Эндометриоз является одним из наиболее распространенных хронических гинекологических заболеваний, которое в настоящее время рассматривают как доброкачественное гормональное состояние. Как известно, он диагностируется у 10—15% женщин репродуктивного возраста и проявляется в основном болевым синдромом и бесплодием. По данным разных авторов [1], 25—40% женщин, обращающихся к репродуктологу, страдают эндометриозом.

Помимо значительного ухудшения качества жизни таких больных, развития бесплодия, в последнее время все чаще стали появляться данные о злокачественной трансформации эндометриоза.

Известно, что, являясь доброкачественным заболеванием, эндометриоз обладает такими свойствами рака, как клеточная инвазия, неконтролируемый рост, стимуляция неоангиогенеза, резистенция к апоптозу, хронический воспалительный процесс, способность к метастазированию [2]. По данным разных специалистов [3], малигнизация происходит в 0,6—11,4% наблюдений у пациенток с генитальной формой эндометриоза, и этот показатель превышает распространенность злокачественных опухолей внутренних половых органов у женщин в среднем в популяции. Гистологически злокачественные опухоли, происходящие из генитального эндометриоза, отличаются от эпителиальных раков, формирующихся de novo, и выделяются в отдельную группу.

Начало изучению данной проблемы положил J. Sampson в 1925 г., описав взаимосвязь эндометриоза и рака яичников и определив следующие патологические критерии злокачественного процесса в эндометриоидном очаге:

— наличие раковой и доброкачественной эндометриоидной ткани в одном и том же органе;

— полное окружение клеток опухоли эндометриоидными клетками;

— исключение метастатической опухоли в яичнике.

По его мнению, эктопический эндометрий должен рассматриваться как предрасположенность к развитию злокачественных новообразований, так как периодически проявляющиеся цитолитические свойства стромы и кровоизлияния в эктопическом эндометрии на протяжении многих лет не могут оставаться интактными для окружающих тканей.

В 1953 г. R. Scott [4] добавил еще один критерий малигнизации эндометриоза: наличие эндометриоидных очагов, гистологически сходных cо злокачественной тканью.

Далее на взаимосвязь эндометриоза со злокачественными процессами стали обращать внимание другие исследователи. В конце 70-х годов прошлого века Я.В. Бохман (цит. по [1, 5]) высказал вполне обоснованное предположение о том, что частота озлокачествления эндометриоза значительно превосходит официально представленные в литературе данные. Он предположил, что последовательность событий при малигнизации эндометриоза отчетливо выступает лишь в ранней стадии развития рака, когда удается проследить всю «галерею структур» от эндометриоза до инвазивного эндометриоидного рака. При дальнейшем росте опухоль может полностью занять тот участок, где она возникла, и «поглотить» ткани, которые ей предшествовали.

Существует мнение, что в эндометриоидном очаге может развиваться практически любой тип злокачественной опухоли, поскольку особенностью эндометрия являются большой потенциал роста и значительный полиморфизм клеток [6].

Эндометриоз-ассоциированные злокачественные опухоли наиболее часто развиваются в яичниках. Полученные данные выполненного в Шотландии когортного исследования, в котором были проанализированы результаты хирургического лечения пациенток с эндометриозом с 1981 по 2010 г., показали, что у этих женщин повышен риск многократных хирургических вмешательств в последующем, а также имеется более высокий риск заболевания раком яичников по сравнению с общей популяцией женщин и пациентками после лапароскопической стерилизации [7]. По данным A. Melin и соавт. [8], у больных с эндометриозом риск развития рака яичников на 37% выше, чем в популяции. Однако 21,3% наблюдений эндометриоз-ассоциированного рака имеют внеяичниковую локализацию [9]. Среди них, по сведениям U. Ulrich и соавт. [10], проанализировавших в своей работе данные медицинских баз PubMed и Medline, у пациенток с инфильтративными формами эндометриоза колоректальный отдел кишечника вовлекается в 78% наблюдений (так называемые эндометриоз-ассоциированные кишечные опухоли, EAITs).

Подробным изучением злокачественных опухолей, возникших в эндометриоидных очагах различной локализации, занимались G. Mostoufizadeh и R. Scully [6]. В своей работе они описали 35 наблюдений развития эндометриоидных карцином из экстраовариального эндометриоза, при этом 13 опухолей были локализованы в ректовагинальной перегородке, в 4 наблюдениях в патологический процесс преимущественно было вовлечено влагалище, в 3 — мочевой пузырь, остальные были описаны как опухоли, поражающие маточные трубы, параметрии, тонкую и толстую кишку, тело и шейку матки, вульву, крестцово-маточные связки, пупочную область и лимфатические узлы.

Известно, что глубокий инфильтративный эндометриоз (ГИЭ), поражающий кишечник, представляет собой наиболее агрессивную форму эндометриоза [3]. В литературе имеются многочисленные данные, показывающие возможную связь между данной формой эндометриоза и определенными типами рака. Так, результаты исследований [11—13] показали, что злокачественные мюллеровские опухоли, особенно первичные эндометриоидные карциномы прямой кишки, прилегают к эндометриоидным очагам, так же как и экстрагенитальные эндометриоидные стромальные саркомы, локализованные в толстой кишке, возникают в эндометриоидных очагах. Кроме того, G. Bozdag [14] установил, что при глубоком инфильтративном эндометриозе часто встречается лимфоваскулярная инвазия, степень которой коррелирует с размерами первичных эндометриоидных очагов. В 2016 г. G. Borrelli и соавт. [15] представили данные исследования, в котором показали, что хемокины, связанные с образованием метастазов, содержатся в максимальной концентрации в ретроцервикальных эндометриоидных инфильтратах и патологических очагах, поражающих сторожевые лимфатические узлы. Полученные результаты не только предполагают, что эндометриоидные очаги могут распространяться по лимфатическим сосудам подобно раку, но также могут объяснить способность эндометриоза к персистенции и/или рецидивированию.

Особенностью течения инфильтративного эндометриоза является способность к прорастанию в окружающие ткани, что происходит за счет повышенной экспрессии матриксных металлопротеиназ (MMP) в эндометриоидной ткани. Подобный же механизм наблюдается при канцерогенезе. Злокачественные опухоли секретируют ММР, которые проникают в базальную мембрану и строму клеток [2].

Результатом подобного процесса может быть и злокачественная трансформация эндометриоза желудочно-кишечного тракта. В литературе описано около 50 таких клинических наблюдений.

Большинство эндометриоз-ассоциированных кишечных опухолей представлено эндометриоидной аденокарциномой, но описаны и такие гистологические формы, как светлоклеточная карцинома, аденофиброма, аденоакантома, мюллеровская аденосаркома, стромальная саркома и карциносаркома [10, 16—18].

В данных литературы представлены различные случаи описания малигнизации глубокого инфильтративного эндометриоза. Так, Palladino и соавт. (цит. по [18]) в 1969 г. сообщили о 5 наблюдениях эндометриоз-ассоциированных стромальных сарком, вовлекающих ректовагинальную перегородку и ректосигмальный отдел кишки.

В 2001 г. D. Kevin и соавт. (цит. по [19]) описали случай развития эндометриоидной аденокарциномы, развившейся из эндометриоидного очага ректосигмального отдела кишечника у 52-летней женщины, не имевшей в анамнезе беременностей. Пациентка перенесла гистерэктомию с придатками по поводу глубокого инфильтративного эндометриоза, после чего получала заместительную гормональную терапию в виде препаратов эстрогенов. Спустя 12 лет у нее развилось кишечное кровотечение, в результате обследования был обнаружен полип сигмовидной кишки, гистологически была выявлена злокачественная трансформация эндометриоза в аденокарциному [19].

S. Kawate и соавт. [20] в 2005 г. опубликовали клиническое наблюдение эндометриоидной аденокарциномы, возникшей у 62-летней пациентки из эндометриоза брыжейки сигмовидной кишки.

В 2008 г. Y. Wang и соавт. [21] описали мюллеровскую аденокарциному, развившуюся из эндометриоза толстой кишки, у 61-летней больной, которая поступила в стационар с кишечной непроходимостью. Были отмечены прорастание опухоли через все слои стенки кишки, а также множественные метастазы в брыжеечных лимфатических узлах.

Согласно данным V. Palla и соавт. [22], опубликованным в 2017 г., 75-летняя пациентка (virgo) поступила в стационар с жалобами на боли в животе и кишечное кровотечение. После колоноскопии и магнитно-резонансной томографии (МРТ) была произведена сигмоидэктомия с наложением анастомоза конец в конец при помощи сшивающего аппарата. Интраоперационно патологических изменений матки и придатков выявлено не было, поэтому от выполнения пангистерэктомии решено было отказаться. Гистологическое исследование выявило умеренно дифференцированную аденокарциному толстой кишки. Согласно морфологическим характеристикам и иммунофенотипическому анализу (CK7+, CK20–, виментин), данная опухоль явилась эндометриоидной аденокарциномой, развившейся из очага эндометриоза [22].

В статье приводятся 3 клинических наблюдения эндометриоидных карцином, обнаруженных в ретроцервикальных эндометриоидных инфильтратах.

1. В феврале 2016 г. пациентка К., 38 лет, обратилась с жалобами на тазовую боль с иррадиацией в прямую кишку, болезненный характер менструации, диспареунию, запоры, появление слизи в кале. Было проведено обследование. По данным УЗИ выявлены эхо-признаки патологии эндометрия, ретроцервикального эндометриоидного инфильтрата больших размеров, миомы матки с шеечно-перешеечным расположением узла, диффузного аденомиоза. Результат МРТ малого таза — МР-картина объемного образования влагалища. Было рекомендовано оперативное лечение. В качестве 1-го этапа выполнены гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание (РДВ) стенок полости матки. Результат гистологического исследования: простая железистая гиперплазия эндометрия с фокусами сложной гиперплазии без атипии.

31.03.16 в условиях клиники были выполнены лапароскопия, адгезиолизис, уретеролизис, выделение и иссечение ретроцервикального эндометриоидного инфильтрата с перитонеумэктомией, резекцией задней стенки влагалища, резекцией прямой кишки с мезоректумэктомией и наложением аппаратного анастомоза конец в конец. При гистологическом исследовании выявлена умеренно дифференцированная аденокарцинома эндометриоидного типа с обширными участками плоскоклеточной дифференцировки, очагами некроза, воспалительной инфильтрацией, развившаяся, по-видимому, из очагов эндометриоза; опухоль инфильтрировала стенку влагалища без изъязвления слизистой оболочки, стенку прямой кишки, параректальную клетчатку; в краях резекции кишки опухолевого роста не обнаружено; в исследованных лимфатических узлах — синус-гистиоцитоз, метастазов не выявлено.

Согласно рекомендации онколога были выполнены лапароскопия, оментэктомия, пангистерэктомия, подвздошно-тазовая лимфаденэктомия.

Результат гистологического исследования: эндометрий с картиной простой железистой гиперплазии без атипии, с очагами сложной гиперплазии эндометрия без атипии. Миометрий обычного строения. В исследованном большом сальнике признаков опухолевого роста не найдено. В исследованных лимфатических узлах признаков атипического роста не найдено.

2. Пациентка А., 50 лет, была прооперирована с диагнозом: кистома правого яичника; миома матки небольших размеров; рубцовая деформация, элонгация шейки матки. Интраоперационно было выявлено расположение опухоли в ректовагинальном пространстве с формированием образования тугоэластичной консистенции размером 12×14×12 см, которое выполняло ректовагинальную перегородку, расслаивая ее, деформировало переднюю стенку прямой кишки, распространялось проксимально далее средней трети влагалища, доходило до костей таза. После отделения шейки матки от стенок влагалища произошло опорожнение описываемого образования, излилось геморрагическое содержимое в объеме 300 мл. При ревизии ложа опухоли выявлено, что она заполнена рыхлой крошащейся тканью с крупными, до 5 мм, вегетациями бледно-розового цвета на поверхности.

Объем операции был расширен до нижнесрединной лапаротомии, экстирпации матки с придатками, удаления забрюшинной опухоли малого таза, санации и дренирования брюшной полости, тампонирования ректовагинального пространства.

Заключительный гистологический диагноз: низкодифференцированная аденокарцинома эндометриоидного типа с наличием опухолевых клеток в сосудах. Нельзя исключить возможности развития опухолевого процесса из эндометриоидного поражения.

3. Пациентка М., 49 лет, обратилась с жалобами на боли во влагалище и промежности, потерю массы тела на 6 кг за 3 мес. Постменопауза 2 года. Из анамнеза: год назад были произведены гистероскопия, РДВ стенок полости матки, пункция образования малого таза через задний свод. Результат гистологического исследования: умеренно дифференцированная аденокарцинома эндометриоидного типа, железисто-фиброзный полип эндометрия.

При осмотре выявлено образование правой боковой стенки влагалища в верхней трети размером 3,0×2,5 см, интимно прилегавшее к шейке матки, кровоточившее при контакте. По данным УЗИ органов малого таза выявлены признаки солидного образования правой боковой стенки влагалища. МРТ органов малого таза с контрастным усилением: МР-картина образования эндометрия с распространением на верхние отделы шейки матки и метастазами в правых отделах влагалища. Нельзя исключить канцероматоз брюшины.

Пациентке была произведена операция в объеме: лапароскопия, адгезиолизис, аортокавальная лимфаденэктомия, тазовая лимфаденэктомия, пангистерэктомия с резекцией верхней трети влагалища, краевая резекция прямой кишки.

Интраоперационно было обнаружено плотное образование без четких контуров на задней стенке влагалища справа с инфильтрацией подлежащих тканей, прорастающее в стенку прямой кишки на расстоянии 10 см от ануса.

Гистологическое заключение: умеренно дифференцированная аденокарцинома эндометриального типа с фокусами плоскоклеточной метаплазии свода влагалища с врастанием в шейку матки и стенку влагалища (вероятно, из очага эндометриоза). В прилежащей жировой клетчатке и лимфатических узлах метастазов не выявлено. В кишке опухолевого роста не обнаружено.

Сведения о малигнизации глубокого инфильтративного эндометриоза в настоящее время немногочисленны и достаточно разрозненны. По данным литературы, такие наблюдения могут встречаться у пациенток различных возрастных групп. Основные жалобы больных характерны для ГИЭ: абдоминальные и/или тазовые боли, дисхезия, диспареуния, наличие примеси крови в стуле. Кроме того, у них часто встречается синдром раздраженного кишечника с хроническими циклическими кишечными симптомами. Как правило, пациентки с эндометриоз-ассоциированными кишечными опухолями впервые обращаются в стационар с обструкцией тонкой или толстой кишки за счет сдавления опухолью, а также симптомами «острого живота», вызванного перфорацией опухоли или кишечной непроходимостью. Очевидно, что эндометриоз-ассоциированные кишечные опухоли могут клинически проявлять себя как первичные злокачественные опухоли кишечника, такие как карцинома или мезенхимальные опухоли, поэтому крайне важным в таких случаях является проведение дифференциальной диагностики, так как тактика дальнейшего ведения таких больных различна, что может существенным образом отразиться на исходах лечения. При подозрении на наличие эндометриоз-ассоциированной кишечной опухоли важно обращать внимание на хирургическое лечение эндометриоза в анамнезе и последующее получение гормональной терапии [18, 22]. При проведении дифференциальной диагностики существенную роль могут также сыграть данные иммуногистохимического анализа биоптатов опухоли. Информативным методом диагностики может являться сочетание подтипов цитокератинов-7 и -20, так как установлено, что 80—100% эндометриоидных аденокарцином CK7-позитивны и CK20-негативны, в то время как 75—95% первичных кишечных аденокарцином имеют, напротив, CK7-негативный и CK20-позитивный фенотип. Следует отметить, что такие маркеры, как CD10, ER и PR, связаны с эндометриозом, а CDX2 является специфичным и чувствительным маркером для аденокарциномы желудочно-кишечного тракта, преимущественно колоректальной локализации [22].

Таким образом, требуются дальнейшее изучение данного феномена, систематизация данных и формулирование выводов о клиническом значении глубокого инфильтративного эндомтериоза, его потенциальных осложнениях, риске малигнизации и соответственно оптимизации методов лечения и расширении показаний к проведению радикального хирургического лечения при выявлении маркеров озлокачествления.

Сведения об авторах

Пучков К.В. — д.м.н., проф.; e-mail: puchkovkv@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-5081-510X;

Попов А.А. — д.м.н., проф.; e-mail: gyn_endoscopy@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-3692-2421;

Федоров А.А. —к.м.н.; e-mail: gyn_endoscopy@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-2590-5087;

Федотова И.С. — аспирант; e-mail: irina0fedotova@gmail.ru; https://orcid.org/0000-0001-5461-6052

ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ:

Пучков К.В., Попов А.А., Федоров А.А., Федотова И.С. Эндометриоз-ассоциированные злокачественные опухоли, связанные с глубоким инфильтративным эндометриозом: обзор литературы и клинические наблюдения. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(4):-46. https://doi.org/10.17116/rosakush201919041