Эндометриоз — патологический процесс, формирующийся на фоне нарушенного гормонального и иммунологического гомеостаза и характеризующийся доброкачественным разрастанием ткани, сходной по структуре и функции с эндометрием, за пределами нормальной слизистой оболочки матки [1]. Клинически генитальный эндометриоз чаще всего проявляется альгодисменореей, диспареунией, синдромом хронической тазовой боли, бесплодием, а также невынашиванием беременности [1, 2]. Генитальный эндометриоз — это хроническое рецидивирующее прогрессирующее заболевание. Не существует единого подхода и универсального метода лечения, который гарантировал бы полное излечение и отсутствие рецидивов заболевания [2].

Несомненно, хирургическое лечение является важным этапом диагностики и комбинированного лечения наружного генитального эндометриоза (НГЭ). Радикальная операция не гарантирует излечение заболевания, но объем и качество выполненного оперативного вмешательства во многом определяют успешность дальнейшей терапии генитального эндометриоза. Однако в последнее время, учитывая неоднократные оперативные вмешательства, приводящие к снижению овариального резерва, и возникающие осложнения, наиболее целесообразно рассматривать следующий подход — оперативное лечение у женщин с эндометриозом должно быть выполнено однократно и срок проведения операции должен быть максимально приближен к этапу планирования беременности.

В связи с этим все большее значение приобретает медикаментозная терапия, которая может применяться длительно и имеет минимальное количество побочных эффектов.

К современным «классическим» препаратам, которые используются в лечении больных генитальным эндометриозом, можно отнести агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) и диеногест. Данные препараты доказали свою высокую клиническую эффективность, давно зарегистрированы на фармацевтическом рынке и активно применяются в настоящее время как в нашей стране, так и во всем мире.

Бесспорно, аГнРГ являются «золотым стандартом» в терапии больных генитальным эндометриозом. Однако наиболее частыми побочными эффектами на фоне применения препаратов данной группы являются «приливы», сухость во влагалище, снижение либидо, остеопороз, увеличение массы тела, эмоциональная лабильность. Безусловно, большинство побочных эффектов связано с гипоэстрогенемией, что патогенетически обосновано при лечении больных с НГЭ. Однако данные побочные эффекты значительно снижают качество жизни пациенток. Применение препарата более 6 мес нецелесообразно без назначения «add back» терапии, что приводит к повышению стоимости лечения.

Диеногест является эффективным препаратом для лечения пациенток с НГЭ [3], а также препаратом выбора у пациенток со сниженным овариальным резервом. К наиболее частым побочным эффектам относятся нарушение менструального цикла по типу межменструальных кровянистых выделений, головная боль, мастодиния и акне.

Побочные явления при применении данного препарата встречаются довольно часто. Так, в исследовании J. Lee и соавт. [4] при применении диеногеста у пациенток с рецидивирующим эндометриозом те или иные побочные эффекты наблюдались почти у 42,15% включенных в исследование женщин. Однако несомненным преимуществом применения данного препарата является возможность его долгосрочного применения при лечении пациенток [5].

Существующие методы терапии больных с эндометриозом не всегда обеспечивают достижение стойких клинических эффектов и гарантированного положительного результата в отношении реализации репродуктивной функции. Открытым остается вопрос медикаментозного лечения пациенток, имеющих противопоказания к применению или непереносимость известных гормональных препаратов. Актуальной задачей является также поиск лекарственных средств, возможность применения которых не исключает планирование беременности и лактацию.

Открытие витамина D более 100 лет назад было связано с широкой распространенностью детского рахита, который в начале XX века представлял серьезную проблему для медицины [6]. С тех пор и до недавнего времени принято было считать, что регуляция фосфорно-кальциевого обмена — основная и практически единственная функция витамина D [7]. Современные представления о витамине D подверглись значительным изменениям [8]. В настоящее время принято выделять неклассические эффекты витамина D, среди которых противовоспалительный, антипролиферативный, антиангиогенный и иммуномодулирующий [9, 10]. Изучение влияния витамина D на репродуктивную систему стало наиболее актуальным после открытия его перечисленных эффектов, которые дают основание предположить возможную роль витамина D в патогенезе генитального эндометриоза [11—13].

Витамин D после двух последовательных реакций гидроксилирования в печени и почках соответственно переходит в активную гормональную форму и оказывает свое действие на органы-мишени опосредованно, через рецепторы витамина D (VDR) [14, 15]. Рецепторы витамина D и ферменты, принимающие участие в его метаболизме, расположены как в центральной нервной системе, регулирующей функцию репродуктивных органов, так и непосредственно в таких периферических органах-мишенях, как яичники и эндометрий [16, 17].

Для исследования влияния лекарственного препарата и оценки его потенциальной эффективности в отношении генитального эндометриоза недостаточно основываться только на субъективных ощущениях пациенток на фоне приема препарата и достижения его оптимального уровня в крови на основании лабораторного обследования. Целесообразна оценка распространенности процесса до начала терапии и после ее курсового применения. Поскольку подобные клинические исследования у пациенток с использованием диагностической лапароскопии на этапе до начала и после окончания курса применения препарата по этическим соображениям и ряду других обстоятельств представляются невозможными, прекрасной альтернативой в данном случае является моделирование эндометриоза в экспериментальных условиях на животных. Это позволяет оценить потенциальный терапевтический эффект исследуемого препарата и дает объективные результаты в отношении изменения распространенности патологического процесса.

В медицинской литературе описан ряд исследований влияния витамина D₃ на моделях экспериментально индуцированного эндометриоза.

M. Mariani и соавт. [18] первыми показали в модели на мышах, что селективный агонист VDR — элокальцитол — уменьшал общую массу эндометриодных гетеротопий до 70%. Кроме того, было показано, что элокальцитол снижает адгезивную способность клеток эндометрия мышей и имеет значительно выраженную антипролиферативную и противовоспалительную активность. В эксперименте у мышей было отмечено снижение количества макрофагов и уровня интерлейкина-1 (IL-1) в перитонеальной жидкости, которые обеспечивают развитие хронической воспалительной реакции в патогенезе эндометриоза.

Применение витамина D₃ в модели экспериментального эндометриоза на крысах приводило к уменьшению площади эндометриоидных имплантатов на 48,8%. При гистологическом исследовании эндометриоидных гетеротопий крыс, получавших витамин D₃, отмечены фиброз и апоптоз в стромальном компоненте имплантатов.

В 2014 г. B. Yildirim и соавт. [19] изучали влияние витамина D₃ при внутримышечном введении в экспериментальной модели эндометриоза на крысах. У 21 самки крыс линии Wistar была сформирована экспериментальная модель эндометриоза по методике Вернона и Уилсона в модификации Лебовича. Затем животные были разделены на три группы: 1-я группа (А) получала исследуемый препарат (0,05 мкг/кг внутримышечно через день — 4 нед) сразу после моделирования эндометриоза. Во 2-й группе животных (В) через 4 нед после индукции заболевания проводилась диагностическая лапаротомия с целью оценки формирования эндометриоидных имплантатов, после чего животные в течение 4 нед внутримышечно получали исследуемый препарат в дозе 0,05 мкг/кг; 3-я группа — контрольная ©, лечения не получала. Средний объем и масса имплантатов в группах, А и В оказались значительно ниже, чем в контрольной группе. Уровни фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) и матриксной металлопротеиназы-9 (MMP-9) в группах, А и В также были значительно ниже, чем в группе С. В результате исследования было показано, что 1-альфа, 25-дигидроксивитамин D₃ дает антиангиогенный эффект и снижает адгезивную способность эндометриоидных клеток за счет снижения уровня MMP-9.

Цель исследования — определить эффективность перорального применения витамина D₃ (колекальциферола) на основании хирургически индуцированной модели эндометриоза у крыс.

Эксперимент выполнен на 39 половозрелых самках крыс линии Wistar в возрасте от 10 до 12 нед массой от 200 до 300 г. Самки крыс были выращены в ФГУП «Питомник лабораторных животных «Рапполово». После закупки и в течение всего эксперимента животные содержались в одинаковых условиях в виварии ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта». До начала эксперимента в течение 2 нед животные содержались в зоне «карантина» для возможности акклиматизации.

В данной экспериментальной работе с животными обращались гуманно в соответствии с Хельсинкской декларацией.

На подготовительном этапе ежедневно в течение 10 дней и более проводилась оценка функции яичников и полового цикла самок крыс с помощью забора влагалищных мазков и микроскопического исследования после фиксации материала и окраски метиленовым синим. Все самки крыс, включенные в эксперимент, имели последовательные регулярные эстральные циклы.

Эксперимент проводился в три этапа.

Первый этап — моделирование. Создание модели проводилось на стадии полового цикла эструс. Оперативное вмешательство выполнялось в экспериментальной операционной в асептических условиях. С целью анестезии при оперативном вмешательстве использовался тилетамин с золазепамом в дозе 30 мг/кг внутримышечно.

Этапы операции. Положение крысы на спине с фиксированием конечностей. После обработки операционного поля проводилась срединная лапаротомия (разрез 2 см). Затем выполнялось выделение правого рога матки и правого яичника. Чуть выше места бифуркации (+ 3 мм) проводилась перевязка правого маточного рога. После перевязки брыжейки яичника проводилось иссечение правого рога матки и правого яичника соответственно. Маточный рог погружали в теплый изотонический раствор натрия хлорида. Слева после перевязки брыжейки яичника выполнялась овариэктомия. Затем из иссеченного маточного рога после продольного разреза выполнялось формирование имплантатов размером 3×3 мм. Имплантаты также погружались в теплый изотонический раствор натрия хлорида. Фиксация имплантатов проводилась справа и слева на париетальную брюшину передней брюшной стенки к месту бифуркации сосудов, при этом эндометрий фиксировался к сосудам, миометрий был обращен в брюшную полость (рис. 1). На заключительном этапе операции выполнялись гемостаз, ревизия брюшной полости. Зашивание послойно: мышцы непрерывным узловым швом, кожа узловыми швами по Донати. В качестве шовного материала для перевязки маточного рога, брыжейки яичников и фиксации имплантатов был использован викрил 4,0; для зашивания мышц и кожи — викрил 3,0. Оставшийся фрагмент маточного рога был фиксирован в 10% растворе формалина для проведения в последующем гистологического исследования.

В послеоперационном периоде с целью профилактики инфекционных осложнений проводились антибиотикотерапия цефтриаксоном в дозе 50 мг/кг внутримышечно в течение 5 дней, обезболивающая и противовоспалительная терапия 2% раствором кетопрофена в дозе 50 мг/кг.

Двусторонняя овариэктомия выполнялась с целью создания однородности эксперимента, чтобы исключить различия во временных промежутках стадий менструального цикла экспериментальных животных. Эстрогенный фон был создан с помощью внутримышечных инъекций масляного раствора этинилэстрадиола в дозе 50 мкг/кг на следующий день после овариоэктомии и затем 2 раза в неделю до момента окончания эксперимента.

Второй этап — диагностическая лапароскопия, оценка результатов моделирования. Через 14 дней после проведенной лапаротомии выполнялась диагностическая лапароскопия.

Этапы операции. Диагностическая лапароскопия выполнялась в экспериментальной операционной в асептических условиях (рис. 2). В качестве анестезии при оперативном вмешательстве использовался тилетамин с золазепамом в дозе 30 мг/кг внутримышечно. Лапароскопия выполнялась с помощью мобильной видеосистемы для эндоскопии TELEPACK X; эндоскопической видеокамеры Telecam; жесткой оптики со стеклянными линзами, HOPKINS II, переднебокового видения, 30°, диаметр 2,7 мм, длина троакаров 18 см, размером 3,9 мм («Karl Storz», Германия). Положение животного на спине с фиксированными конечностями. После обработки операционного поля в области пупка скальпелем выполнялся кожный разрез размером 2 мм. После этого осуществляли прокол передней брюшной стенки с помощью иглы Вереша. Пневмоперитонеум создавался с помощью введения воздуха объемом 60—80 мл³ с применением механического инсуффлятора. Затем через установленный троакар вводился лапароскоп. Установка троакара для введения измерительного инструмента проводилась, как правило, в правой подвздошной области аналогичным образом. Интраоперационно выполнялись оценка формирования гетеротопий и измерение размеров сформированных имплантатов (2 размера — продольный и поперечный). Для последующей оценки динамики размеров имплантатов проводилась фотофиксация результатов операции. На заключительном этапе операции проводилось зашивание тканей послойно отдельными узловыми швами. В качестве шовного материала был использован викрил 3,0.

С целью профилактики инфекционных осложнений проводилась антибиотикотерапия цефтриаксоном в дозе 50 мг/кг внутримышечно, однократно интраоперационно; обезболивающая и противовоспалительная терапия 2% раствором кетопрофена в дозе 50 мг/кг.

В дальнейшем крысы методом рандомизации были разделены на четыре группы. Группа, А (n=8) после проведения диагностической лапароскопии в течение 3 нед ежедневно перорально получала колекальциферол в дозе 2500 МЕ/кг (62,5 мкг/кг); 2-я группа В (n=6) — 5000 МЕ/кг (125 мкг/кг); 3-я группа (С) — контрольная (n=13) — лечение не получала; 4-я группа (D) — группа сравнения (n=12) — в течение 3 нед ежедневно перорально получала диеногест в дозе 1 мг/кг.

Третий этап — выведение из эксперимента, аутопсия. На третьем этапе осуществлялись выведение животных из эксперимента — аутопсия, оценка и измерение эндометриоидных очагов (2 размера — продольный и поперечный), фотофиксация данных и иссечение эндометриоидных фрагментов для последующего гистологического исследования. Выведение животных из эксперимента осуществлялось через 3 нед после диагностической лапароскопии.

Площадь эндометриоидных гетеротопий оценивалась соответственно на втором и третьем этапах эксперимента по формуле площади эллипса S=A · B · π, где S — площадь гетеротопии (мм²), А — продольный размер (мм), В — поперечный размер (мм), π — 3,14.

Гистологическое исследование проводилось по стандартной методике.

На этапе диагностической лапароскопии у 39 прооперированных животных сформировалось 76 эндометриоидных гетеротопий (рис. 3). Таким образом, формирование модели экспериментального эндометриоза было успешным в 97% наблюдений.

В группе, А после завершения первого этапа у 8 крыс сформировалось 16 гетеротопий, в группе В у 6 крыс — 11 гетеротопий. Площадь гетеротопий варьировала от 37,68 до 62,8 мм² в группе, А и от 23,55 до 62,8 мм² в группе В. Средняя площадь гетеротопий составила в 1-й группе (А) — 47,41±6,75 мм², во 2-й группе (В) — 41,53±12,76 мм². Спустя 3 нед после ежедневного перорального применения раствора витамина D₃ (колекальциферола) в 1-й и во 2-й группах площадь гетеротопий достоверно уменьшилась. На этапе аутопсии в группе, А средняя площадь гетеротопий составила 26,98±8,65 мм². Полная резорбция отмечена в 12,5% (2 гетеротопии), в 81,25% (13 гетеротопий) отмечался регресс. Лишь в 6,25% (1 гетеротопия) был отмечен незначительный рост. Во 2-й группе (В) в 54,55% (6 гетеротопий) зафиксирована полная резорбция. В 45,45% (5 гетеротопий) отмечался достоверный регресс со средней площадью гетеротопий 16,17±12,68 мм².

В контрольной группе © на этапе диагностической лапароскопии у 13 крыс сформировалось 25 гетеротопий. Площадь гетеротопий варьировала от 12,12 до 86,35 мм² и в среднем составила 40,37±5,64 мм². Через 3 нед с момента проведения диагностической лапароскопии был отмечен прогрессивный рост очагов, средняя площадь гетеротопий на этапе аутопсии составила 51,81±12,3 мм². Все животные хорошо переносили исследование и находились в удовлетворительном состоянии до окончания эксперимента.

Группу сравнения (D) составили 12 животных, у которых на втором этапе сформировалось 24 гетеротопии. Площадь сформированных гетеротопий варьировала от 19,62 до 38,46 мм² и в среднем составила 29,14±7,65 мм². В 50% (12 гетеротопий) наблюдений применения диеногеста отмечена полная резорбция, в 37,5% (9 гетеротопий) — регресс. Таким образом, после применения диеногеста в 87,5% (21 гетеротопия) наблюдений площадь эндометриоидных гетеротопий достоверно уменьшилась. В 8,3% (2 гетеротопии) размеры гетеротопий не изменились и в 4,2% (1 гетеротопия) было отмечено увеличение размеров. Таким образом, средняя площадь гетеротопии на этапе аутопсии составила 18,21±12,02 мм² (рис. 4).

Все животные хорошо переносили исследование и находились в удовлетворительном состоянии до окончания эксперимента.

Таким образом, применение витамина D₃ в качестве монотерапии является высокоэффективным, позволяет остановить прогрессирование эндометриоза, приводит к уменьшению и резорбции имеющихся эндометриоидных очагов [20].

Учитывая полученные экспериментальные результаты, согласно которым применение витамина D₃ в качестве монотерапии сопоставимо по эффективности с диеногестом, а также низкую стоимость, хорошую переносимость, отсутствие противопоказаний к применению, особенно на этапе прегравидарной подготовки, в период беременности и лактации, витамин D₃ может быть перспективным средством таргетной терапии у пациенток с эндометриозом.

Сведения об авторах

Ярмолинская М.И. — проф. РАН, д.м.н.; проф. e-mail: m.yarmolinskaya@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-6551-4147

Денисова А.С. — e-mail: al.ser.denisova@gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-3607-2420

Андреева Н.Ю. — e-mail: Dr.NellyAndreeva@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-1928-1266

*e-mail: al.ser.denisova@gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-3607-2420