Сердечно-сосудистые осложнения, развивающиеся примерно у 1—3% беременных, в 10—15% случаев становятся причиной материнской смертности [1, 2]. Даже в экономически развитых странах уровень такой летальности в последние годы имеет парадоксальную тенденцию к возрастанию [3, 4]. Так, в США материнская смертность, обусловленная сердечно-сосудистыми заболеваниями, в 1987—1990 гг. составила 3%, в 1991—1997 гг. — 7%, а в 1998—2005 гг. — 13% [5]. По сообщению «The UK Confidential Enquiries into Maternal and Child Health» («Конфиденциальные расследования материнского и детского здоровья в Объединенном Королевстве») сердечно-сосудистая патология стала ведущей причиной материнской смертности за период 2011—2013 гг., вызвавшей 49 трагедий среди всех 145 летальных случаев [6].

Среди широкого спектра кардиальной патологии, осложняющей течение беременности и родов, выделяют инфекционный эндокардит (ИЭ), развитие которого ассоциируется с высокой частотой осложнений и смертностью. Несмотря на редкость ИЭ в гинекологической и акушерской практике, число случаев материнской и перинатальной смерти при нем довольно высоко — 33 и 29% соответственно [7].

Цель настоящего обзора — анализ факторов риска, этиологии, клинической картины, диагностики и лечения инфекционного поражения эндокарда у беременных.

Важность изучения проблемы ИЭ у беременных обусловлена, как это ни парадоксально звучит, редкостью самой патологии, что снижает настороженность врачей в плане предвидения развития такого тяжелого заболевания в течение беременности [8]. ИЭ характеризуется пестротой клинических проявлений, зачастую тяжелым течением и ассоциируется с высоким риском развития тяжелой клапанной дисфункции, сердечной недостаточности (СН), тромбоэмболических осложнений и летального исхода [9, 10].

ИЭ нередко развивается на фоне первичных заболеваний сердца и прежде всего клапанного аппарата у лиц с ранее имплантированными искусственными клапанами (ИК), а также у девушек/женщин, принимающих наркотические вещества внутривенно [10]. Учитывая рост числа пациенток, успешно перенесших хирургическое лечение врожденных и приобретенных пороков сердца, и распространенность внутривенной наркомании, следует ожидать увеличение числа случаев инфекционного поражения эндокарда во время беременности.

Актуальность изучения темы обусловливается также и определенной сложностью выбора соответствующей антибактериальной терапии, назначение которой должно учитывать чувствительность предполагаемого или выявленного возбудителя, а также потенциальное воздействие антибиотика (АБ) на организм как матери, так и плода.

Считается, что ИЭ наблюдается в 1 случае на 100 тыс. беременностей, что составляет 0,006% [7]. L. Botta и соавт. [11] полагают, что реальная распространенность ИЭ у беременных может быть гораздо большей, так как регистрируются не все случаи. Последние три десятилетия ознаменовались увеличением числа прооперированных девочек и девушек по поводу врожденных пороков сердца (ВПС) и достигших детородного возраста, ростом больных женского пола с ИК, а также широким распространением внутривенной наркомании, что существенно увеличивает число лиц, предрасположенных к ИЭ [12, 13].

Согласно данным K. Kebed и соавт. [14] и S. Yuan [15], наиболее частыми факторами риска развития ИЭ у беременных являются первичная кардиальная патология, внутривенное введение препаратов (в том числе наркотиков, установка венозного катетера), ВПС (включая пролапс митрального клапана, дефект межжелудочковой перегородки — ДМЖП и двустворчатый аортальный клапан), наличие ИК, ревматическая болезнь сердца и инфекция мочевыводящих путей (рис. 1). Иммунодефицитные состояния также могут выступать в качестве предрасполагающего фона для развития бактериемии и ИЭ [16—18].

Среди беременных с ИЭ, не прооперированных по поводу ВПС, наиболее часто выявляется ДМЖП [19] — его обнаруживают у 8,8—14,3% беременных [15, 20], что значительно превышает распространенность этого порока в общей популяции (0,3 случая на 1000 человек) [21].

Кроме этих сопутствующих факторов, среди предшествующих или сопутствующих состояний (заболеваний) описывают также проведение гемодиализа, акушерско-гинекологических, стоматологических манипуляций и др. [12, 15]. В связи с увеличением количества выполненных имплантаций ИК сердца следует отметить, что наличие любого искусственного материала и самого клапана увеличивает риск развития И.Э. Так, при наблюдении 100 беременных с механическими ИК Z. Ashour и соавт. [22] отметили ИЭ ИК у одной (1%) женщины, а S. Ayad и соавт. [23] при наблюдении состояния такого же числа беременных — у 2 (2%). Тем не менее отсутствие первичной клапанной патологии и благополучный анамнез не исключают вероятность инфекционного поражения эндокарда во время беременности [24]. A. Crespo и соавт. описали 11 беременных с ИЭ, большинство из которых не имели признаков предшествующей клапанной патологии [25].

Несмотря на то что во время беременности имеется ряд факторов, ассоциирующихся с развитием бактериемии и сепсиса, достоверных данных о существовании тесной корреляции между гестационной бактериемией и риском развития ИЭ нет. И если при беременности выделяют факторы, так или иначе увеличивающие риск развития бактериемии (сепсис), в частности, анемию, амниоцентез и другие инвазивные процедуры, инфекцию мочевыводящих путей, длительный безводный промежуток, внутривенное введение лекарственных препаратов и др. [18, 26], то вопрос о состоянии врожденного и приобретенного иммунитета беременных является предметом продолжающихся дискуссий [27].

Наиболее частым возбудителем ИЭ у беременных является стрептококковая инфекция [12], что подтверждается недавними анализами, выполненными K. Kebed и соавт., S. Yuan [14, 15]. Согласно выводам, полученным S. Yuan [15], преобладающим инфекционным агентом был золотистый стафилококк (38,1%), вторым по частоте являлся зеленящий стрептококк (19%). С одинаковой частотой (9,5%) высеивались следующие микроорганизмы S. mitis, S. aureus в сочетании с H. parainfluenzae, гемолитические стрептококки группы А, S. agalactiae, S. mutans в сочетании с S. sobrinus, S. sanguis, Salmonellatyphiи H. parainfluenzae. В целом стрептококки разных видов в исследовании S. Yuan [15] были выявлены в 48% случаев И.Э. Золотистый стафилококк в отдельности или в сочетании выделен в 9 (43%) случаях ИЭ.

Более обширные сведения о микробиологическом профиле этой патологии у беременных представлены в работе K. Kebed и соавт. [14], имевших возможность проанализировать бактериологические данные 90 пациенток (см. таблицу).

ИЭ трикуспидального клапана при беременности и после аборта чаще обусловлен стрептококками группы В [28—31]. Эти бактерии могут быть изолированы из генитальной зоны у 5—40% женщин и ответственны также за развитие неонатального сепсиса, хориоамнионита, эндометрита и бактериемии матери [25]. Иногда эндокардит беременных вызывается редкими микроорганизмами [32]. В частности, описаны случаи ИЭ, при которых инфекционным агентом были Bacillus cereus [33], Abiotrophia defectiva [11], Staphylococcus lugdunensis [34, 35], Candida parapsilosis [36] и др.

Нередко изначально гемокультура дает отрицательные результаты (до 9%) [14], что связано с применением АБ до забора крови или ИЭ, вызванным редкими микроорганизмами: группы HACEK (Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae и K. denitrificans), Coxiella burnetti, подвидами Brucella, подвидами Bartonella, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumonia, штаммами Tropheryma whippleii, Bartonella quintana, грибами, требующими специальные условия для адекватной микробиологической диагностики [10, 32, 37].

У больных наркоманией, использующих внутривенное введение наркотиков, ИЭ обычно поражает клапаны правых отделов сердца, при этом в большинстве случаев он вызывается S. aureus, стрептококками группы В, а также смешанной флорой, включая штаммы Haemophilus [12, 32, 36]. Внутрибольничный И.Э., как правило, связан с метициллин-резистентным S. aureus [18, 32]. Стафилококковый И.Э. характеризуется более выраженной деструкцией клапанного аппарата, ассоциируется с высокой частотой развития церебральных эмболий и худшим прогнозом, что требует массивной терапии и раннего хирургического лечения [17, 34, 38].

У женщин, имеющих первичное заболевание сердца, при поражении инфекционным процессом эндокарда левых отделов сердца частыми возбудителями являются низковирулентные штаммы (S. viridance, S. faecalis, S. epidermidis и др.) [39]. K. Kebed и соавт. [14] обнаружили преобладание различных штаммов стафилококков над стрептококками при правосторонних эндокардитах (51,5 и 30,3% соответственно), а при левосторонней локализации процесса, наоборот, ведущими инфекционными агентами были стрептококки и реже — стафилококки (55,1 и 8,2% соответственно). Аналогичные данные получены в анализе, выполненном K. Campuzano и соавт. [20].

Клинические проявления ИЭ во время беременности характеризуются слабостью, лихорадкой различной выраженности, потливостью, головной болью, тошнотой, одышкой, миалгиями, артралгиями, симптомами СН и при тромбоэмболических осложнениях — симптоматикой поражений ЦНС, артерий конечностей или инфарктов паренхиматозных органов [16, 40, 41].

Температурная реакция зависит от типа возбудителя, уровня бактериемии, реактивности организма, а также от того, принимала ли больная ранее АБ, антипиретики или глюкокортикоиды [12]. По данным литературы [12—15], отмечается существенный разброс значений количества случаев ИЭ, протекающего с лихорадкой, от 83,3 до 100%. Описаны афебрильные случаи заболевания, первыми проявлениями которого были астенический синдром, одышка с кашлем или конъюнктивальные петехии (симптом Лукина—Либмана), артралгии и др. [15]. ИЭ у беременных может проявляться разнообразными жалобами и признаками, что приводит к отсрочке постановки правильного диагноза и соответственно назначения адекватного лечения [8, 16—19, 42].

При аускультации сердца возможно появление или усугубление патологического шума, характер которого зависит от локализации эндокардита и вида клапанной дисфункции. Согласно данным S. Yuan [15], у 13 из 30 пациенток выслушивались шумы в сердце: в 11 случаях — систолический шум и по одному случаю — диастолический и систолодиастолический [15]. Следует отметить, что нормально протекающая беременность часто ассоциируется с систолическим шумом изгнания и появлением III тона [18, 43], что наряду с физиологической тахикардией осложняет определение шума и его интерпретацию. Тем не менее, согласно Рекомендациям по ведению И.Э. Европейского общества кардиологов (ESC) 2015 г., во время беременности следует пристально изучать все случаи появления лихорадки и нового кардиального шума [24].

Особое внимание необходимо уделять объективному осмотру, при котором возможно выявление редких, но патогномоничных периферических признаков: геморрагических высыпаний, узелков Ослера, пятен Рота, подногтевых геморрагий и поражений Джейнуэя [12].

Данные лабораторных исследований у беременных при ИЭ обычно характеризуются неспецифическими изменениями общего анализа крови. При этом следует помнить, что анемия разведения и реактивный лейкоцитоз являются допустимыми гематологическими особенностями при нормально протекающей беременности [44]. Более важными представляются изменения биохимических параметров, в частности увеличение уровней С-реактивного белка, билирубина, аспартат- и аланинаминотрансферазы, креатинина и мочевины сыворотки крови, свидетельствующие о развитии соответствующих осложнений [40, 45, 46]. Обнаружение гематурии, протеинурии и цилиндрурии свидетельствует о поражении почек, которое может протекать в виде гломерулонефрита, эмбологенного инфаркта или абсцесса почек [8, 40, 46].

Для диагностики ИЭ в 1994 г. были предложены критерии, разработанные в Университете Дьюка (г. Дарем, США), и получившие соответствующее название [47]. С 2000 г. диагностика ИЭ стала базироваться на использовании модифицированных критериев, которые были дополнены Европейским обществом кардиологии обнаружением в гемокультуре S. aureus, независимо от пути инфицирования, бактериологическими и/или серологическими доказательствами наличия Coxiella burnetii и данными чреспищеводной эхокардиографии (ЭхоКГ) [48]. В 2015 г. Рабочая группа ESC предложила включить в перечень модифицированных критериев результаты новых методов визуализации, в частности, позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и компьютерной томографии (КТ) с ¹⁸F-фтордезоксиглюкозой (¹⁸F-ФДГ) или с помощью радиоактивно-меченных лейкоцитов при выполнении однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ).

Модифицированные критерии Дьюка с дополнениями European Society of Cardiology (2015) [24].

Положительный результат культуры крови, характерный для ИЭ

а. Типичные микроорганизмы, соответствующие ИЭ, полученные из двух отдельных культур крови:

— Viridans streptococci, Streptococcus gallolyticus (bovis), группа HACEK, Staphylococcus aureusили

— внебольничный энтерококк в отсутствие первичного очага инфекции или

b. Микроорганизмы, соответствующие ИЭ, полученные из постоянно положительной культуры крови:

— две и более положительные культуры из образцов крови, взятых с интервалом более 12 ч или

— все 3 или большая часть 4 отдельно взятых культур крови (с первым и последним образцом, полученных с интервалом 1 ч и более) или

c. Единичная положительная культура крови на Coxiella burnetti или титр антител IgG 1-й фазы > 1:800.

Методы визуализации, позитивные для ИЭ

а. Позитивная эхокардиограмма для ИЭ:

— вегетация^​*​,

— абсцесс, псевдоаневризма, внутрисердечная фистула,

— перфорация или аневризма клапана,

— новая частичная несостоятельность протезированного клапана.

b. Аномальная активность вокруг места имплантации искусственного клапана, обнаруженная с помощью ПЭТ/КТ с ¹⁸F-ФДГ (только, если протез был установлен более 3 мес назад) или с помощью радиоактивно-меченных лейкоцитов при выполнении ОФЭКТ.

с. Выраженное паравальвулярное поражение, определяемое с помощью КТ.

1. Факторы предрасположенности, такие как предшествующее состояние сердца или инъекционное применение наркотиков.

2. Лихорадка, определяемая как температура выше 38 °C.

3. Сосудистые явления (включая диагностированные только с помощью методов визуализации): массивные артериальные эмболии, септические легочные инфаркты, инфекционные (микотические) аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, конъюнктивальные кровоизлияния и пятна Джейнуэя.

4. Иммунологические проявления: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота и показатель ревматоидного фактора.

5. Микробиологические признаки: положительная культура крови, не соответствующая большому критерию, отмеченному выше, или серологические признаки активной инфекции с возбудителем, соответствующим ИЭ.

Диагноз ИЭ считается окончательным при наличии:

— 2 больших критериев

— 1 большого и 3 малых критериев

— 5 малых критериев

Диагноз ИЭ считается возможным при наличии:

— 1 большого и 1 малого критерия

— 3 малых критериев

Микробиологическая диагностика

Положительный результат гемокультуры является одним из двух больших диагностических критериев И.Э. Исследование культуры крови позволяет выявить возбудитель и провести тест на чувствительность к А.Б. Для получения положительных культур крови необходимо выполнить три последовательных забора крови (включая один для выявления аэробной микрофлоры и один — анаэробной) по 10 мл с интервалами как минимум по 30 мин [24].

При отрицательных результатах обычного микробиологического исследования необходимо учитывать, что ИЭ может быть вызван микроорганизмами, редко ассоциирующимися с эндокардитом, нетоксигенными, экстрацеллюлярными возбудителями, требующими сложные питательные среды для выращивания в лаборатории, а также грибковой микрофлорой или внутриклеточными возбудителями, определение которых невозможно в обычной клинической практике [24, 32, 37, 49]. Для выявления этих микроорганизмов необходимо углубленное бактериологическое обследование, включая посев крови на шоколадный агар, серологические, иммунологические, иммуногистохимические и молекулярно-биологические методы.

Методы визуализации

Трансторакальная эхокардиография (ТТ-ЭхоКГ) и чреспищеводная эхокардиографии (ЧП-ЭхоКГ) являются доступными, высокоинформативными методами диагностики инфекционного поражения эндокарда. ЭхоКГ вне зависимости от используемых режимов абсолютно безопасна для здоровья матери и плода [50]. ЭхоКГ дает возможность выявлять вегетации, оценить их размеры, количество, анатомическое расположение, подвижность, а также осложнения, требующие хирургического вмешательства (перфорации створок, перианнулярные абсцессы и пр.). ЭхоКГ предоставляет ценную информацию при прогнозировании, мониторировании течения заболевания во время проведения терапии и в послеоперационном периоде. Применение этого метода, особенно ЧП-ЭхоКГ, позволяет оценить риск развития тромбоэмболических осложнений и выбрать тактику ведения больных (рис. 2) [10, 34, 51, 52].

Трехмерная ЧП-ЭхоКГ в реальном времени (3D-ЧП-ЭхоКГ-РВ) позволяет более точно оценить морфологические особенности клапанов, визуализировать вегетации (рис. 3) и осложнения ИЭ [11, 53].

В последнее время происходит активное внедрение новых методов визуализации в диагностике И.Э. Считается, что все методики, используемые в диагностической кардиологической практике, в частности КТ, ПЭТ/КТ с ¹⁸F-фтордезоксиглюкозой (¹⁸F-ФДГ), сцинтиграфия миокарда и легких, допустимы во время беременности, так как оценочная фетальная доза намного меньше допустимого предельного уровня 50 мГр (миллигрей), расцениваемого как «ничтожный фетальный риск» [54—56].

Даже при адекватном и своевременном лечении течение ИЭ характеризуется непредсказуемой и быстрой динамикой клинических проявлений и нередко сопровождается тяжелыми осложнениями [57]. Считается, что в большинстве случаев ИЭ у беременных протекает подостро и чаще всего развивается в III триместре [57]. Хотя точный срок «развития» эндокардита определить достаточно сложно, так как заболевание диагностируется, как правило, при сформированных вегетациях или клапанной дисфункции.

Течение ИЭ во время беременности может осложняться развитием СН, эмболическими проявлениями, неконтролируемой и персистирующей инфекцией, паравальвулярным распространением инфекции, перфорацией, отрывом клапанных створок и сухожильных нитей, неврологическими нарушениями, поражением селезенки (инфаркт, абсцесс, разрыв), развитием миокардита или перикардита, разнообразных нарушениях ритма сердца и проводимости [24, 58, 59], аортальных, артериальных и микотических аневризм любой локализации [60]. СН является следствием инфекционного повреждения клапанных структур, снижения систолической функции левого желудочка, обусловленного эмбологенным инфарктом миокарда или септическим миокардитом [20, 59].

Неврологические осложнения (в 20—40% случаев), наблюдаемые при ИЭ левосторонней локализации, являются результатом эмболического инфаркта головного мозга, разрыва микотической аневризмы мозговой артерии, абсцесса мозга и в редких случаях менингита [14, 41, 42, 46]. Тромбоэмболия легочных артерий, возникающая, как правило, при правосторонней локализации эндокардита, регистрируется у 12,5—23,3% больных [15]. Среди периферических эмболий регистрируют поражения селезеночной, мезентериальных, почечных артерий, артерий конечностей, а также смешанные эмболии [45, 59]. Патология почек может развиваться вследствие инфаркта почек, гломерулонефрита и абсцесса почек [45, 46].

По сведениям K. Campuzano и соавт. [20] уровни материнской и перинатальной летальности достигали 22,1 и 14,7% соответственно, а максимальная материнская летальность была отмечена при поражении аортального и митрального клапанов (42,1 и 21,7% соответственно). Согласно анализу K. Kebed и соавт. [14], материнская летальность составила 11,1%, причем она была одинаковой в период беременности и после родов. Среди непосредственных причин смертей доминировали эмболические осложнения. Летальность была выше при левостороннем ИЭ (14,3%), чем при правостороннем (6,1%).

По разным сообщениям [7, 14, 15, 20], фетальная летальность колеблется от 9,5 до 29%. При наблюдении течения 51 беременности у больных с ИЭ, K. Kebed и соавт. [14] отметили благополучные роды у 41 (80%) женщины, у 7 (14%) беременность закончилась смертью плода и у одной пациентки ее пришлось прервать по медицинским показаниям. К сожалению, имеется мало сведений о взаимосвязи особенностей течения беременности при ИЭ и неблагоприятным исходом для плода, но в процитированном выше анализе отмечается, что одна трагедия произошла при ИЭ стафилококковой этиологии, в 4 наблюдениях — флора не относилась ни к стафилококкам, ни к стрептококкам и две гибели плода зафиксированы при неизвестном результате гемокультуры [14].

Ранняя диагностика и адекватное лечение ИЭ играют важную роль в уменьшении как материнской, так и перинатальной летальности [24]. Лечение беременных женщин основано на тех же принципах, что и всех больных, хотя при выборе антибактериального средства необходимо учитывать его потенциальное воздействие на плод и лактацию матери [61, 62].

Принципы эмпирической терапии ИЭ подробно изложены в последних рекомендациях Экспертов Британского общества по антимикробной химиотерапии (2011), Рабочей группы ESC (2015) и Американской ассоциации сердца (2015) [24, 63, 64]. При получении результатов гемокультуры терапию следует откорректировать с назначением специфического антибактериального средства [24, 64]. Выбор А.Б. основывается на определении чувствительности к нему выявленного инфекционного агента, минимальной ингибирующей концентрации, а также оценки возможного риска воздействия препарата на развитие плода и течение беременности. Чрезвычайно важным считается быстрое назначение АБ в качестве изначальной терапии. АБ в высокой концентрации в сыворотке необходимы для гарантированного обеспечения их проникновения внутрь вегетаций, а длительный курс лечения (4—6 нед) требуется для уничтожения латентной инфекции [65].

Наиболее часто (до 80%) назначаемыми АБ во время беременности являются пенициллины [66]. К числу часто выписываемых АБ относят цефалоспорины и макролиды, которые наряду с пенициллинами имеют менее побочные эффекты. Однако в связи с растущей проблемой антибиотикорезистентности клиницисты вынуждены использовать более широкий диапазон новых АБ при ограниченной (отсутствующей) доказательной базе их применения при беременности [67].

В настоящее время все лекарственные вещества, обсуждаемые для назначения во время беременности и лактации, Администрацией по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA) в США распределены по категориям в соответствии с уровнем их безопасности: А, В, С, D и Х. Критериями распределения являлись риск применения препарата, связанный с его способностью воздействовать на плод, и природа доказательств, подтверждающих этот риск [67]. Детальное обсуждение вопросов применения антибактериальных средств во время беременности можно найти в соответствующей литературе [62, 66—70].

АБ, относящиеся к группе «В», могут назначаться в течение всей беременности и представлены препаратами пенициллинового ряда (пенициллин, ампициллин, амоксициллин, оксациллин), цефалоспоринами (цефокситин, цефотетан, цефазолин) и макролидами (клиндамицин, эритромицин) [62, 68, 70]. Пенициллины, особенно полусинтетические, проникают через плаценту, определяются в амниотической жидкости и тканях плода в терапевтической концентрации, не оказывая при этом токсического воздействия на плод [69].

Цефалоспорины также считаются АБ выбора для лечения беременных [68, 70]. Эти А.Б. проникают в плаценту и могут достигать терапевтических уровней в амниотической жидкости и фетальных тканях. Элиминация А.Б. у беременных происходит быстрее, в связи с чем иногда возникает необходимость в изменении дозировок [70].

Макролиды, кроме своего преимущества в отношении внутриклеточных возбудителей (микоплазм, хламидий, легионелл), активны также в отношении грамположительных кокков, некоторых анаэробов [68]. Макролиды плохо проникают через плаценту и создают низкие концентрации в системе кровообращения плода и могут применяться в качестве альтернативных средств при аллергической реакции на пенициллин [70]. Эритромицин рассматривается как безопасный и эффективный АБ во время беременности. Следует отметить, что женщины, получающие эритромицина эстолат, склонны к гепатотоксичным реакциям, хотя у препарата не было выявлено тератогенности в экспериментальных моделях и клинике. В отношении других макролидов считается, что азитромицин безопасен в гестационном периоде, в то время как кларитромицин следует назначать с осторожностью только в тех случаях, если ожидаемая польза препарата превышает риск его побочных эффектов [71].

При лечении ИЭ широко применяются аминогликозиды (амикацин, гентамицин, канамицин, неомицин, нетилмицин, тобрамицин и др.), представляющие самую противоречивую группу АБ, используемую во время беременности. Аминогликозиды быстро проникают через плаценту и могут накапливаться в плазме плода, в амниотической жидкости и почках. Элиминация аминогликозидов почками у беременных происходит быстрее по сравнению с другими пациентами [68]. В связи с тем, что стрептомицин, гентамицин и канамицин связывали с ототоксичностью и глухотой у новорожденных, эти препараты в рекомендациях FDA относят к группе «С» или «D». Ранее их применение в первые 4 мес гестации не рекомендовалось при наличии альтернативы заменителя [68]. Рабочая группа ESC по лечению сердечно-сосудистых заболеваний при беременности относит аминогликозиды к группе «D», которые могут быть использованы лишь по жизненным показаниям [61]. C. Schaefer и соавт. [70] в своей книге «Лекарственные препараты во время беременности и лактации» отмечают: «Аминогликозиды следует использовать лишь при парентеральном введении в случаях инфекций, угрожающих жизни, вызванных сложными грамотрицательными микроорганизмами при неэффективности АБ первого выбора. Необходимо регулярно определять уровень препаратов в сыворотке во время лечения. При массивном парентеральном лечении следует контролировать у новорожденного функцию почек и выполнять аудиотест. При необходимости локального или перорального применения аминогликозидов они могут быть назначены вследствие минимального всасывания в кишечнике при таких способах введения».

В последнее время появились сведения об использовании аминогликозидов во время беременности. Крупное эпидемиологическое исследование не обнаружило связи между аминогликозидами и ототоксичностью, а гентамицин, неомицин и другие аминогликозиды не ассоциировались с увеличением уровня врожденных аномалий [69]. Среди аминогликозидов предпочтительным препаратом является гентамицин, дающий меньше побочных эффектов и относящийся к категории «С» [69]. В силу синергичного нефротоксичного эффекта рекомендуют избегать комбинации цефалоспоринов и аминогликозидов [67].

В отношении ванкомицина и других полипептидных антибактериальных препаратов (колистин, полимиксин B и тейкопланин) имеются мнения, что эти препараты следует применять лишь при тяжелых жизнеугрожающих случаях ИЭ [68—70].

Результаты экспериментальных и клинических исследований, оценивающие воздействие на плод других АБ, свидетельствуют, что назначение тетрациклинов, хинолонов, хлорамфеникола сопряжено с высоким риском побочных эффектов, в связи с чем они противопоказаны при беременности [69].

Хирургическое лечение

При ведении больных ИЭ необходима консультация кардиохирурга для решения вопроса о целесообразности и времени хирургического вмешательства [20]. Существует три основных показания к оперативному лечению: СН, неконтролируемая инфекция и предупреждение эмболических осложнений, вероятность которых, главным образом, оценивается по размеру вегетаций [15, 24]. В действительности, кардиохирургическое вмешательство часто является процедурой, спасающей жизнь больной, и необходимо в 25—50% случаев [72]. В исследовании S. Yuan [15] 20 (66,7%) из 30 больных были выполнены хирургические операции на сердце по разным показаниям, в основном — замена митрального (40%) и аортального (30%) клапанов. У 14 пациенток, которым операция на сердце проводилась до родоразрешения или одновременно с ним, показаниями стали прогрессирующее ухудшение общего состояния, подтвержденное с помощью ЭхоКГ увеличение размеров вегетаций, неконтролируемая инфекция, дисфункция клапанов, наличие крупной вегетации с сопутствующей легочной инфекцией и флотирующей вегетации в верхней полой вене, простирающейся в правое предсердие [15].

Время для выполнения хирургического лечения ИЭ по возможности откладывают до получения максимальной эрадикации возбудителя [7, 19, 57]. Раннее кардиохирургическое лечение сопряжено с более высоким риском развития осложнений, чем отсроченное, в связи с тканевым воспалением и технически более сложным подходом [73]. Кроме того, операция по замене клапана в условиях активной инфекции приводит к повышенному риску повторного инфицирования уже ИК [57]. Длительность антибактериальной терапии до хирургического вмешательства не оказывает влияние на уровни периоперационной смертности и рецидива ИЭ [73]. Пациентки с быстро прогрессирующим ухудшением состояния, обусловленным острым СН, вызванной выраженными клапанными поражениями и растущими вегетациями, обычно требуют экстренной операции [72].

Большинство авторов [74] не рекомендуют оперировать беременных до срока 24 нед и предлагают отложить кардиохирургические вмешательства до 28 нед из-за повышенного риска гибели плода. S. Elassy и соавт. [75] при выполнении открытых операций на сердце у 23 беременных с тяжелой клапанной патологией констатировали лишь в 2 случаях нормальное течение беременности с благополучными родами. Попытки родоразрешения непосредственно перед операцией, предпринятые в 11 случаях, в 10 закончились интранатальной гибелью плода, причем у всех пациенток при гестационном сроке менее 28 нед. M. Piciche и соавт. [59] советуют выполнять кардиохиургические операции позже 30 нед.

При ведении беременных иногда возникает необходимость в использовании аппарата искусственного кровообращения, являющемся единственным способом сохранить жизнь плоду. Методика искусственного кровообращения особенно показана при системной эмболии, сохраняющейся высокой лихорадке, рефрактерной к АБ, СН с резкими гемодинамическими ухудшениями и тяжелым прогрессированием клапанных поражений [59]. При нормально протекающей беременности маточно-плацентарные артерии максимально дилатированы вследствие локальной выработки простациклина, в то время как в течение искусственного кровообращения режим непульсирующей перфузии приводит к вазоконстриктерному ответу, опосредованному простагландинами и уменьшением продукции нитрита азота [59]. Более того, гипотермия снижает плацентарный кровоток и может вызвать фетальную брадикардию, ишемический инсульт мозга и даже смерть плода [59], а гиперкалиемия, обусловленная введением кардиоплегических растворов, может непосредственно поражать фетальный миокард [76]. Для предотвращения этих проблем некоторые авторы советуют использовать пульсирующую перфузию или методику «бьющегося сердца» для операции по замене аортального клапана [59].

В течение кардиохирургического вмешательства рекомендуется вводить внутривенно токолитики (ритодрин) и противосудорожные препараты (фенитоин) во избежание преждевременных родов [77]. Во время оперативного вмешательства на сердце беременной необходима непрерывная кардиотокография для контроля за состоянием плода. Транзиторная или спорадическая фетальная брадикардия и отсутствие вариабельности ритма сердца плода могут наблюдаться при операции, как и спонтанное восстановление фетального ритма [15].

Вопросы выбора и тактики применения антикоагулянтной терапии во время беременности являются предметом продолжающихся дискуссий [11, 78]. C. Schaefer и соавт. [70] полагают, что в связи с существующим малым риском эмбриопатии и других побочных эффектов, антагонисты витамина К, включая варфарин, не рекомендуется использовать в I триместре беременности или до родов. В общем эти препараты не рекомендованы для применения в течение беременности. Исключение для приема пероральных антикоагулянтов составляют пациентки с механическими ИК, имеющие высокий риск клапанного тромбоза и системных тромбоэмболий. В таких случаях препараты можно назначать в течение всей беременности до 36 нед [70]. Риск развития кумариновой эмбриопатии — малый, особенно, если терапия была пре