Ежегодное увеличение числа случаев абдоминального родоразрешения является одной из важнейших проблем современного акушерства [1, 2]. В России частота этой операции составляет в среднем 15,9%, достигая в перинатальных центрах 30—50%, и продолжает расти [3, 4]. Несмотря на широкое распространение, абдоминальное родоразрешение относится к числу сложных операций с высокой частотой послеоперационных осложнений — 3,3—54,4%, которые во многом связаны с техникой вмешательства, видом шовного материала и особенностями самого организма [5—9].

В настоящее время при кесаревом сечении (КС) широко используется зашивание раны матки в один слой [10, 11]. Основанием к применению этой техники считают то, что частое наложение швов создает область гипоксии тканей с расстройством функции клеток миометрия, что нарушает течение репаративных процессов.

Одним из критериев благополучного течения беременности и родоразрешения пациенток с рубцом на матке считается наличие состоятельной зоны предшествующего разреза [12—14]. В литературе представлено немало исследований, посвященных изучению состоятельности рубца на матке после КС при морфологическом исследовании [3]. Критерии несостоятельности поперечного рубца на матке, приводимые разными авторами, имеют большой диапазон — от 22 до 50% [15]. Главным критерием состоятельности рубца на матке считают преобладание мышечной ткани над соединительной. К признакам морфологически неполноценного рубца относят наличие очагов дезорганизации соединительной ткани в виде фибриноидного набухания, наличие интрамуральных гематом, воспалительной инфильтрации, а также неоангиогенеза.

В связи с этим одним из важных аспектов данной проблемы являются морфологическая оценка состояния миометрия нижнего сегмента матки после КС и выявление возможных факторов риска, влияющих на формирование рубца.

Цель исследования — определить морфологические критерии несостоятельности нижнего сегмента матки после КС и выявить клинико-анамнестические факторы, влияющие на его формирование.

Обследованы 120 беременных, 80 из которых имели рубец на матке после КС: 1-я группа — 39 пациенток с признаками морфологической неполноценности рубца, к которым относили наличие патологических изменений соединительной ткани в области рубца, высокую степень дезорганизации мышечной ткани, высокую степень распространенности гидропической дистрофии в миометрии и высокую степень разобщенности гладкомышечных клеток; 2-я группа — 41 пациентка без выраженных морфологических изменений в миометрии. Контрольную группу составили 40 пациенток, впервые родоразрешенных путем КС.

Обследование включало изучение общего, акушерского анамнеза, выяснение причины первого КС, осложнений послеоперационного периода. При акушерском обследовании учитывали жалобы пациентки при пальпации, определяли размеры, плотность, подвижность тканей послеоперационного рубца на передней брюшной стенке.

Всем пациенткам после лапаротомии матку вскрывали поперечным разрезом в нижнем сегменте по Гусакову, после извлечения плода и последа рану на матке зашивали однорядным обвивным швом с использованием викрила в качестве шовного материала. Во время КС выполняли забор ткани миометрия нижнего сегмента матки. Срезы фиксировали в 10% растворе формалина с последующей окраской гематоксилином и эозином и по Маллори.

При морфологическом исследовании образцов миометрия оценивали следующие критерии: 1) степень разобщенности гладкомышечных клеток, определяемую по величине соединительнотканных прослоек между крупными и мелкими их пучками; 2) степень дезорганизации миометрия, оцениваемую по хаотичности расположения пучков гладкомышечных клеток; 3) интенсивность и распространение гидропической (вакуольной) дистрофии; 4) интенсивность и распространение изолирующихся миоцитов. Выраженность каждого критерия оценивали в баллах (от 0 до 3). Статистическую обработку результатов проводили с использованием электронных таблиц Microsoft Excel и Биостатистика (версия 4.03). Корреляцию между изучаемыми параметрами определяли по коэффициенту Пирсона. Достоверность различий средних величин оценивали по t-критерию Манна—Уитни.

У всех обследуемых получено информированное согласие на выполнение КС и биопсии во время него, а также получено согласие этического комитета университета на проведение исследования.

Обследуемые пациентки находились в возрасте от 17 до 42 лет, который составил в среднем у пациенток 1-й группы 30,56±3,64 года, у пациенток 2-й группы — 29,60±4,57 года и в контрольной группе — 25,20± 5,25 года (р>0,05).

Отмечался высокий уровень соматических заболеваний в группах: 61% у пациенток 1-й группы, 53,6% — 2-й группы, а также 52,5% у пациенток контрольной группы. Миопия отмечалась у 7 (17,5%) пациенток контрольной группы, что достоверно чаще, чем в 1-й — у 2 (5,1%) и во 2-й — у 2 (4,8%) группах (р<0,05); в 1-й группе с достоверным преобладанием выявлено варикозное расширение вен нижних конечностей у 8 (20,5%) пациенток, во 2-й группе — у 2 (4,8%) женщин (р<0,05), что может расцениваться как проявление малых форм недифференцированной дисплазии соединительной ткани (табл. 1).

При изучении структуры гинекологической заболеваемости было выявлено, что у 8 (29,5%) женщин с признаками морфологической несостоятельности миометрия отмечались такие воспалительные заболевания, как сальпингоофорит и эндометрит, что достоверно чаще, чем в контрольной группе — 2 (5%) (р<0,05), однако статистически значимой корреляции между признаками не выявлено (χ²=0,41; p>0,05) (см. табл. 1).

Эндометрит в анамнезе после предшествующего КС отмечался в 2 раза чаще у пациенток в группе с признаками морфологической неполноценности рубца (1-я группа), чем во 2-й группе. Основными интраоперационными осложнениями в анамнезе были кровотечения, обусловленные нарушением сократимости матки или продлением раны в момент извлечения плода к краям матки (р<0,05), что косвенно могло указывать на неполноценность миометрия нижнего сегмента матки. Это требовало проведения дополнительного гемостаза и наложения лигатур, что могло в последующем привести к нарушению репаративных процессов из-за ишемии тканей в области раны.

У пациенток с рубцом на матке интервал между предшествующим КС и настоящей беременностью, составивший более 6 лет, выявлен в 58,9% случаев. У 25,6% пациенток в 1-й группе интервал между операциями составил менее 2 лет, что было достоверно чаще, чем в группе без выраженных морфологических изменений в миометрии — 4,8% (χ²=7,21; p<0,01). Это согласуется с данными некоторых исследователей [16] и может служить показанием к оперативному родоразрешению.

Среди часто встречаемых осложнений беременности у женщин с рубцом на матке была угроза прерывания беременности, которая отмечалась почти в 3 раза чаще, чем в контрольной группе (см. табл. 1). Полученные результаты согласуются с данными литературы, указывающими на угрозу прерывания беременности при наличии рубца на матке в 20—40,9% случаев [17]. Хроническая плацентарная недостаточность диагностирована у каждой четвертой женщины с рубцом на матке, тогда как в контрольной группе она была диагностирована только у 3 пациенток.

В группе беременных с морфологически состоятельным нижним сегментом шейка матки к доношенному сроку была достоверно чаще «зрелой», чем в 1-й группе (р<0,05) (см. табл. 1). Эти клинические данные могут быть объяснены тем, что в морфологически неполноценном миометрии у женщин 1-й группы происходили изменения архитектоники мышечных слоев и нарушались соотношение и чувствительность стероидных рецепторов, что приводило к нарушению созревания родовых путей [4]. При проведении анализа нами выявлены статистически значимые взаимосвязи между степенью зрелости родовых путей и состоянием нижнего сегмента матки (χ²=5,08; p<0,05).

У пациенток контрольной группы при морфологическом исследовании отмечались типичное расположение мышечных волокон с равномерным окрашиванием, отсутствие патологических изменений соединительной ткани и фиброзных изменений вокруг сосудов (см. рис. 1, а и далее). Определялась рыхлая соединительная ткань в виде тонких прослоек между пучками мышечных волокон, в ней — сосуды различного типа с преобладанием венул, капилляров, единичных мелких артерий. У 9 (36%) пациенток в этой группе выявлены полнокровие вен, гидропическая дистрофия и разобщенность гладких миоцитов. Между пучками мышечных волокон определяли рыхлую соединительную ткань в виде тонких прослоек или широких полей, что свидетельствовало о патологических изменениях миометрия, обусловленных воспалительными процессами и внутриматочными выскабливаниями, предшествующими данной беременности. Эти изменения могут предопределять тактику последующего родоразрешения в пользу очередного КС.

Следовательно, для оценки состояния нижнего сегмента матки и определения тактики последующего родоразрешения пациенток с рубцом на матке необходимо производить гистологическое исследование биоптата миометрия, полученного во время первой операции КС.

В гистологических препаратах у 41 (51,3%) пациентки 2-й группы мышечные волокна имели в основном типичное расположение. Между пучками мышечных волокон определялась рыхлая соединительная ткань чаще в виде широких полей. В некоторых наблюдениях встречалась более плотная соединительная ткань (см. рис. 1, б).

У пациенток 1-й группы область рубца в большинстве наблюдений выглядела в виде широких тяжей соединительной ткани с мелкими сосудами, фибробластами (рис. 2, а). Диагностированы гранулемы, окружающие остатки шовного материала в миометрии, с наличием фибробластов, фиброцитов, лимфоцитов, макрофагов, гигантских клеток инородных тел (см. рис. 2, б). Выявлено нетипичное, хаотичное расположение пучков гладкомышечных клеток, между ними определялись поля грубой, нередко гиалинизированной соединительной ткани (см. рис. 2, в). В некоторых наблюдениях рубец принимал форму более плотного тяжа фиброзной ткани с большим количеством макрофагов, гигантских клеток инородных тел, фибробластов и лимфоцитов, мышечных волокон (см. рис. 2, г).

В ряде образцов миометрия выявлены склеротические изменения вокруг сосудов, преимущественно вен, с разрастанием рыхлой соединительной ткани, в которой содержались фиброциты, фибробласты, лимфоциты и рыхло расположенные коллагеновые волокна. В гладкомышечных клетках отмечалась гидропическая (вакуольная) дистрофия, в большей степени затрагивающая наружный слой миометрия (рис. 3, а). Эта форма дистрофии, которая проявляется наличием вакуолей, наполненных жидкостью, вызвана нарушениями водно-электролитного, а также белкового обмена. Данные изменения возникают в результате нарушения проницаемости клеточных мембран вследствие отеков и воспалительных реакций. При переполнении гладкомышечных клеток водой возникают деструкция органелл и некроз. Следовательно, функциональная (сократительная, секреторная) активность таких миоцитов снижена. Наиболее выраженную степень дистрофии диагностировали у женщин, имевших воспалительные заболевания органов малого таза.

Интерстициальный отек служит морфологическим проявлением, схожим по патогенезу с вакуольной дистрофией, проявляющийся высокой степенью разобщенности гладкомышечных клеток (см. рис. 3, б). Вероятно, что гидропическая дистрофия (χ²=14,56; р<0,01) и интерстициальный отек в миометрии взаимосвязаны. Согласно результатам собственного исследования, отек может являться критерием несостоятельности рубца (χ²=8,99; р<0,01). Степень разобщенности миоцитов по сравнению с таковым в контрольной группе (р=0,04) была достоверно выше у пациенток с рубцом на матке. Можно предположить, что интерстициальный отек, а также вакуольная дистрофия связаны с наличием рубца на матке. Наши результаты совпадают с данными экспериментального исследования Ю.В. Григорьевой [18].

Кроме перечисленных критериев, мы выделили новую категорию клеток миометрия, которую назвали изолирующимися гладкими миоцитами (см. рис. 3, в). Миоциты приобретают округлую форму, возможно, находясь в сокращенном состоянии, и отделяются от соседних клеток. Таких миоцитов в образцах миометрия после повторного КС было достоверно больше (р=0,01), чем у пациенток контрольной группы.

Изменения в миометрии, выявленные при гистологическом исследовании (табл. 2), с высокой степенью дезорганизации мышечных пучков (р=0,01), значительным интерстициальным отеком (р=0,01), выраженной гидропической дистрофией при увеличении растяжения нижнего сегмента матки, обусловленном увеличением матки при беременности, могут привести к аномалиям родовой деятельности и предопределить тактику родоразрешения в пользу очередного КС.

При анализе срезов биопсийного материала из области рубца на матке с наиболее выраженными изменениями предложенных морфологических критериев было выявлено, что в 46% наблюдений среди показаний к первому КС в этой группе были аномалии родовой деятельности. На основании анализа данных морфологического исследования нами разработана балльная шкала оценки степени выраженности морфологических изменений миометрия (см. табл. 2). Сумма более 9 баллов либо 7 баллов, но с учетом значительной степени выраженности хотя бы двух из четырех предложенных критериев, свидетельствует о риске возникновения аномалий родовой деятельности и несостоятельности послеоперационного рубца на матке.

1. При морфологическом исследовании биоптата из области рубца после кесарева сечения (КС) в нижнем маточном сегменте рекомендуется использование таких критериев, как степень дезорганизации и разобщенности мышечных пучков, интенсивность и распространенность гидротической (вакуольной) дистрофии и изолирующихся гладких миоцитов и их оценки от 0 до 3 баллов. Сумма более 9 баллов либо 7 баллов, но с учетом значительной степени выраженности, хотя бы двух из четырех предложенных критериев, свидетельствует о риске возникновения аномалий родовой деятельности и несостоятельности послеоперационного рубца на матке.

2. Для оценки состояния нижнего сегмента матки при первом КС у пациенток, планирующих беременность в последующем, целесообразно производить гистологическое исследование биоптата миометрия, полученного при первой операции, с целью определения тактики родоразрешения в будущем.

3. К клинико-анамнестическим факторам риска формирования неполноценного рубца на матке относятся следующие: 1) интервал между операциями менее 2 лет; 2) наличие интра- и послеоперационных осложнений после первого КС; 3) «незрелая» шейка матки на доношенном сроке беременности; 4) аномалии родовой деятельности среди показаний к первому КС.

4. Родильницам, выписывающимся из акушерского стационара после КС, планирующим беременность в будущем, необходимо выдавать справку о КС с указанием показаний к операции, продолжительности, особенностей и осложнений операции и послеоперационного периода, вида используемого шовного материала, а также результатов гистологического исследования биоптата миометрия, полученного во время первой операции КС.