За последние годы в мире значительно вырос интерес врачей различных специальностей к проблеме ожирения. Это обусловлено резким увеличением частоты развития этого заболевания, которое в экономически развитых странах приобретает характер социально значимой патологии [1-3]. Кроме укорочения продолжительности жизни, ожирение резко снижает трудоспособность и часто приводит к инвалидности, что обусловливает его социальную значимость. Морбидное ожирение может сочетаться с различными гинекологическими заболеваниями. Наиболее частыми из них являются доброкачественные и воспалительные заболевания женских половых органов [4-6]. Эти патологические состояния нередко требуют оперативной коррекции, но проведение хирургического вмешательства на фоне морбидного ожирения часто приводит к различным осложнениям в послеоперационном периоде и нередко к неудовлетворительным результатам в отдаленные сроки. Стремительный рост числа больных с ожирением объясняет необходимость формирования новых взглядов на решение проблемы морбидного ожирения и использования мощного ресурса хирургических методов лечения гинекологических заболеваний, коррекции патологических изменений, сопутствующих ожирению [7-9]. Все эти обстоятельства определяют актуальность изучаемого вопроса и необходимость нашего научного исследования.

Цель исследования - оптимизация методов хирургического лечения гинекологических больных, имеющих ожирение различной степени.

На базе кафедры хирургических болезней и новых технологий ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России проведено проспективное когортное исследование, охватившее 112 наблюдений за период с 2011 по 2014 г. По нашим материалам, доля пациенток с ожирением в общей структуре госпитализированных в стационар гинекологических больных составляет 18,5%. Критериями включения пациенток в исследование были индекс массы тела (ИМТ) более 30 кг/м², наличие гинекологического заболевания, требующего хирургической коррекции. В структуре гинекологической патологии у данных пациенток преобладали такие заболевания, как миома матки - 41%, эндометриоз - 37%, опухоли яичников различного генеза - 22%. В изучаемой группе возраст больных колебался от 18 до 57 лет. Средний возраст составил 36,4±0,81 года, при этом 87,3% больных были моложе 50 лет, т. е. находились в наиболее трудоспособном возрасте.

Для проведения исследования были выделены две клинические группы больных: 1-ю (основная) составили 58 (56,86%) пациенток с ИМТ от 33 до 38,5 кг/м², которым выполнялись видеоэндоскопические вмешательства. Во 2-ю группу (сравнения) вошли 54 (43,14%) пациентки, которым были выполнены традиционные «открытые» лапаротомии, их ИМТ колебался от 30,8 до 39,9 кг/м². У больных обеих групп была проанализирована степень хирургической агрессии с помощью исследования нейроэндокринного статуса (АКТГ, кортизол) до операции и на 3-4-е сутки после нее. У всех пациенток изучены ближайшие и у 49 больных - отдаленные результаты гинекологических операций путем анкетирования и динамического наблюдения в течение 3 лет после хирургического вмешательства.

У прооперированных больных масса тела колебалась от 110 до 220 кг, составив в среднем 163,41±3,61 кг. Избыток массы тела колебался от 49 до 92%, т. е. почти у всех больных масса тела превышала идеальную более чем в 2 раза. Показаниями к оперативному лечению явились такие доброкачественные и фоновые заболевания внутренних половых органов, как миома матки, кистомы яичников, рецидивирующая гиперплазия эндометрия, полипоз эндометрия. У абсолютного большинства больных отмечены сопутствующие заболевания в стадии компенсации, которые, на наш взгляд, были связаны в основном с имеющимся патологическим ожирением (табл. 1).

Мы считаем правильным начинать оперативное лечение у данной группы пациенток лапароскопическим доступом, при условии адекватных обследования и оценки риска развития осложнений, поскольку разрешающие способности современного лапароскопического и сопряженного с ним гибковолоконного эндоскопического оборудования позволяют выполнять практически все гинекологические вмешательства при наличии соответствующей оснащенности, а также опыта и высоких технических навыков у хирурга.

Все операции как при одном заболевании, так и симультанные выполнялись в плановом порядке под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов. У тучных пациенток с целью минимизации расстояния между кожей и апоневрозом первый троакар устанавливался транспупочно после наложения пневмоперитонеума иглой Вереша. В зависимости от индивидуальных особенностей каждой пациентки точки введения троакаров могли несколько меняться, и случаев нехватки длины троакара для выполнения необходимых манипуляций отмечено не было. Виды выполненных операций представлены в табл. 2.

Выполнение лапароскопических оперативных вмешательств у пациенток с ожирением по среднему времени, затраченному на операцию, и объему кровопотери было сопоставимо с этими показателями у пациенток группы сравнения и статистически достоверно не отличалось по видам операций. Средняя длительность пребывания в стационаре составила 4±1,01 дня в основной группе и 6±0,78 дня в группе сравнения (p<0,05). По нашим данным, выполнение лапароскопических операций у пациенток с ожирением приводит к статистически достоверному уменьшению периода их пребывания в стационаре; это наглядно свидетельствует о том, что миниинвазивные технологии позволяют нивелировать риски осложнений, связанные с метаболическими нарушениями и сопутствующими изменениями в органах и системах.

Учитывая наличие сопутствующего ожирения и его влияния на метаболические процессы, мы изучили тяжесть операционного стресса в обследованных группах. Изучение нейроэндокринного ответа на хирургическую травму в основной группе и группе сравнения показало абсолютно одинаковый характер изменений уровней АКТГ и кортизола в той и другой группах (табл. 3).

Послеоперационные осложнения были разделены на раневые, абдоминальные и внеабдоминальные. Раневые осложнения отмечены у 9 (7,9%) больных. Данные осложнения наблюдались в основном у пациенток группы сравнения - 8 (14,8%) случаев, перенесших «открытые» лапаротомные вмешательства. В 1-й группе зафиксировано единственное клиническое наблюдение осложнения (1,7%) - нагноение троакарной раны после установки ранорасширителя для удаления препарата. Это позволяет сделать заключение о том, что применение лапароскопической техники является лучшей профилактикой гнойно-раневых осложнений после гинекологических операций. Абдоминальных осложнений у пациенток не наблюдалось. Внеабдоминальных (бронхолегочных и сердечно-сосудистых) осложнений не отмечено.

Первоначальную оценку данных проводили на основании результатов анкетирования. При наличии жалоб женщины или оставленных заметках ее приглашали на амбулаторное обследование с применением инструментальных и лабораторных методов диагностики. При подозрении на наличие органических изменений с целью углубленного обследования необходимости хирургической реабилитации проводилась госпитализация в стационар.

Отдаленные результаты изучены у 49 (43,8%) женщин при наблюдении от 6 мес до 3 лет после хирургического вмешательства (29 пациенток основной группы и 20 - группы сравнения) с учетом следующих критериев медицинской и социальной реабилитации больной: длительности пребывания в стационаре, длительности временной нетрудоспособности, качества жизни и оценки больной результата оперативного лечения (табл. 4).

При сопоставлении результатов анкетирования больных становится очевидным, что после лапароскопических оперативных вмешательств у женщин с ожирением происходит сокращение периода временной нетрудоспособности и не отмечается ухудшения качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с этими показателями у пациенток, перенесших лапаротомные операции.

Результаты проведенного исследования показали, что использование лапароскопического доступа является оптимальным в хирургическом лечении гинекологических больных с морбидным ожирением как малотравматичного метода, имеющего малое число осложнений, рецидивов и удовлетворяющего эстетическим потребностям пациенток.