Несмотря на значительные успехи в диагностике и терапии эндометриоза, это заболевание до настоящего времени остается предметом пристального интереса ученых и клиницистов. Разнородность клинических проявлений, трудности в диагностике, драматизм последствий для репродуктивной системы, значительное снижение качества жизни характеризуют его как чрезвычайно серьезную медико-социальную проблему, имеющую существенное демографическое значение.

Разнообразие клинических признаков и топографии этого заболевания (от бессимптомных форм до весьма выраженных и тяжелых состояний) предопределяет широкий диапазон терапевтических алгоритмов у российской и зарубежных гинекологических школ и практическую значимость поиска общего, максимально эффективного подхода к ведению пациенток.

Эндометриоз не является «болезнью цивилизации» - описание патологических изменений, характерных для этого заболевания, встречается еще в древних египетских папирусах, однако рост его распространенности в последние годы не вызывает сомнения.

В научной литературе отсчет истории описания эндометриоза начинается чуть больше 150 лет назад, когда в 1860 г. профессор патологической анатомии Венского университета барон Карл фон Рокитанский (Karl von Rokitansky) впервые сделал описание эндометриоза, а именно аденомиоза, благодаря изобретению микроскопа. Автор описал наличие желез эндометрия и стромы в патологических образованиях репродуктивных органов. Однако термин «эндометриоз» был предложен лишь в 1892 г. Вlair Вell [цит. по 1, 2].

Особого внимания, на наш взгляд, в истории изучения эндометриоза, заслуживает большая научная работа, проведенная под руководством профессора Camran Nezhat на основе архивных исторических данных и опубликованная в 2011 г. под названием «Эндометриоз: древняя болезнь, древнее лечение» [3]. Первые упоминания об эндометриозе появляются в рукописях древних египтян еще в 1855 г. до н.э. Таким образом, прошло почти 2500 лет с того времени, когда были описаны первые наблюдения, выявившие набор симптомов, идентифицированных в наше время как симптомы эндометриоза. Позднее эти симптомы были описаны в трудах Гиппократа («The Hippocratic Corpus», написанных разными авторами в V-IV вв.еке до н.э.).

Чтобы заполнить пробелы истории в этом вопросе, под руководством проф. C. Nezhat [3] на основе архивных исторических данных было проведено научное исследование. С помощью включения исторических описаний клинических и анатомических признаков, соответствующих современному представлению об эндометриозе, были определены критерии поиска таких данных об описании первоначальных признаков эндометриоза. Важным элементом стал анализ исторических взглядов на тазовые боли.

Применение широкого набора критериев позволило представить неопровержимые доказательства того, что «истерия», которая считалась на протяжении веков психическим мистическим расстройством, скорее всего, в большинстве случаев была проявлением эндометриоза. А если это так, то это была одна из самых больших и массовых диагностических ошибок в истории человечества.

В настоящее время мы поражаемся глубине мысли древнегреческих ученых, предвидевших многие изобретения и достижения науки. Из античной культуры до нас дошло описание первых шагов познания окружающего мира философами того времени (Гераклит, Демокрит, Сократ, Платон, Аристотель). Не стали исключением возникновение и развитие медицины. В описаниях страданий женщин прослеживается аналогия с современным представлением об эндометриозе. Так, историки пошли по пути поиска набора критериев, соответствующих, по современным представлениям, клинической картине эндометриоза. Основная надежда была связана с поиском и описанием тазовой боли. К концу XVII века многие врачи отошли от связи страданий женщин с их психическим состоянием и сосредоточились на изучении анатомических изменений при патологии матки. Одним из таких исследователей был D. Shron, в 1690 г. описавший в своей диссертации «Disputatio Inauguralis Medica de Ulceribus Ulceri» клиническую картину заболевания, тождественного современному представлению об эндометриозе. Он не только дал его клиническую характеристику, но и указал макроскопические признаки пораженных органов [цит. по 4].

Еще до изобретения микроскопа D. Shron охарактеризовал ткани матки и показал наличие в ней волокнистой, железистой и мембранной частей. С удивительной точностью была описана анатомия матки. Он также описал образования таза, заполненные измененной кровью за пределами матки, и указал, что при таком поражении существует «два возможных исхода - смерть или бесплодие». Интересно, что обращено внимание на наследственную предрасположенность к заболеванию. D. Shron указывает: «Не ясно, следует ли отвергнуть наследственную склонность. Существуют семьи, в которых язвы прорывают как будто это…». Приведенное описание макроскопических изменений в малом тазу в точности соответствует современным представлениям об эндометриозе, хотя и интерпретировалось как воспаление и нагноение [цит. по 4].

Ключевым событием XIX века оказалось внедрение в медицину микроскопа (1826 г., Джозеф Джексон Листер). Впервые микроскопическую картину эндометриоза изучил R. Virchow. Он описал изменения, сходные с менструальными гематоцистами, называя их кистозной аденомиомой, мягкой миксоматозной кистой или мягкой апоматозной кистой.

Сделанное Karl von Rokitansky описание диффузного маточного аденомиоза считается более важным для истории, чем даже описанный им яичниковый эндометриоз (выявление тканей эндометрия в структуре яичника) [цит. по 1, 2].

Еще один прорыв в учении об эндометриозе сделал канадский гинеколог T. Cullen: он стал первым, кто выделил болезнь под названием «аденомиома» («adenomyoma») [цит. по 4]. Однако этот термин мало использовался или, правильнее сказать, вообще не использовался до тех пор, пока J. Sampson не применил его в своей теории развития эндометриоза брюшины (в частности, ретроградной менструации) [цит. по 4], и данная патология стала известна как эндометриоз («endometriosis») - «болезнь внутри матки».

Эндометриоз встречается у 7-10% женщин репродуктивного возраста, имеет явную склонность к «омоложению» и лидирует в качестве причины хронических тазовых болей у женщин (80%) [5, 6]. Согласно последним данным, эндометриозом во всем мире болеют примерно 176 млн женщин преимущественно репродуктивного возраста [7].

По данным Международной ассоциации эндометриоза, у 50% пациенток с диагностированным заболеванием симптомы возникли в возрасте 24 лет, у 21% - до 15 лет, у 17% - между 15 и 19 годами. Это совпадает с результатами ретроспективного анализа динамики проявлений заболевания, также выявившего достаточно ранний средний возраст первичной манифестации болезни - 15,9 года. В связи с этим эндометриоз часто называют «упущенным» заболеванием, поскольку от момента появления первых симптомов до установления диагноза в среднем проходит 7-8 лет и более [7]. Первые проявления заболевания приходятся на тот момент, когда женщины получают образование, делают карьеру, строят партнерские отношения или создают семью. Годы изнуряющей боли, бесплодия, спорадической, а иногда полной потери трудоспособности препятствуют раскрытию потенциала и полной реализации возможностей этих женщин в экономической, социальной сфере и в семье.

Эндометриоз традиционно подразделяют на генитальный и экстрагенитальный, а генитальный в свою очередь на внутренний (эндометриоз тела матки) и наружный (эндометриоз шейки матки, влагалища, промежности, ретроцервикальной области, яичников, маточных труб, брюшины, прямокишечно-маточного углубления). Насчитывают более 20 гистологических вариантов наружного эндометриоза, в том числе таких как интраперитонеальный или субперитонеальный (везикулярный - кистозный или полиповидный), а также мышечно-фиброзный, пролиферативный, кистозный (эндометриоидные кисты или эндометриомы).

Эндометриоз - хроническое рецидивирующее прогрессирующее заболевание, ухудшающее качество жизни из-за болевого синдрома, эмоциональной нестабильности в связи с бесплодием, страхом рецидива и повторного оперативного вмешательства. К основным клиническим проявлениям эндометриоза относятся боль, наличие эндометриомы, бесплодие, нарушение менструального цикла.

При выборе метода лечения пациенток с эндометриозом врач сталкивается с трудностями, определяемыми рядом факторов: не изученными до конца механизмами формирования боли; отсутствием высокоспецифичных и высокочувствительных неинвазивных диагностических маркеров; резко негативным влиянием заболевания на качество жизни, тенденцией к вовлечению в патологический процесс окружающих тканей и органов при длительном течении заболевания. Одним из важнейших факторов остается выбор препарата для очень длительной терапии, так как девиз настоящего времени - «одна или ни одной операции в жизни».

Какие аргументы можно привести в пользу необходимости длительной, практически до наступления менопаузы терапии эндометриоза, особенно в свете его «омоложения» и автоматического удлинения периода «жизни с эндометриозом»?

Заболевание повышает риск формирования репродуктивных нарушений. Причем развитие бесплодия или невынашивание беременности определяются не наличием болезни, а клинической формой эндометриоза и топографией поражения. Вероятность наступления и благоприятного исхода беременности после адекватного комплексного лечения весьма велика, а беременность, закончившаяся родами и лактацией, в свою очередь достоверно снижает риск рецидива.

Эндометриоз может поражать органы, удаление которых затруднено, невозможно или физиологически нецелесообразно (мочевой пузырь, кишечник, глаза, легкие, десны, сфинктер прямой кишки и пр.).

Заболевание катастрофически снижает качество жизни больных в связи с развитием хронического болевого синдрома, диспареунии и расстройств менструации, порой очень выраженных, приводящих к развитию анемии, депрессии и астении у пациенток. В 51% случаев нарушаются отношения с окружающими, до 71% женщин сообщают о сложностях при половых контактах. Примерно 85% пациенток отмечают снижение качества учебы или производительности труда из-за болевого синдрома [8].

Нарушение анатомо-топографических взаимоотношений внутренних гениталий и органов малого таза в связи с развитием спаек в области поражения влечет за собой риск нарушения функции органов, вовлеченных в спаечный процесс со всеми негативными последствиями.

Описаны критерии специфического ракового процесса, развивающегося в эндометриоидном очаге (1% всех случаев эндометриоза яичников и 0,3% случаев эндометриоза, имеющего внеяичниковую локализацию).

Таким образом, оспаривать необходимость лечения невозможно. Выбор метода или комбинации методов напрямую зависит от целей лечения, которые определяются конкретной клинической ситуацией, фертильными планами пациентки и должны быть четко сформулированы к моменту его начала.

Задачами лечения эндометриоза являются следующие:

1. Уменьшение интенсивности болей.

2. Удаление очагов эндометриоза.

3. Лечение бесплодия.

4. Предотвращение прогрессирования заболевания.

5. Профилактика рецидивов заболевания (важнейшая задача).

Решение этих задач позволяет уменьшать необходимость выполнения радикального оперативного вмешательства и сохранять репродуктивную функцию женщин.

Лечение пациенток с эндометриозом должно быть поэтапным, эффективным, безопасным при длительном применении и индивидуально подобранным, исходя из потребностей конкретной пациентки на данный момент времени.

Большинство экспертов, рассматривавших эндометриоз как пролиферативное заболевание, при котором требуется хирургическое вмешательство, направленное на деструкцию очагов, тем не менее оптимальным считают комбинированный метод терапии, который в идеале предусматривает одно оперативное вмешательство (радикальное или, напротив, органосохраняющее) с последующей длительной медикаментозной терапией с учетом возраста и репродуктивных планов пациентки. Число случаев рецидивов после хирургического лечения высоко и составляет 15-21% через 1-2 года, 36-47% через 5 лет и 50-55% через 5-7 лет [7]. При невозможности удаления всех очагов чаще всего рецидивируют глубокие «инфильтративные формы» эндометриоза. Число случаев рецидивирования эндометриоидных кист яичников в течение 2-5 лет после операции варьируется от 12 до 30% [7].

Роль гормональной терапии в комплексном лечении больных с эндометриозом трудно переоценить, поскольку она эффективна, достаточно безопасна, предупреждает рецидивирование и прогрессирование заболевания, снижает риск выполнения повторного оперативного вмешательства.

Гормональная терапия может быть применена, во-первых, в качестве эмпирической при лечении пациенток с симптомами, свидетельствующими о высокой вероятности эндометриоза в отсутствие эндометриом, во-вторых, адъювантной для профилактики рецидивов после лапароскопического подтверждения эндометриоза и/или удаления видимых очагов, капсулы эндометриоидной кисты либо удаления эндометриоза при инфильтративной форме заболевания (ретроцервикальная локализация, поражение мочевого пузыря и другие локализации).

Идеальная медикаментозная терапия должна отвечать следующим требованиям:

- иметь доказанную эффективность;

- обладать хорошим профилем безопасности;

- обеспечивать профилактику рецидивов заболевания;

- не снижать качество жизни;

- быть пригодной для неоднократного и длительного применения, включая пожизненное;

- уменьшать риск повторного оперативного вмешательства;

- подходить для использования до того момента, пока желательна беременность, и далее до возраста менопаузы.

К медикаментозным методам лечения первой линии длительное время относили комбинированные пероральные контрацептивы и прогестины. Лишь в случае их безуспешного применения в течение 3 мес рекомендовали средства второй линии терапии, включающие агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) с «возвратной» («add-back») терапией/терапией прикрытия или левоноргестрел-выделяющую систему. Лечение другими средствами является или паллиативным (анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства), или экспериментальным (ингибиторы ароматазы, селективные эстроген-рецепторные модуляторы, агонисты эстрогеновых рецепторов-β [ЭР-β], антиангиогенные препараты и др.), или вызывает большое число побочных эффектов (даназол, гестринон).

Агонисты ГнРГ считаются «золотым стандартом» лечения больных с эндометриозом в связи с их высокой эффективностью в отношении облегчения боли, однако их использование сопровождается симптомами дефицита эстрогенов: приливами жара, сухостью во влагалище, снижением либидо. Особенно тревожно для врача то, что прием агонистов ГнРГ может приводить к ятрогенному снижению минеральной плотности костной ткани в связи с дефицитом эстрогенов, что повышает риск развития остеопороза, ограничивает срок применения ГнРГ 6 мес, обусловливает необходимость «терапии прикрытия» эстрогенами и исключает возможность проведения повторных курсов лечения большинством препаратов [9].

При этом существует гестаген, разработанный специально для лечения эндометриоза, диеногест. Высокая эффективность диеногеста связана с уникальным сочетанием нескольких механизмов действия, направленных на важнейшие звенья патогенеза заболевания.

Диеногест ингибирует овуляцию в минимальной дозе 2 мг/сут, оказывает мощный прогестагенный эффект, характеризуется проапоптотическим влиянием на эндометриоидные клетки, в экспериментальных исследованиях на модели эндометриоза проявляет антипролиферативный, противовоспалительный и антиангиогенный эффекты. Диеногест снижает локальную невропатическую боль за счет мощного противовоспалительного действия и снижения передачи болевых сигналов, не требует гистологической верификации эндометриоза.

Разработанный специально для лечения эндометриоза диеногест сочетает свойства 19-нортестостерона (мощное прогестагенное воздействие на эндометрий, относительно короткий период полувыведения, высокая биодоступность при пероральном приеме) и производных прогестерона (антиандрогенный эффект, хорошая переносимость, преимущественно локальное воздействие).

Суточная доза диеногеста 2 мг умеренно снижает уровень эстрадиола и сохраняет его в пределах предложенного «терапевтического окна» (30-50 пг/мл). Это позволяет достигать оптимального баланса между атрофией эндометриоидной ткани и влиянием на костную ткань без таких неблагоприятных эффектов дефицита эстрогенов, как снижение минеральной плотности костной ткани, что наблюдается при применении агонистов ГнРГ [10, 11].

В многочисленных исследованиях показано, что диеногест в небольшой дозе (2 мг) эффективен для снижения клинических проявлений эндометриоидных поражений, купирования боли, связанной с эндометриозом, включая дисменорею, предменструальную боль, диспареунию и диффузную тазовую боль. При долгосрочном лечении эндометриоза диеногест по эффективности не уступает аГнРГ [12, 13].

Таким образом, диеногест является новым перспективным препаратом для длительного лечения больных с различными формами эндометриоза и профилактики послеоперационных осложнений.