В настоящее время большое количество осложнений гестационного периода связывают с генитальной инфекцией [1—6]. Если ранее в изучении проблемы инфекционных процессов половой системы беременной женщины в основном обсуждались вопросы, связанные с инфекционной патологией нижнего отдела гениталий, то на современном этапе появляется все больше сообщений о роли хронической внутриматочной инфекции (ВМИ) в генезе преждевременных родов и большого спектра перинатальных осложнений [7—15]. В связи с тем, что точная верификация данного осложнения возможна только при патоморфологическом исследовании последа, в настоящее время нет единого мнения в отношении терминологии, критериев диагностики и тактики ведения таких пациенток. Однако выявление клинико-лабораторных признаков ВМИ во время беременности имеет большое практическое значение для разработки дифференцированного подхода к профилактике акушерских и перинатальных осложнений.

Цель исследования — анализ анамнестических данных, особенностей течения настоящей беременности и перинатальных исходов у пациенток с морфологически верифицированной ВМИ выявить прогностические критерии акушерских и перинатальных осложнений.

Согласно поставленной цели были обследованы 327 беременных, включенных в исследование с помощью метода сплошной выборки. Отбор пациенток осуществлялся в соответствии с критериями включения и исключения. Критерии включения: согласие женщины на проведение исследования. Критерии исключения: 1) инфекционные гепатиты, сифилис, ВИЧ-инфекция; 2) аутоиммунные заболевания; 3) экстрагенитальная патология в стадии декомпенсации; 4) индуцированная и многоплодная беременность.

Работа выполнялась в два этапа. Первый этап заключался в проспективном наблюдении за течением беременности, проведении клинико-лабораторных, инструментальных (кольпоскопия, УЗИ, допплерометрия) и микробиологических исследований (бактериологическое исследование слизи цервикального канала, проведение полимеразной цепной реакции «в режиме реального времени» по технологии «Фемофлор-16» с количественной и качественной характеристикой нормальной и условно-патогенной флоры урогенитального тракта). По каждому наблюдению учитывались перинатальные исходы. На втором этапе работы (ретроспективном) все пациентки с учетом результатов патоморфологического исследования последов были разделены на две группы. В 1-ю группу (основную) вошли 130 пациенток, у которых при морфологическом исследовании последов были выявлены признаки ВМИ. Во 2-ю группу (сравнения) были включены 197 женщин, у которых в последах воспалительные изменения отсутствовали. Диагноз ВМИ ставился на основании гистологических признаков, отражающих различные общепатологические процессы в плаценте: воспаление, расстройство кровообращения, нарушение адаптации. Важнейшим гистологическим признаком ВМИ являлась воспалительно-клеточная инфильтрация в различных структурах плаценты: хориальной пластинке, базальной и париетальной децидуальных оболочках, амнионе, строме ворсин. Статистическая обработка полученных результатов исследования осуществлялась с использованием программного статистического пакета Statistica 8.0.

Средний возраст женщин в основной группе составил 28,97±0,66 года; в группе сравнения — 26,42±0,33 года. В раннем репродуктивном возрасте — от 19 до 35 лет — находились 86,2% пациенток основной группы и 96,4% беременных группы сравнения (р<0,001). В основной группе по сравнению с группой сравнения было достоверно больше женщин старше 36 лет — 13,8 и 3,6% соответственно (р<0,001). Что касается социального статуса, то в обеих группах преобладали пациентки с высшим образованием из категории служащих. При этом в основной группе было достоверно больше женщин со средним специальным образованием — 33,1% (в группе сравнения — 20,3%), реже встречались домохозяйки (19,5 и 30,5% соответственно) и учащиеся (5,4 и 16,8 соответственно). При изучении акушерского анамнеза установлено, что в основной группе первобеременных женщин было достоверно меньше (19,2%), чем в группе сравнения (55,3%) (р<0,001). Повторнобеременные в основной группе составили большинство — 80,8%, тогда как в группе сравнения — 44,7% (р<0,001). У повторнобеременных из основной группы акушерско-гинекологический анамнез был отягощен искусственными абортами и репродуктивными потерями. Так, достоверно чаще, чем в группе сравнения, в анамнезе у них имели место повторные аборты — 28,5%, самопроизвольные выкидыши — 23,8%, неразвивающиеся беременности — 12,3%, преждевременные роды — 13,8%. В группе сравнения данные осложнения встречались со следующей частотой: повторные аборты — в 8,6%, самопроизвольные выкидыши — в 4,1%, неразвивающиеся беременности — в 2,5%, преждевременные роды — в 8,1% случаев (р<0,001).Анализ гинекологического анамнеза показал, что беременные основной группы достоверно чаще указывали на перенесенные воспалительные заболевания верхнего и нижнего отдела гениталий. Так, воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе были у 45,4% женщин 1-й группы, что достоверно чаще, чем в группе сравнения — 12,2% (р<0,001). Воспалительные процессы нижнего отдела полового тракта, ИППП в анамнезе регистрировались практически у каждой третьей пациентки из основной группы (27,7%), тогда как в группе сравнения они наблюдались в 10,2% (р<0,001). Пациентки из основной группы достоверно чаще, чем в группе сравнения использовали внутриматочную контрацепцию (13,8 и 2,5% соответственно) и гормональную контрацепцию (27,7 и 7,6% соответственно) и достоверно реже прибегали к барьерной контрацепции: в 1-й группе — в 58,5%, во 2-й — в 89,8% (р<0,001).Было выявлено, что пациентки основной группы достоверно чаще, чем таковые группы сравнения имели сопутствующие заболевания мочевыделительной системы (27,7%) и ЛОР-органов (16,2%). В группе сравнения данные заболевания встречались с частотой 12,2 и 2,5% соответственно (р<0,001). Анализ осложнений настоящей беременности у женщин обследуемых групп представлен в табл. 1. В обеих группах практически у каждой третьей женщины в процессе настоящей беременности хотя бы 1 раз ставился диагноз угрозы прерывания беременности. Необходимо подчеркнуть, что признаки стойкой угрозы прерывания на протяжении всей беременности имели место у 38,5% пациенток 1-й группы и у 12,2% беременных 2-й группы (р<0,001). Хроническая плацентарная недостаточность (ХПН) в 1-й группе имела место в 50,8% случаев, тогда как во 2-й группе — в 29,9% (р<0,001). Диагноз ХПН ставился на основании результатов комплексного клинико-инструментального обследования (синдром задержки роста плода — СЗРП, нарушение маточно-плацентарного кровотока) и в дальнейшем был подтвержден морфологическим исследованием последа. Достоверно чаще, чем в группе сравнения, у пациенток основной группы были зафиксированы ОРВИ или обострение хронических очагов инфекции во время настоящей беременности.

При проведении кольпоскопии и комплексного микробиологического исследования было установлено, что у пациенток с ВМИ самой частой формой инфекционной патологии нижнего отдела генитального тракта являлся цервицит. В основной группе он регистрировался в 90,8% случаев, тогда как в группе сравнения — в 29,9% (р<0,001). При отсутствии воспалительного процесса в шейке матки «изолированные» нарушения в состоянии микробиоценоза влагалища встречались чаще в группе женщин с отсутствием признаков ВМИ. Наоборот, сочетание цервицита с дисбиотическими и воспалительными процессами слизистой оболочки влагалища достоверно в большем количестве фиксировалось в основной группе пациенток. В 1-й группе беременных нормобиоценоз нижнего отдела гениталий был установлен только в 3,8% случаев, тогда как в группе сравнения — в 30,5% (р<0,001). В основной группе женщин достоверно чаще выявлялась эктопия шейки — в 31,5% (в группе сравнения — в 14,7%) и рубцовые изменения шейки — в 6,2% (в группе сравнения — в 0,5%) (р<0,005). Достоверно у большего числа беременных основной группы в цервикальном канале обнаруживались представители условно-патогенной флоры в титре более 10⁴ КОЭ/мл: анаэробы (как факультативные, так и трудно культивируемые), грибы рода Candida, а также Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum и parvum. У 66,2% пациенток основной группы хотя бы раз за период беременности были выявлены воспалительные изменения в общем анализе крови (лейкоцитоз свыше 12·10⁹/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево), в то время как у женщин группы сравнения они наблюдалась в 14,7% случаев (р<0,001). Связь данных изменений с экстрагенитальными инфекционными процессами (ОРВИ, обострение хронического пиелонефрита, тонзиллита и др.) была выявлена у 26,2% беременных основной группы и у 13,2% — группы сравнения (р<0,001). Всем беременным проводилась оценка гемостазиограммы. Между группами были выявлены достоверные различия по показателям, характеризующим состояние различных звеньев системы гемостаза (сосудисто-тромбоцитарного, прокоагулянтного, системы фибринолиза). Гиперкоагуляционные сдвиги регистрировались у 53,1% пациенток из основной группы и у 20,8% — группы сравнения (р<0,05). Гиперагрегация тромбоцитов имела место у 37,7% пациенток основной и 19,3% пациенток группы сравнения (р<0,05). Показатель уровня фибриногена выше 5,5 г/л регистрировался в основной группе у 50,8% пациенток, в группе сравнения — у 20,3% (р<0,001). Уровень растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) был достоверно чаще повышен у пациенток 1-й группы (43,8%), чем у женщин 2-й группы (16,8%). При оценке фибринолитической системы, было зафиксировано удлинение времени фибринолиза у 30,8% беременных основной группы, и у 9,1% пациенток из группы сравнения (р<0,001). Данные ультразвуковой эхографии фетоплацентарного комплекса представлены в табл. 2. В основной группе пациенток достоверно чаще, чем в группе сравнения регистрировались нарушения маточно-плацентарного кровотока, утолщение и структурные изменения плаценты (кистозное изменение, кальцинаты, расширение межворсинчатых пространств), аномальное количество околоплодных вод (многоводие, маловодие), СЗРП.

В основной группе неблагоприятные перинатальные исходы (преждевременные роды, рождение детей в тяжелом состоянии, требующем наблюдения в отделении реанимации и интенсивной терапии) были зарегистрированы в 20% случаев, тогда как в группе сравнения — только в 4,6% (р<0,0001). Своевременными родами в основной группе беременность закончилась у 84,5% пациенток, преждевременными — у 16,2% женщин. В группе сравнения данные показатели достоверно отличались и составили соответственно: 96,4 и 3,6% наблюдений (р<0,001). При этом очень ранние преждевременные роды (22—27 нед) и мертворождаемость были зарегистрированы только в 1 случае (0,8%) и только в 1-й группе пациенток. В основной группе пациенток ранний неонатальный период протекал с различными осложнениями в 66,7% случаев, тогда как в группе сравнения — в 22,8% (р<0,0001). Достоверно чаще период адаптации был нарушен у новорожденных пациенток основной группы — 39,8%, чем группы сравнения — 22,2% (р<0,04). Среди детей с осложненным течением раннего неонатального периода в 1-й и 2-й группах церебральная ишемия была установлена в 29,5 и в 13,3% соответственно (р<0,04); респираторный дистресс-синдром, аспирационный синдром в 23,9 и 8,9% соответственно (р<0,03). Диагноз внутриутробной инфекции среди детей с осложненным течением раннего неонатального периода был выставлен в 25% случаев в основной группе и в 8,9% — в группе сравнения (р<0,02).

Таким образом, при проведении сравнительного анализа анамнестических, клинических, инструментальных, микробиологических и морфологических данных были получены достоверные отличия между группами пациенток с наличием и отсутствием гистологически подтвержденной ВМИ. У женщин с ВМИ имели место особенности течения настоящей беременности, была выше частота преждевременных родов и осложнений раннего неонатального периода. По данным нашего исследования, с большой долей вероятности, о наличии ВМИ во время беременности может говорить сочетание следующих критериев: наличие цервицита у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, стойкая угроза прерывания, ряд эхографических признаков (аномальное количество околоплодных вод, структурные изменения в плаценте), нарушение маточно-плацентарного кровотока, протромботическое состояние гемостаза. Отсутствие воспалительных изменений в общем анализе крови у большинства пациенток с ВМИ (60%) говорит о преимущественно субклиническом характере ее течения и не является основанием для исключения данного диагноза. Установленные диагностические критерии ВМИ одновременно могут служить факторами прогноза осложнений беременности (невынашивание и недонашивание беременности) и раннего неонатального периода (церебральная ишемия, респираторный дистресс-синдром, внутриутробная инфекция).

1. У женщин с верифицированной ВМИ установлены особенности течения настоящей беременности: чаще наблюдались акушерские осложнения и осложнения раннего неонатального периода.

2. О наличии ВМИ во время беременности с высокой долей вероятности свидетельствует сочетание следующих признаков: отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, наличия цервицита, стойкой угрозы прерывания беременности, изменений фетоплацентарного комплекса, по данным УЗИ, нарушения маточно-плацентарного кровотока.

3. Выявление клинико-анамнестических, микробиологических, патоморфологических и инструментальных диагностических критериев ВМИ во время беременности позволит прогнозировать акушерские и перинатальные осложнения беременности и своевременно назначать лечебно-профилактические мероприятия с целью снижения перинатальных потерь.