Введение

Материнская смертность (МС) является проблемой всех стран мира [1]. Ежегодно 289 тыс. женщин умирают во время беременности и родов (более одной смерти каждые 2 мин). При этом 28% МС происходит от неакушерских причин: малярия, ВИЧ, сердечно-сосудистые заболевания, ожирение, а 8% смертей — от небезопасного аборта. Каждый день около 830 женщин умирают от предотвратимых причин, связанных с беременностью и родами. На развивающиеся страны приходится 99% всех МС. МС выше среди женщин, проживающих в сельских районах, и среди более бедных. Кроме того, подростки подвергаются более высокому риску развития осложнений и смерти [2]. Так, в 2015 г. было 303 тыс. случаев МС, что соответствует общему глобальному коэффициенту МС, составляющему 216 случаев МС на 100 тыс. живорождений [1]. При этом аудит МС в мире показал существенные проблемы при оценке этого показателя МС. Так, в Великобритании аудит МС, включавший опрос акушерок, врачей, коронеров, общественных деятелей и изучение материалов средств массовой информации, органов гражданской регистрации, выявил недоучет 47% погибших, а в Канаде — 41% погибших [3].

За период с 1990 по 2015 г. в мире МС снизилась примерно на 44% [2]. Доказано, что квалифицированный уход до родов, во время и после них может спасти жизнь женщин и новорожденных. В период с 2016 по 2030 г. в рамках направлений устойчивого развития целью является снижение глобального коэффициента МС до менее 70 на 100 тыс. живорождений [2].

В России на протяжении последних лет зарегистрировано снижение МС и к 2015 г. зарегистрировано достижение цели тысячелетия №5 ООН (улучшение охраны материнства) относительно 2014 г. на 78,7%. В 2018 г. зарегистрировано увеличение МС на 12,5% по сравнению с 2017 г. При этом в 2018 г. в 20 субъектах РФ случаи МС не зарегистрированы, в 26 (в 2017 г. — в 34) субъектах РФ МС была менее 10 на 100 тыс. родившихся живыми [4].

Региональная структура МС в РФ в 2018 г. представлена на рис. 1.

Наибольшая частота случаев МС в 2018 г. прослеживалась в Центральном (23,6%), Приволжском (18,0%) и Сибирском (14,9%) федеральных округах.

СФО образован указом Президента РФ 13 мая 2000 г., территория составляет 25,5% территории РФ, население на 1 января 2019 г. — 17 174 тыс. человек. В настоящее время в состав СФО входит 10 субъектов: 3 республики (Алтай, Тыва, Хакасия), 2 края (Алтайский, Красноярский), 5 областей (Иркутская, Кемеровская, Новосибирская, Омская, Томская). До 2018 г. в состав СФО входили Республика Бурятия и Забайкальский край. Указом Президента России №632 от 03.11.18 Республика Бурятия и Забайкальский край были включены в состав ДФО [5]. Таким образом, ДФО в настоящее время включает 11 субъектов (Чукотский автономный округ; 2 республики: Бурятия и Саха (Якутия); 4 края: Забайкальский, Камчатский, Приморский, Хабаровский; 4 области: Амурская, Еврейская автономная, Магаданская, Сахалинская), является самым большим по площади территории — 40,6% от всей территории РФ и имеет наименьшую плотность населения — 1,18 чел/км² (в РФ — 8,56; в СФО — 3,34 чел/км²).

Цель исследования — анализ МС в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах за 5-летний период с 2014 по 2018 г.

Материал и методы

Проведен анализ 165 экстренных извещений о случаях МС за 5-летний период с 2014 по 2018 г. и 26 историй болезни/родов умерших пациенток в СФО за 2018 г. и 52 экстренных извещения за период с 2014 по 2018 г. в ДФО.

Результаты

Число умерших женщин и динамика МС в СФО за период 2014—2018 гг. представлены на рис. 2.

За период с 2014 по 2018 г. выявлена отчетливая тенденция к снижению МС с 14,9 в 2014 г. до 11,7 в 2018 г. на 100 тыс. родившихся живыми. При этом МС в Сибири выросла с 9,3 в 2017 г. до 11,7 в 2018 г.

Как представлено на рис. 3, за аналогичный период абсолютное число умерших матерей на территории Дальнего Востока было кратно меньше, чем в Сибири. Однако меньшее число родов в ДФО послужило причиной сходных с СФО показателей МС: 2014 г. — 14,9 против 14,9, 2015 г. — 16,2 против 16,4, 2016 г. — 10,9 против 11,6, 2017 г. — 8,0 против 9,3, 2018 г. — 12,3 против 11,7.

В целом в ДФО, как и в СФО, за период 2014—2018 гг. прослеживается тенденция к снижению МС в 2014 г. с 14,9 до 12,3 в 2018 г. с ростом показателя в 2018 г. в сравнении с таковым в 2017 г. (8,0).

Структура МС в СФО за период 2014—2018 гг. представлена в табл. 1.

В структуре МС в СФО за период 2014—2018 гг. лидировали экстрагенитальные заболевания — 65 (39,4%). Среди экстрагенитальных заболеваний наиболее часто причиной смерти были вирусно-бактериальные пневмонии, сердечно-сосудистые и онкологические заболевания. Наибольшее число умерших от пневмонии было зарегистрировано в 2016 г. — 7 женщин; этот год характеризовался минимальным числом беременных, которые были вакцинированы против гриппа. С активизацией вакцинации против гриппа в 2017 г. МС от этой причины отсутствовала, в 2018 г. умерла одна женщина, у которой вирусно-бактериальная пневмония сочеталась с тяжелой преэклампсией. Важной проблемой оказания помощи беременным с экстрагенитальными заболеваниями в случаях МС является недостаточное обследование женщин перед планированием беременности, отсутствие прегравидарной подготовки, недооценка тяжести и клинической симптоматики у беременных и родильниц смежными специалистами, врачами скорой помощи.

На втором месте за период 2014—2018 гг. в структуре (см. табл. 1) МС в Сибири — 20 (12,1%) случаев — находились акушерские эмболии: эмболии амниотической жидкостью и тромбоэмболии. В 2018 г. в СФО эмболии вышли на первое место в структуре МС. Женщины, умершие от эмболии, имели следующие особенности: они были в основном позднего репродуктивного возраста, в послеродовом и (или) в послеоперационном периодах (кесарево сечение, вакуум-экстракция плода, лапаротомия, тубэктомия) имели коморбидные заболевания/факторы (ожирение, жировой гепатоз, острый панкреатит, злоупотребление алкоголем, посттромбофлебитический синдром, рак молочной железы), находились в учреждениях I—II уровня. Основными проблемами оказания помощи этим пациенткам были недооценка риска развития тромбоэмболических осложнений: неприменение или недостаточная продолжительность применения низкомолекулярных гепаринов, неадекватное применение компрессионного трикотажа (неверный подбор размера, прерывистое применение, недостаточная продолжительность использования).

На третьем месте в структуре МС в СФО — 18 (10,9%) случаев — были кровотечения вследствие отслойки и предлежания плаценты. Основной проблемой оказания помощи при этом осложнении беременности являлось длительное ожидание прибытия скорой медицинской помощи, отсутствие достаточных запасов препаратов крови в учреждениях I—II уровня, длительное время от поступления пациентки в стационар до оперативного вмешательства преимущественно в учреждениях I уровня. Так, при исследовании случаев критических состояний установлено, что время от момента поступления в стационар с отслойкой плаценты до начала оперативного вмешательства в среднем составило 67,7 мин [6].

За 5-летний период в СФО зарегистрировано 6 смертей от внематочной беременности. Среди них 2 случая — при беременности шеечной локализации и 2 — при беременности в рубце на матке после кесарева сечения, которые не были диагностированы при ультразвуковом исследовании и прерывались медикаментозным и хирургическим методами. Типичными проблемами оказания помощи этим пациенткам были следующие: позднее прибытие скорой медицинской помощи, запоздалые диагностика и оперативное лечение, неадекватный объем хирургического вмешательства, неадекватные инфузионно-трансфузионная терапия и наблюдение в раннем послеоперационном периоде.

За 5 лет в СФО зарегистрированы 3 смерти от анестезиологических осложнений и медицинского аборта и 4 смерти от разрыва матки. В 3 случаях разрыв матки произошел на дому, пациентки за медицинской помощью не обращались.

Следует отметить низкий уровень ответственности за собственное здоровье умерших беременных и увеличение значимости социального фактора в последние годы [7]. Так, в 2018 г. в СФО 9 женщин умерли дома, 7 из них — до приезда скорой медицинской помощи; 7 женщин на учете по беременности не состояли, 3 женщины беременность скрывали не только от медицинских работников, но и от родственников, 5 злоупотребляли алкоголем, 1 не знала о наличии беременности и погибла от разрыва маточной трубы до приезда скорой медицинской помощи (время прибытия в этом случае составило 57 мин).

Кроме того, одна женщина умерла от тромбоэмболии легочной артерии при беременности 7—8 нед после злоупотребления алкоголем, другая — от медикаментозного аборта во II триместре при неразвивающейся беременности, возникшей на фоне злоупотребления алкоголем в течение недели. В одном случае произошел разрыв матки по рубцу во сне после злоупотребления алкоголем.

В структуре причин МС в ДФО (табл. 2) за 2014—2018 гг. на первом ранговом месте находились экстрагенитальные заболевания — 24,44% [14,3%; 40,0%]; на втором — акушерские кровотечения при беременности и в раннем послеродовом периоде 20,92% [10,0%; 37,5%]. Третье место заняли преэклампсия/эклампсия (в том числе осложненные HELLP-синдромом) — 16,78% [7,1%; 35,7%]; четвертое — септические осложнения 9,72% [0; 20,0%]; пятое — осложнения анестезии 5,72% [0; 14,3%]; шестое — акушерская эмболия 5,36% [0; 14,3%], седьмое — аборты, начатые вне лечебного учреждения 3,92% [7,1%; 12,5%], восьмое — внематочная беременность, острая жировая дистрофия печени, атипический гемолитико-уремический синдром (по 2,0%). С наименьшей частой регистрировались разрыв матки и рвота беременной тяжелой степени (по 1,42%).

Таким образом, в ДФО в структуре причин МС за период 2014—2018 гг. лидировали экстрагенитальные заболевания (24,44%). На втором месте зарегистрированы акушерские кровотечения (20,92%), на третьем — преэклампсия/эклампсия (16,78%). Кроме того, значимую долю в структуре МС занимал сепсис — 9,72%.

Обсуждение

Целью реализации Глобальной стратегии охраны здоровья женщин ВОЗ к 2030 г. является ликвидация предотвратимых случаев МС [2]. Например, 52% случаев МС (в период беременности, во время родов или сразу после них) вызвано тремя предотвратимыми причинами: кровотечением, сепсисом и гипертензией [2].

Результаты проведенного анализа МС показали, что в СФО и ДФО за период 2014—2018 гг. в целом зарегистрировано снижение этого показателя, что отражало ситуацию в РФ и, вероятно, являлось следствием значимых вложений в службу — строительства 12 современных перинатальных центров (9 — в СФО и 3 — в ДФО). Однако следует отметить, что 2018 г. характеризовался увеличением МС относительно 2017 г. (СФО на 41,9%, ДФО на 47,4%), что во многом связано с кадровым дефицитом в большинстве субъектах обоих федеральных округов. Заслуживает внимания тот факт, что в ДФО в 2018 г. зарегистрирован максимальный показатель МС в РФ: 12,3 на 100 тыс. родившихся живыми по данным Росстата и 14,3 на 100 тыс. родившихся живыми по данным Минздрава России, при этом 20% случаев МС произошли вне лечебного учреждения [8].

Более половины в структуре МС за период 2014—2018 гг. в СФО занимали малоуправляемые причины: экстрагенитальные заболевания (39,4%) и эмболии (12,1%), а с 2018 г. — эмболии (30,8%). В ДФО в этот период также лидировали экстрагенитальные заболевания (24,4%), достигнув в 2018 г. максимального уровня — 40,0%. В РФ в 2018 г. доля экстрагенитальных заболеваний в структуре МС была сходная и составила 41%.

На третьем месте в СФО регистрировалась отслойка плаценты (10,9%), основные проблемы оказания помощи при этом осложнении беременности были связаны с большими расстояниями в СФО, недостаточной обеспеченностью учреждений I—II уровней запасами препаратов крови. Необходимые объемы запасов крови в медицинской организации регламентированы приказом МЗ РФ от 19.07.13 №478н «Об утверждении норматива запаса донорской крови и (или) ее компонентов, а также порядка его формирования и расходования» [9].

В ДФО на протяжении 2014—2017 гг. ведущими причинами МС были акушерские кровотечения или гипертензивные расстройства: преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром, а в 2018 г. удельный вес экстрагенитальных заболеваний существенно превысил показатели всех других причин [10—12].

В РФ в 2018 г. 40,3% случаев МС были вызваны тремя предотвратимыми причинами: кровотечением (18,6%), сепсисом (12,4%) и гипертензией (9,3%) [8]. В ДФО часть предотвратимых причин была большей — 47,4%, преимущественно за счет значимой доли кровотечений — 20,9%, сепсиса — 9,7%, гипертензии — 16,8%. В СФО показатель предотвратимой МС был меньше — 31,6% и включал, соответственно, кровотечения — 17,6%, сепсис — 6,1%, гипертензию/преэклампсию — 7,6%.

Структура МС в Сибири изменилась за последние 5 лет. Так, ранее О.Г. Пекаревым и Е.О. Пекаревой [10] был проведен анализ 448 экстренных извещений на случаи МС за период 2003—2008 гг. на территории СФО. Установлено, что с 2006 г. в субъекте в структуре причин преобладали малоуправляемые экстрагенитальные заболевания и тромбоэмболии. В этот период прерывание беременности в структуре МС занимало устойчивое третье место (14,3—16,1%). Планировалась работа по снижению МС в СФО путем профилактики медицинских абортов [13]. Доля прерываний беременности в структуре МС в СФО за 2014—2018 гг. значительно уменьшилась и составила 9,1%, а в последние 2 года — 4,5—7,7% в структуре МС. В России же за период 2014—2018 гг. 10,6% случаев МС было вызвано абортами до 22 нед [8].

Таким образом, проблемы оказания помощи погибшим женщинам в СФО и ДФО укладываются в целом в модель трех задержек экстренной помощи, предопределяющих летальный исход, предложенную ВОЗ [14, 15]. Первая задержка — на этапе принятия решения о необходимости срочной госпитализации (перевода) пациентки в квалифицированное учреждение или позднее обращение. Вторая задержка — проблема транспортировки, приобретающая иногда фатальное значение для пациентки (связь, дороги и пр.) Так, по данным ВОЗ, существует положительная связь между временем транспортировки до учреждения родовспоможения, превышающем 20 мин, и больничной летальностью (отношение шансов 1,17 95% доверительный интервал 1,002—1,36). Третья задержка — это неготовность принимающего учреждения к оказанию экстренной квалифицированной помощи в полном объеме, включая оперативную, реанимационную помощь [16].

Проблемы оказания помощи связаны, с одной стороны, с социальным статусом пациенток (злоупотребление алкоголем, недисциплинированное выполнение рекомендаций, отказ от госпитализации или перевода в учреждение III уровня), а с другой стороны, с серьезными нарушениями, которые имелись в работе опытных врачей с большим стажем работы, что является следствием перегрузки и синдрома «выгорания».

Исходя из изложенного, с учетом ежегодных миграционных потерь и депопуляции в СФО и ДФО [17] и растущего дефицита квалифицированных врачебных кадров дальнейшей перспективой службы охраны материнства и детства в регионах являются предстоящая централизация помощи (закрытие маломощных учреждений, угрожаемых по материнской и младенческой смертности), которая представляет собой вынужденную меру; совершенствование системы маршрутизации и медицинской эвакуации с развитием телемедицинских технологий, полноценная работа коек сестринского ухода.

На международном уровне признано, что состояние кадровых ресурсов определяет эффективность работы систем здравоохранения, а именно качество и доступность оказываемой медицинской помощи населению. Для предупреждения оттока квалифицированных медицинских кадров и закрепления в субъектах СФО и ДФО молодых специалистов необходимы меры государственной поддержки, включающие два значимых приоритета: обеспечение социальной поддержки и обеспечение защиты (страхование) риска профессиональной ответственности медицинских работников [18].

Заключение

За период 2014—2018 гг. в СФО и ДФО имеется снижение материнской смертности, однако 2018 г. характеризовался увеличением этого показателя. В структуре МС в обоих федеральных округах за этот период преобладали экстрагенитальные заболевания, однако имелись и различия: в СФО другими лидирующими причинами были эмболии и отслойка плаценты, а в ДФО — акушерские кровотечения и преэклампсия.

Традиционными проблемами Сибири и Дальнего Востока остаются низкая плотность населения, большие расстояния, плохие дороги, трудная сезонная доступность ряда территорий в связи с климатогеографическими особенностями, низкий социальный уровень населения, что существенно затрудняет оказание медицинской помощи.

В 2018 г. зарегистрировано значимое влияние социального фактора, большое количество случаев смерти на дому до прибытия скорой помощи, нарушения в организации работы скорой помощи, проблемы смежных специалистов (терапевтов, фельдшеров), значимый рост в структуре тромбоэмболии легочной артерии и отслойки плаценты, а также случаи смерти от внематочной беременности.

В перспективе, с учетом демографической ситуации, нужно готовиться к дальнейшей централизации медицинской помощи и закрытию маломощных учреждений, потенциально опасных по МС. Необходимо дальнейшее внедрение клинических рекомендаций, разработанных на основании принципов доказательной медицины некоммерческими медицинскими организациями и рекомендованных Минздравом России, отработка навыков работы в команде в симуляционных тренинговых центрах.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — О.С. Филиппов, Н.В. Артымук, Т.Е. Белокриницкая;

Сбор и обработка материала — Н.В. Артымук, Т.Е. Белокриницкая;

Статистическая обработка данных — М.Н. Сурина, Н.И. Фролова;

Написание текста — Н.В. Артымук, Т.Е. Белокриницкая;

Редактирование — О.С. Филиппов, Н.В. Артымук, Т.Е. Белокриницкая.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.