением целостности кишки. Это также является очевидным преимуществом при проведении нервосберегающих операций [25].

Хирургическое лечение больных с колоректальным эндометриозом включает шейвинг² (поверхностное сбривание инфильтратов, поражающих серозную и субсерозную оболочки стенки кишки без вскрытия ее просвета), дисковидную резекцию всей толщи стенки кишки (иссечение эндометриоидного инфильтрата со вскрытием передней стенки кишки и последующим ее сшиванием) и циркулярную колоректальную резекцию с наложением анастомоза [24].

При выборе хирургической тактики лечения пациенток с глубоким инфильтративным эндометриозом с вовлечением сигмовидной и/или прямой кишки должны учитываться индивидуальные и клинические факторы, предоперационные морфологические данные инструментальных исследований, влияние на качество жизни [6]. При этом ключевыми морфологическими параметрами являются следующие [6]:

1. Число эндометриоидных инфильтратов кишки. Мультифокальность — одна из главных характеристик ГИЭ, особенно при вовлечении кишечника [5]. Когда ГИЭ поражает ректосигмальный отдел кишки, мультифокальные поражения наблюдаются у 40% и более пациенток [27, 28]. Данные гистопатологические наблюдения полностью совпадают с наблюдениями V. Anaf и соавт. [29], которые показали, что эндометриоидные инфильтраты поражают стенку толстой кишки преимущественно вдоль нервов, в то время как слизистая оболочка редко и только точечно вовлечена.
2. Размер эндометриоидного инфильтрата. При инфильтрате диаметром более 3 см требуется циркулярная резекция с целью предотвращения изменения оси толстой кишки с последующим развитием стриктуры [30]. Дисковидная резекция стенки кишки проводится в случае инфильтратов диаметром 2—3 см без выраженного стенозирования просвета кишки, что соответствует размерам сшивающего аппарата [31].
3. Степень вовлеченности окружности кишки. Этот показатель коррелирует с глубиной инвазии эндометриоидного инфильтрата в стенку кишки [30]. При вовлечении 40% и более окружности кишки дисковидная резекция может привести к стенозу кишки [6].
4. Глубина поражения. C. Meuleman и соавт. [24] сообщили, что у 95% пациенток, подвергшихся циркулярной резекции кишки с наложением анастомоза, наблюдалось вовлечение серозной оболочки, у 95% имелось поражение мышечного слоя, у 38% — инфильтрация подслизистого слоя, и у 6% была вовлечена слизистая оболочка [24].
5. Расстояние от уровня анального отверстия. Расстояние от нижнего края наиболее низко расположенного инфильтрата до уровня ануса должно быть оценено на пред-операционном этапе. Хирургическое лечение при эндометриозе нижнего отдела прямой кишки (<5—8 см от уровня ануса) связано с высоким риском развития несостоятельности анастомоза в послеоперационном периоде [32] и транзиторной нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря [33].
6. Лимфатическая диссеминация. После сегментарной резекции толстой кишки по поводу ГИЭ вовлечение лимфатических узлов наблюдается в 26—42% случаев, что коррелирует со степенью выраженности заболевания [34—36]. Количество вовлеченных лимфатических узлов коррелирует с размерами пораженного участка толстой кишки [34—36] и лимфоваскулярной инвазией, которая может способствовать развитию послеоперационного рецидива [35].

Алгоритм определения объема оперативного вмешательства представлен на рис. 1.

VAS — visual analogue scale.

Шейвинг (сбривание инфильтрата)

Техника шейвинга (сбривания) для лечения больных с ректовагинальными эндометриоидными инфильтратами Дугласова пространства впервые была описана в 1991 г. H. Reich и соавт. [37]. Принципиальным моментом данной техники является распознавание локализации мочеточника по отношению к эндометриоидному поражению тканей. Если размеры инфильтрата более 3 см, в 10% случаев встречается вовлечение мочеточника, что требует уретеролизиса с предшествующим его стентированием или без него. Когда латеральные параректальные пространства выделены с сохранением гипогастральных нервов, пересекаются крестцово-маточные связки для мобилизации толстой кишки, которая подпаяна к инфильтрату. Далее техника шейвинга заключается в отделении инфильтрата от передней стенки кишки с целью визуализации границ иссечения пораженной ректовагинальной перегородки [38, 39]. Для облегчения определения степени облитерации Дугласова пространства вводят манипулятор в задний свод влагалища и ректальный зонд в прямую кишку [40]. Шейвинг представляет собой более чем поверхностное хирургическое лечение при глубоком инфильтративном эндометриозе [24] и заключается в иссечении инфильтрата, даже если в процессе выполнения этой процедуры просвет кишки может быть непреднамеренно вскрыт. В таком случае кишечный шов должен быть наложен в один или два слоя [39]. Важно также отметить, что для проведения диссекции предпочтительнее применять холодные ножницы и минимальную коагуляцию во избежание возможного термического повреждения стенки кишки [23]. Следует с осторожностью использовать монополярный электрод вблизи от стенки кишки, так как термическое воздействие может распространяться на 5 см от места коагуляции [41, 42].

Таким образом, для выделения ректовагинального или ретроцервикального эндометриоидного инфильтрата, поражающего переднюю стенку толстой кишки, эффективной в настоящее время является лапароскопическая реверсивная техника. Суть ее заключается в том, что отделение инфильтрата от стенки кишки производится в конце процедуры выделения ретроцервикального инфильтрата. Это позволяет хирургу выполнить более прицельное иссечение инфильтрата вследствие большей мобильности толстой кишки [38].

Дисковидная резекция

Дисковидная резекция была введена в практику более 20 лет назад хирургами, которые доложили об удалении ректовагинального эндометриоидного инфильтрата со вскрытием просвета и последующим наложением швов на стенку кишки [43]. В дальнейшем хирурги предпочли использование сшивающего аппарата (Ethicon Endo-Surgery™), с помощью которого оказалось возможным трансанально сформировать анастомоз «конец в конец» с наложением надежных швов на стенку прямой кишки. Такая процедура с 1999 г. быстро нашла широкое распространение в хирургической практике [39].

Дисковидная резекция является нерадикальным методом лечения при колоректальном эндометриозе. Согласно данным литературы полная резекция инфильтрата при использовании этой хирургической техники наблюдается только в 40% случаев [28].

Суть техники заключается в удалении инфильтрата с передней резекцией всей толщи стенки кишки с использованием трансанального циркулярного сшивающего аппарата (диаметром 31/33мм). Она проводится в пределах 15 см от уровня ануса [31].

Циркулярный сшивающий аппарат вводят трансанально и открывают таким образом, чтобы резецируемый очаг находился между проксимальной и дистальной частями сшивающего аппарата. На пораженный участок стенки кишки может быть наложен Z-образный шов с целью контроля резекции инфильтрата. Такой шов или фиксаторы с каждой стороны кишки позволяют полностью погрузить стенку кишки с инфильтратом, осуществляя тракцию к оси аппарата. Затем аппарат осторожно закрывают, выполняют прошивание, после чего отсеченный участок передней стенки толстой кишки выводят вместе с аппаратом [44].

Однако когда нижний отдел прямой кишки инфильтрирован большими эндометриоидными узлами, произвести шейвинг или открытую/лапароскопическую дисковидную резекцию может оказаться весьма затруднительно. Для решения этой проблемы была внедрена новая Руанская техника (техника Rouen), которая представляет собой комбинированную лапароскопическую и транс-анальную дисковидную резекцию всей толщи стенки кишки с применением специального сшивающего аппарата Contour Transtarstapler (Ethicon Endo-Surgery™) в случаях обширных ректовагинальных эндометриоидных инфильтратов, поражающих средний и нижний отдел прямой кишки [45].

Двойная дисковидная резекция (Double circular stapling, DCS)

Эта хирургическая техника является альтернативным методом лечения больных с большими эндометриоидными инфильтратами кишки и позволяет избежать циркулярной резекции [46]. Она была предложена с целью сохранения нормальной функции мочевого пузыря, предотвращения многих серьезных осложнений после циркулярной ректосигмоидэктомии, а также минимизации риска персистенции эндометриоидного поражения после дисковидной резекции. Эта методика позволяет удалить эндометриоидные инфильтраты большего размера, чем при обычной дисковидной резекции, но с меньшим числом послеоперационных осложнений.

Первый этап данной хирургической техники (рис. 2, а—г) заключается в наложении первого шва между проксимальным свободным краем (на 0,5 см от инфильтрата) и серединой эндометриоидного инфильтрата с захватом всех слоев стенки кишки. Циркулярный сшивающий аппарат диаметром 33 или 34 мм вводят трансанально и открывают на расстоянии 3 см. Участок, который необходимо удалить, погружают в углубление между головкой сшивающего аппарата и степлером с ориентацией на каудальный шов, наложенный ранее. Затем сшивающий аппарат закрывают и удаляют. В результате резецируется часть стенки прямой кишки, содержащая фрагмент инфильтрата и шовный материал.

Далее эту процедуру (рис. 2, д—ж) повторяют: вкол иглы производят на 0,5—1 см проксимальнее резецированного свободного края, выкол — на расстоянии 0,5—1 см от дистальной части эндометриоидного инфильтрата, захватывая все оставшиеся патологические ткани и линию первого шва во второй сшивающий аппарат.

Размеры инфильтратов, которые могут быть удалены с помощью такой хирургической техники, составляют 2,2—4,2 см. По данным W. Kondo и соавт. [46], проведение такой операции возможно при размерах инфильтрата менее 6 см. После операции через 45—60 дней, по результатам сигмоидоскопии, не было отмечено признаков стеноза просвета кишки. У 9% пациентов наблюдалась задержка мочи в послеоперационном периоде после удаления катетера Фолея после операции. Однако мочеиспускание было успешно восстановлено через 2 нед повторной катетеризации мочевого пузыря. Наиболее серьезным осложнением явилось кровотечение в области анастомоза, которое было купировано путем компрессии пораженного участка катетером Фолея.

Техника двойной дисковидной резекции кишки не может быть использована в случае стенозирования просвета кишки более чем на ¹/₃. Такая операция также невозможна при локализации инфильтрата выше 15 см от уровня ануса, что обусловлено длиной сшивающего аппарата, или ниже 7 см с целью предотвращения захвата слизистой оболочки влагалища в степплер [47].

Циркулярная резекция кишки с наложением аппаратного анастомоза «конец в конец»

Циркулярная резекция является основной операцией, используемой при лечении заболеваний толстой кишки в колоректальной хирургии. При прогрессирующем колоректальном инфильтративном эндометриозе, когда поражение тканей обширно и приводит к необратимой деформации и стенозу кишки, такая операция неизбежна [39].

Техника колоректальной циркулярной резекции при ректовагинальном инфильтративном эндометриозе впервые была описана в 1992 г. C. Nezhat и соавт. [48]. Диссекцию начинают вдоль кишки в дорсальном направлении с идентификацией мочеточников и их хода. Затем вскрывают пресакральное пространство с выделением верхнего гипогастрального сплетения и идущих от него гипогастральных нервов. Выделяют также и изолируют нижние брыжеечные сосуды с целью сохранения волокон нижнего брыжеечного сплетения, которые расположены вдоль артерии. Затем проводят диссекцию пространств Окабаяши и Лацко для соответствующего уретеролизиса и выделения гипогастральных нервов. После того как определен уровень нижней границы инфильтрата, дистальный отдел здоровой кишки на расстоянии 1—2 см ниже инфильтрата выделяют с помощью ультразвукового инструмента типа Harmonic (Ethicon J & J, Guaynabo, Puerto Rico™) или Thunderbeat (Olympus, Ishikawa, Tokyo™) от окружающей жировой ткани. Важно отметить, что адекватная мобилизация толстой кишки необходима для предотвращения избыточного натяжения анастомоза, которое может привести к его несостоятельности [49].

Сегментарную резекцию производят с помощью автоматического линейного эндоскопического сшивающего аппарата (рис. 3) длиной 30, 45 или 60 мм (Endo Gia Stapler, Covidien, Mansfield, USA; Ethicon J&J, Guaynabo, Puerto Rico™) в зависимости от диаметра резецируемой кишки через 12-миллиметровый порт правого троакара.

Далее производят минилапаротомный надлобковый разрез длиной 3—5 см для выведения кишки и экстраабдоминальной резекции пораженного сегмента на протяжении 1—2 см над верхним краем инфильтрата. Дистальную часть циркулярного сшивающего аппарата аккуратно фиксируют кисетным швом экстракорпорально в проксимальный конец кишки, который затем погружают обратно в брюшную полость. После этого вновь накладывают пневмоперитонеум и трансанально вводят циркулярный сшивающий аппарат, с помощью которого формируют анастомоз «конец в конец» (CEEA) (Circular stapler 31-33, Covidien, Mansfield, USA; Ethicon J&J, Guaynabo, Puerto Rico™). Состоятельность анастомоза должна быть подтверждена так называемым воздушным тестом на утечку, когда полость малого таза заполняется солевым раствором и через прямую кишку инсуфлируется воздух для проверки потери газа через анастомоз. При подозрении на несостоятельность хирург должен принять решение о реанастомозе или в отдельных случаях укреплении анастомоза посредством наложения дополнительных швов лапароскопически или трансанально [18, 23].

В контроле за полным удалением эндометриоидных инфильтратов может помочь 3D-визуализация с использованием контрастного вещества индоцианина зеленого [50]. Индоцианин зеленый — это водорастворимый пигмент, который связывается с белками плазмы. После его введения улучшается идентификация отдельных сосудов. Так, X. Guan и соавт. [51] обнаружили, что с помощью этой технологии облегчается выявление эндометриоидных очагов, и стало возможным успешно провести лапароскопическую резекцию отдельно расположенных обширных инфильтратов, локализованных вдоль мочеточника и прямой кишки [26]. Ее применение требует дополнительного оборудования в операционной.

Разгрузочные коло- и илеостомы

Результаты двух метаанализов исследований показали, что с позиции осложнений, связанных с течением заживления раны (грыжи и инфекции) после закрытия стомы, илеостома более предпочтительна, чем колостома. Вопрос о наложении стомы с целью уменьшения риска несостоятельности анастомоза толстой кишки является дискуссионным. Нужно отметить, что пациентки с колоректальным эндометриозом отличаются от больных с другой кишечной хирургической патологией, например, колоректальным раком. У них обычно нет пищевых проблем или предшествующей радиотерапии. Кишечные осложнения менее ожидаемы в такой группе больных, и разгрузочная стома должна использоваться разумно. Тем не менее илеостома необходима в случае хирургического удаления эндометриоидных инфильтратов, расположенных ниже 5 см от уровня ануса [49, 52]. Ее наложение также требуется в случае близкого расположения кишечного анастомоза к швам во влагалище во избежание формирования ректовагинальной фистулы [23].

Осложнения

Хирургическое лечение колоректального эндометриоза может привести к различным видам кишечных осложнений. В раннем послеоперационном периоде (первые 2 нед после операции) могут развиться следующие осложнения: несостоятельность анастомоза и кровотечение, ректовагинальная фистула, а также внутрибрюшная и раневая инфекция. Более поздние осложнения включают развитие стриктуры, кишечную непроходимость и частичную окклюзию просвета кишки за счет спаечного процесса; нарушения функции кишечника, такие как хронические запоры (вследствие травмы тазовых нервов) и диарея [49].

По данным пяти опубликованных исследований, у больных, прооперированных путем шейвинга, дисковидной резекции и циркулярной резекции кишечника, послеоперационные осложнения не различаются в зависимости от техники операции [53—57]. По данным F. Fanfani и соавт. [31], у 136 больных, которым проводилась дисковидная и циркулярная резекция толстой кишки, общее число ранних послеоперационных осложнений было равно 12,5%, из них 2,9% составили ректовагинальные фистулы и 1,1% — несостоятельность анастомоза. W. Kondo и соавт. [58] провели ретроспективное исследование у 226 пациенток, подвергшихся всем трем видам хирургического лечения при ГИЭ кишки. Общее число осложнений составило 9,3%, включая 3,6% ректовагинальных фистул.

В исследованиях, в которых прицельно изучались осложнения, связанные с техникой шейвинга, в 1,74% случаев отмечена перфорация кишки, требующая наложения колостомы [15, 39, 40, 57]. Во всех случаях стенка кишки была зашита интраоперационно без последующих неблагоприятных последствий. Другим серьезным осложнением шейвинга является ректовагинальная фистула, частота формирования которой составляет 0,24% [39].

В обзоре FRIEND после дисковидной резекции кишки в 3,6% случаев также была выявлена ректовагинальная фистула, что было в 3 раза больше, чем после проведения шейвинга (1,3%) и сравнимо с циркулярной резекцией (3,9%) [53]. Кроме того, в нескольких публикациях указана послеоперационная дисфункция мочевого пузыря у больных, перенесших дисковидную резекцию. Причем частота ее развития выше у пациенток, которым резецировали низко расположенные инфильтраты [39].

В представленном систематическом обзоре 30 публикаций об осложнениях циркулярной резекции толстой кишки общее число осложнений составило 22,2% [59]. Острые кишечные осложнения были отмечены в 6,4% наблюдений, среди которых были несостоятельность анастомоза (1,9%), фистула (1,8%) и острая кишечная непроходимость (2,7%). Малые осложнения развились у 14,7% больных, включая временную кишечную дисфункцию (3,6%) и дисфункцию мочевого пузыря (8,1%). В то же время M. Malzoni и соавт. [23] описали 8,06% периоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений: 3,2% прямокишечных кровотечений; 1,6% несостоятельности анастомоза, которая потребовала наложения илеостомы (закрытие через 6 мес); 2,4% наблюдений формирования ректовагинальной фистулы, когда эндометриоидные поражения толстой кишки были расположены ≤4—5 см от уровня ануса; 0,8% наблюдений развития острого перитонита [23].

По данным литературы, стриктура колоректального анастомоза наблюдается у 3—30% пациентов, перенесших циркулярную резекцию. Одним из хорошо изученных факторов риска развития этого осложнения является воспаление. Однако при изучении исследований с большой выборкой проведенных операций среди осложнений стеноз в области анастомоза не рассматривался. Статистически значимыми предикторами развития стеноза в области анастомоза явились наличие илеостомы и предшествующих оперативных вмешательств в полости малого таза [60].

Одним из способов профилактики послеоперационных осложнений является назначение антибиотиков перед операцией. Кохрановский обзор о назначении антибактериальных препаратов до операции, включивший 260 исследований и 43 451 пациента, показал, что по сравнению с плацебо антибиотикопрофилактика снизила частоту развития раневой инфекции (относительный риск: 0,34; 95% доверительный интервал: 0,28—0,41) на 75% [61].

Заключение

Хирургическое лечение больных колоректальным эндометриозом представляет собой сложную задачу для гинекологов и должно проводиться в специализированных центрах опытными хирургами. Подход к таким пациенткам должен быть строго индивидуальным. При выборе оптимального объема операции важно оценить различные клинические данные, результаты инструментальных исследований, а также риск развития осложнений [62].

Участие авторов:

Концепция исследования — К.В. Пучков, А.А. Попов, А.А. Федоров, С.С. Тюрина;

Сбор и обработка материала — И.С. Федотова;

Статистическая обработка — И.С. Федотова;

Написание текста — И.С. Федотова;

Редактирование — К.В. Пучков, А.А. Попов, А.А. Федоров.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹От англ. dyschezia — нарушение дефекации из-за отсутствия координации между работой мышц тазового дна и анальных сфинктеров.

²От англ. shaving — бритье; выравнивание поверхности.