Введение
Миома матки возникает из гладкомышечной клетки, и ее развитие зависит от гормональных изменений в женском организме, где центральная роль принадлежит эстрогену, прогестерону и их рецепторам [1—6]. Симптомная миома матки — одна из основных причин обращения к гинекологу [7—9] и проведения радикальных операций [10, 11], которые нежелательны в любом возрасте, особенно в молодом, когда не реализована репродуктивная функция [12, 13]. Для данного контингента больных единственным шансом сохранить генеративную функцию является миомэктомия [14—17]. К сожалению, по статистике, миома матки является наиболее частой причиной радикального объема хирургического вмешательства у женщин. Так, в 2016 г. только в Московской области у гинекологических больных произведено 3895 гистерэктомий, что составило 50,8% от всех полостных операций, в то время как миомэктомий всего 533 (6,1%).
До настоящего времени остается актуальным вопрос об улучшении результатов хирургического лечения при атипичных миомах матки у пациенток, планирующих беременность. Окончательно не определены ультразвуковые критерии состоятельности рубца на матке после оперативного вмешательства [18], которые позволят индивидуализировать схему реабилитации, конкретизировать сроки планирования последующей беременности, прогнозировать ее течение и определить способ родоразрешения.
Клинические симптомы и диагностика
Особого внимания заслуживает выполнение реконструктивных операций на матке при атипичных миомах больших размеров с нарушением функции соседних органов, когда опухоль растет межсвязочно или забрюшинно [19, 20]. В процессе роста интралигаментарные опухоли растягивают ткани, раздвигая и смещая листки широкой связки матки. Располагаясь забрюшинно, шеечные и шеечно-перешеечные миомы придают матке абсолютную неподвижность и смещают соседние органы — мочевой пузырь, мочеточники, прямую кишку, нарушая их функцию. Неподвижность, «вколоченность» — наиболее характерный признак атипичных миом. Опухоль, выпячивая влагалищные своды, смещает матку, а с ней и соседние органы. Нарушение расположения мочевого пузыря и, как следствие, уменьшение его емкости вызывает дизурические явления. При сдавлении прямой кишки возникают запоры [21]. Обильные менструации со сгустками, межменструальные кровяные выделения из половых путей — частые характерные симптомы миомы матки, однако при шеечном расположении опухоли ведущим является боль с иррадиацией в нижние отделы живота и поясницу. В острой стадии некроза в отдельных случаях может наблюдаться типичная клиническая картина болевого симптома вплоть до проявлений «острого живота». Консистенция атипичных миоматозных узлов чаще всего мягкая из-за нарушения кровообращения в опухоли. При двуручном влагалищном исследовании шеечная миома выполняет дугласово пространство, передний свод или боковые своды, резко деформируя их таким образом, что матка смещается кверху, влагалище оказывается суженным и удлиненным, а влагалищная часть шейки вместе с наружным маточным зевом, будучи подняты и прижаты к симфизу или копчику, при осмотре достигаются с большим трудом. Следует помнить, что атипичное расположение миомы значительно повышает риск повреждения соседних органов — ранения мочеточников, мочевого пузыря, прямой кишки, возникновения профузного кровотечения как во время хирургического вмешательства, так и в послеоперационном периоде.
Поэтому данное вмешательство (энуклеация атипичных миоматозных узлов) требует тщательной предоперационной подготовки с выявлением особенностей расположения опухолей, что является залогом успешного результата лечения. В плановом порядке проводится полное клинико-лабораторное и инструментальное обследование с пайпель-биопсией эндометрия, расширенной кольпоскопией и жидкостным цитологическим анализом клеточного состава эндо- и экзоцервикса. Проводятся обследование, направленное на выявление урогенитальной инфекции (при необходимости назначается этиотропная терапия), клинический, биохимический анализы крови и коагулограмма, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза и брюшной полости.
Ультразвуковое исследование у женщин с атипичными миомами матки
Основной задачей на этапе подготовки к хирургическому вмешательству является точное описание топографии узлов. Для этой цели используется сочетание абдоминального и вагинального сканирования. Абдоминальное обеспечивает визуализацию образований большого размера, а вагинальное — детализацию топографических соотношений. Определяются состояние соседних органов, функция которых в той или иной степени может быть нарушена атипично расположенной миомой, их вовлеченность в патологический процесс, а также линейные размеры, структурные особенности матки, ее придатков, топография и особенности строения миоматозных узлов. Цветовое допплеровское картирование отражает кровоснабжение опухоли, состояние смежных органов, сосудов малого таза и брюшной полости. Трехмерное изображение показывает степень смещения и нарушения функции смежных органов.
Особенности ультразвуковой визуализации перешеечных миом. К перешеечным относятся узлы, частично расположенные выше внутреннего зева шейки, частично — ниже. При составлении протокола УЗИ отмечается, какая часть узла расположена ниже уровня внутреннего зева, степень сохранности структуры шейки матки, смещаемость пузырно-маточной складки и тканей дугласова пространства; кроме того, описывается топография сосудистых пучков относительно узла.
Особенности ультразвуковой визуализации шеечных миом: в отличие от перешеечной большая часть шеечного узла располагается в проекции шейки матки (рис. 1).
В протоколе УЗИ указываются размеры, объем, топография верхнего полюса узла относительно внутреннего зева шейки матки, пузырно-маточной складки и дугласова пространства. Дополнительным диагностическим признаком служит возможность или невозможность введения внутриполостного датчика в своды влагалища. Ограничение или невозможность введения датчика является признаком «вколоченного» узла. Четкое описание топографии узла способствует выбору оперативного доступа при шеечной миоме матки — вагинального или лапаротомии. Структурные изменения узлов встречаются достаточно часто. Кальциноз миоматозного узла — характерный признак ранее проведенной эмболизации сосудов узла или лечения агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона. Кальциноз узла при УЗИ определялся как гиперэхогенный контур, иногда с эхотенью различной интенсивности. Другой вариант структурных изменений миомы — нарушение питания и деструкция узла. В то же время некроз и деструкция узла могут протекать совершенно бессимптомно. При эхографии в острой стадии деструкции узла, как правило, определяются отек узла, размытость контуров, имеются нечеткие зоны сниженной эхогенности с нарушенной структурой, без локусов кровотока, представленные тканевым детритом. При бессимптомном течении нарушения питания узла впоследствии в структуре узла определяются сформированные полости в виде анэхогенных зон с четкими границами. Как правило, эти постнекротические изменения не имеют специфической клинической картины и не влияют на качество жизни пациентки.
Критерии УЗ-оценки состоятельности рубца в раннем послеоперационном периоде идентичны при любой реконструктивной операции на матке (кесарево сечение, миомэктомия вне и во время беременности, метропластика, состояние после пластических операций на матке при аномалиях развития). Исследование выполняется на 5—7-е сутки послеоперационного периода и через 2, 6 и 12 мес (рис. 2).
При УЗ-оценке результатов миомэктомии следует обращать внимание на визуализацию лигатур в ложе удаленного узла и наличие гематом. Гематома в ложе узла служит неблагоприятным фактором репарации миометрия, так как препятствует формированию полноценного рубца, представленного мышечной тканью. В качестве критериев состоятельности рубца на матке в раннем послеоперационном периоде (5—7-е сутки после операции) рассматриваются следующие признаки:
— отсутствие деформаций, «ниш», участков втяжения со стороны брюшины и полости матки;
— одинаковая толщина миометрия в области послеоперационного рубца и интактного миометрия;
— отсутствие гематом, соединительнотканных включений, жидкостных структур в области рубца;
— визуализация хорошо структурированных лигатур в миометрии;
— адекватный кровоток: скудный на 2—3-и сутки и усиленный на 4—7-е сутки (репаративные процессы в миометрии);
— состояние пузырно-маточной складки, дугласова пространства, параметриев (отсутствие отека, гематом, жидкостного содержимого под пузырно-маточной складкой).
Критерии УЗ-признаков состоятельного рубца после миомэктомии в отдаленном периоде (через 6 мес после операции):
— ровность и четкость контуров матки;
— идеальный рубец — определение локализации не представляется возможным;
— одинаковая толщина миометрия в проекции рубца и в области неизмененного миометрия;
— отсутствие ниш и деформаций стенок матки;
— отсутствие лигатур в миометрии или единичные лигатуры;
— хорошая васкуляризация рубца при допплерометрии (умеренное количество сосудистых локусов, сравнимое с интактным миометрием).
Оперативное лечение
Приоритетным у пациенток молодого возраста с атипичными миомами матки больших размеров является проведение органосберегающих операций в учреждениях третьего уровня с оптимальной техникой удаления узлов и последующим формированием матки (профилактика гематом, несостоятельных рубцов после миомэктомии, послеоперационных гнойно-септических осложнений). У женщин репродуктивного возраста миомэктомия является операцией выбора, поскольку удаление рецепторного органа — матки — не только приводит к потере детородной и менструальной функций, но и впоследствии ведет к нарушению функции яичников и заболеваниям другого рецепторного органа — молочных желез. При атипичном расположении узлов даже небольших размеров (диаметром 4—5 см) показано хирургическое вмешательство. Зачастую миоматозные узлы с нарушением кровообращения имеют мягкую структуру, без четкой капсулы, фрагментируются при захвате хирургическими инструментами. Для проведения дифференциального диагноза между миомой и саркомой интраоперационно выполняется гистологическая экспресс-диагностика удаленных миоматозных узлов. Единственным противопоказанием к выполнению миомэктомии у пациенток любого возраста является саркома матки. В случае обнаружения онкопатологии интраоперационно рекомендуется выполнение радикального объема операции, что должно быть оговорено при подписании информированного согласия на оперативное лечение.
Техника миомэктомии при атипичных узлах
Абдоминальная миомэктомия атипичных миом относится к оперативным вмешательствам повышенной категории сложности. В большинстве случаев удаление атипичных миом матки можно выполнить путем лапаротомии по Пфанненштилю. Исключение составляют гигантские размеры опухоли, при которой единственным приемлемым доступом является нижнесрединная лапаротомия, которая в полной мере позволяет произвести последовательные манипуляции в глубине малого таза (рис. 3).
Атипичное расположение миоматозных узлов, а именно шеечное и перешеечное, повышает риск ранения верхушки мочевого пузыря, который при такой локализации миомы может располагаться очень высоко (в таких случаях разрез брюшины целесообразно продолжить вниз V-образно в стороны от мочевого пузыря). После вскрытия брюшной полости и малого таза извлечение матки с атипичными миоматозными узлами практически невозможно, как это делается при типичном расположении опухоли. При захвате опухоли пулевыми щипцами резкие и грубые тракции могут привести к кровотечению и ранению смежных органов, а «вколоченная» миома останется неподвижной. Поэтому при миомэктомии атипичных узлов необходимо четкое определение топографических соотношений между опухолью и соседними органами — мочевым пузырем и прямой кишкой, а также круглыми связками и придатками матки. При шеечной фибромиоме, особенно исходящей из задней стенки шейки, дно матки оказывается высоко приподнятым и в то же время расположенным более или менее центрально в брюшной ране, а обе круглые связки равномерно натягиваются. При энуклеации атипичных миом больших и гигантских размеров необходимо использование только продольных разрезов на матке, удаление по возможности нескольких узлов из одного разреза, «мозаичное» удаление, т. е. в последнюю очередь выделяются области, прилежащие к полости матки или шеечному каналу.
Особенности хирургического вмешательства в зависимости от топографии атипичной миомы.
1. Если шеечно-перешеечная миома, располагающаяся под plica vesicouterina, имеет большие размеры и распространяется на тело матки, то мочевой пузырь, пузырно-маточная складка, круглые связки матки, маточные трубы и собственные связки яичников оказываются распластанными на опухоли. Это требует рассечения пузырно-маточной складки и смещения мочевого пузыря с узла миомы, после чего в продольном направлении вскрывается капсула и вылущивается узел с контролем топографии маточных сосудов (сбоку от узла), мочеточников и смещенного мочевого пузыря. Ложе узла зашивается викрилом отдельными узловыми швами атравматичной иглой, при вскрытии полости матки в 3 ряда: 1-й ряд — слизисто-мышечный (викрил 000), 2-й ряд — мышечно-мышечный (викрил 00), 3-й ряд — серозно-мышечный (викрил 00) в промежутках между ранее наложенными швами; при этом необходимо хорошо видеть и «закрывать» дно (нижний полюс) раны, т. е. тщательно сопоставлять ткани у нижнего полюса раны, где впоследствии может скопиться кровь. Перитонизация проводится за счет пузырно-маточной складки.
2. Если шеечно-перешеечная миома, располагающаяся под plica rectouterina, растягивает стенку прямой кишки, требуются рассечение прямокишечно-маточной складки и фиксация узла, после чего в продольном направлении вскрывается капсула и вылущивается узел. Необходимо чрезвычайно аккуратно работать в данной области, четко придерживаясь границ удаляемого узла (опасность — травма сосудов, особенно вен малого таза — крестцовых, верхних и средних прямокишечных, мочеточников и прямой кишки). Ложе узла зашивается викрилом 00 отдельными узловыми швами атравматичной иглой в 2 ряда: 1-й ряд — мышечно-мышечный, 2-й ряд — также мышечно-мышечный в промежутках между ранее наложенными швами. Перитонизация проводится за счет прямокишечно-маточной складки.
3. Интралигаментарное расположение узла, т. е. между листками брюшины широких маточных связок, смещает тело матки в противоположную сторону, а придатки оказываются «распластанными» на узле. Всегда выгоднее подойти к параметрию со стороны круглой связки, а не со стороны заднего листка брюшины, поскольку там находится сосудистый пучок. Круглая связка матки пересекается, частично рассекается пузырно-маточная складка и просвечивающаяся часть брюшины над узлом между круглой связкой матки и придатками. Параметрий бережно — при отведении его рыхлых тканей (клетчатки) от узла и строго придерживаясь узла — раскрывается в продольном направлении, узел фиксируется. В таких случаях всегда необходимо помнить о высоком риске травмы мочеточника, задней стенки мочевого пузыря и маточных сосудов. Обязательными являются пальпация мочеточника (по заднему листку широкой связки матки) и визуализация основного сосудистого ствола. Маточные сосуды могут быть оттеснены узлом и находиться как спереди, так и сзади или сбоку (латеральнее) и ниже интралигаментарного узла. Разрез капсулы над узлом необходимо выполнять также в продольном направлении на максимальном удалении от маточных сосудов. Зашивание ложа узла целесообразно производить викрилом 00 отдельными узловыми швами атравматичной иглой в 2 ряда: 1-й ряд — мышечно-мышечный, 2-й ряд — также мышечно-мышечный в промежутках между ранее наложенными швами; при этом также необходимо хорошо видеть дно и сопоставляемые боковые поверхности.
4. Перитонизация проводится за счет подшивания круглой связки матки к ее культе и пузырно-маточной складки. Перед зашиванием передней брюшной стенки необходимо еще раз осмотреть область параметрия, чтобы убедиться в отсутствии гематомы.
Противоспаечные мероприятия являются важнейшей составляющей профилактики образования адгезий в полости малого таза, к ним относятся следующие:
— как можно более полное удаление жидкой крови и сгустков из брюшной полости и полости малого таза;
— проведение надежного гемостаза;
— использование противоспаечных барьеров;
— по показаниям — интраоперационная установка аспирационного (вакуумного) дренажа для эвакуации содержимого из полости малого таза.
Для улучшения исхода хирургического вмешательства показана антибиотикопрофилактика, которая проводится всем пациенткам за 30 мин до операции или во время разреза на коже, доза подбирается индивидуально в зависимости от массы тела. При наличии значимых дополнительных факторов риска целесообразно трехкратное применение антибактериальных препаратов. Антибактериальная терапия проводится в течение 5 дней при органосберегающих операциях на матке со вскрытием ее полости, большой кровопотере, ожирении, хронических воспалительных процессах и начинается интраоперационно. Следует не забывать об интраоперационном применении утеротонических средств с последующим их назначением в течение 5 дней.
Послеоперационная реабилитация
Послеоперационная реабилитация пациенток репродуктивного возраста, которые перенесли органосберегающую операцию, — отдельная актуальная проблема. Необходим дифференцированный подход к назначению медикаментозной терапии после миомэктомии. Проведенные нами морфологические и молекулярно-биологические исследования удаленных миоматозных узлов показали, что клетки лейомиомы характеризуются более высокой, чем клетки прилежащего интактного миометрия, экспрессией рецепторов эстрогена и прогестерона, при этом экспрессия рецепторов прогестерона достоверно превалировала над экспрессией рецепторов эстрогена. В послеоперационном периоде целесообразно назначение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона. Это показано пациенткам с центростремительным и субмукозным ростом узлов, при вскрытии полости матки при миомэктомии, пациенткам с хронической постгеморрагической анемией, при сочетании миомы матки и эндометриоза. Использование гестагенов не показано.
Результаты собственных исследований
С целью улучшения результатов диагностики, хирургического лечения и послеоперационной реабилитации при атипичных миомах матки больших и гигантских размеров у женщин репродуктивного возраста на базе гинекологического отделения ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» в 2014—2017 гг. обследованы 300 пациенток в возрасте от 18 до 42 лет. Из них 3 (1%) по настоятельному требованию самих женщин была удалена матка, остальным 297 (99%) в качестве прегравидарной подготовки была выполнена миомэктомия атипичных миоматозных узлов больших и гигантских размеров, нарушающих функцию смежных органов. К моменту оперативного лечения 242 (80,7%) пациентки не реализовали свою репродуктивную функцию, что было связано с наличием не только основного заболевания — миомы матки, но и сопутствующей гинекологической патологии, в первую очередь хронических воспалительных заболеваний органов малого таза: хронического сальпингоофорита — у 58 (19,3%), хронического эндометрита — у 15 (5%), а также инфекций, передаваемых половым путем, — у 60 (20%); в 30 (12,4%) наблюдениях были самопроизвольные выкидыши. До обращения в МОНИИАГ 225 пациенток не знали о наличии миомы (длительное время не обращались к гинекологу). Продолжительность существования миомы матки варьировала от 1,5 до 11 лет. Основные патологические симптомы были представлены следующим образом: болевой симптом — у 136 (45,4%) пациенток, симптом быстрого роста — у 149 (49,6%), симптом кровотечения — у 151 (50,3%), постгеморрагическая анемия — у 189 (63%).
УЗИ выполнялось на 5—7-е сутки послеоперационного периода и через 2, 6 и 12 мес.
Быстрый рост и большие размеры опухоли (средний размер матки 14,8±3,4 нед беременности, средний диаметр доминантного миоматозного узла — 9,3±7,2 см) были отмечены во всех наблюдениях. Множественность узлов миомы, преимущественно перешеечных, наблюдалась у 247 (82,3%) больных, интралигаментарных — у 22 (9%), шеечно-перешеечных — у 20 (6,6%). Во всех наблюдениях имелись симптомы сдавления соседних органов, 200 (66,6%) пациенток указывали на учащенное мочеиспускание, а запоры были основной жалобой у 100 (33,3%) больных.
Среди 300 обследованных трем была удалена матка: одной 40-летней матери троих детей произведена надвлагалищная ампутация матки без придатков в связи с миомой гигантских размеров, одна пациентка была инвалидом I группы (ДЦП), одна больная — насельница монастыря — не планировала беременность. Во всех трех наблюдениях были выполнены органоуносящие операции по настойчивой просьбе женщин. Остальным 297 (99%) больным выполнены органосберегающие операции — миомэктомии, среди них у 231 (78%) — без вскрытия полости матки, у 66 (22%) — со вскрытием полости матки, перешейка или цервикального канала (при наличии субмукозных узлов и узлов с центростремительным ростом). Благоприятный результат (восстановление репродуктивной функции) реконструктивных операций показал ретроспективный анализ 206 (69,4%) из 297 хирургических вмешательств, в результате которых наступила беременность. При этом 143 (69,4%) пациентки ее доносили и были родоразрешены преимущественно путем кесарева сечения — 138 (96,5%), 5 (3,5%) родоразрешены через естественные родовые пути, 63 (30,6%) вынашивают беременность, а 91 (30,6%) ее планирует.
Таким образом, приоритетным у пациенток молодого возраста является проведение органосберегающих операций в учреждениях третьего уровня с оптимальной, преимущественно лапаротомической техникой удаления узлов и последующим формированием матки. Необходим строго дифференцированный подход к назначению медикаментозной терапии до миомэктомии и после нее. Все рекомендации, в том числе по хирургическому и альтернативному лечению, должны даваться только с репродуктивных позиций.
Усовершенствованные диагностика, хирургическая технология и послеоперационная реабилитация при атипичных миомах матки больших и гигантских размеров у пациенток молодого возраста позволили снизить частоту гистерэктомий с 50,8 до 1% и повысить фертильность пациенток до 69,4%.
Сведения об авторах
Буянова С.Н. — д.м.н., проф.; e-mail: buyanova-sn@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-1358-6640;
Щукина Н.А. — д.м.н., проф.; e-mail: fluimucil@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-2274-4070;
Чечнева М.А. — д.м.н.; e-mail: marina-chechneva@yandex.ru https://orcid.org/0000-0001-8117-9054;
Бабунашвили Е.Л. — к.м.н.; e-mail: babounashvili@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-3580-7221;
Юдина Н.В. — к.м.н.; e-mail: tatoscha@inbox.ru; https://orcid.org/0000-0002-7305-6959;
Гукасян С.А. — к.м.н.; e-mail: guka.85@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-4352-7676
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Буянова С.Н., Щукина Н.А., Чечнева М.А., Бабунашвили Е.Л., Юдина Н.В., Гукасян С.А. Атипичная миома матки у молодых женщин: диагностика, лечение, реабилитация. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(6):-83. https://doi.org/10.17116/ rosakush201919061