Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Попов А.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Атрошенко К.В.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия

Слободянюк Б.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Федоров А.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Мананникова Т.Н.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Тюрина С.С.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Коваль А.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Барто Р.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Головин А.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Лапароскопическая и робот-ассистированная сакрокольпопексия в лечении пациенток с генитальным пролапсом

Авторы:

Попов А.А., Атрошенко К.В., Слободянюк Б.А., Федоров А.А., Мананникова Т.Н., Тюрина С.С., Коваль А.А., Барто Р.А., Головин А.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16(2): 65‑69

Просмотров: 423

Загрузок: 12

Как цитировать:

Попов А.А., Атрошенко К.В., Слободянюк Б.А., Федоров А.А., Мананникова Т.Н., Тюрина С.С., Коваль А.А., Барто Р.А., Головин А.А. Лапароскопическая и робот-ассистированная сакрокольпопексия в лечении пациенток с генитальным пролапсом. Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16(2):65‑69.
Popov AA, Atroshenko KV, Slobodianiuk BA, Fedorov AA, Manannikova TN, Tiurina SS, Koval' AA, Barto RA, Golovin AA. Laparoscopic and robot-assisted sacrocolpopexy in the treatment of patients with genital prolapse. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2016;16(2):65‑69. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201616265-69

?>

Пролапс гениталий имеет широкое распространение среди женского населения и составляет 30% среди всех гинекологических заболеваний, а в возрасте старше 50 лет этот показатель достигает 40% [1—3]. Часто, имея прогрессирующий характер, данная патология сопровождается развитием анатомо-функциональных нарушений. Несовершенство хирургических методов лечения генитального пролапса, необратимые изменения мышечно-фасциальных структур тазового дна приводят к развитию большого числа послеоперационных рецидивов данного заболевания, частота которых достигает 30% [4].

Принимая во внимание увеличение продолжительности жизни, тенденцию к омоложению заболевания, следует подчеркнуть необходимость в разработке высокоэффективных хирургических методов лечения. По мнению ряда исследователей [1, 2], сакрокольпопексия (SCP) с использованием сетчатого протеза является «золотым стандартом» в лечении апикального пролапса.

Как и другие операции, она имеет большое количество вариаций. В 1957 г. была успешно произведена фиксация дна матки к продольной пресакральной связке [5]. С целью предотвращения избыточного натяжения между промонториумом и влагалищем в 1962 г. впервые стали использовать синтетический протез. В настоящее время описано множество модификаций этой операции, но все они заключаются в облитерации дугласова кармана и фиксации купола влагалища прочным материалом.

Сравнимую эффективность с открытым доступом имеет широко применяемая лапароскопическая SCP (LsSCP). A. Wattiez [6] сообщает о 83% положительных отдаленных результатов у пациенток, которым была произведена LsSCP.

Начиная с 1999 г., робот-ассистированные вмешательства стали входить в практику хирургических стационаров по всему миру. В настоящее время стало очевидным, что выполнение сложных хирургических вмешательств, требующих прецизионных​*​ действий в малых пространствах, существенно облегчается при использовании хирургического робота [3].

Цель исследования — сравнение результатов использования лапароскопической и робот-ассистированной сакрокольпопексии (RASCP) в хирургическом лечении больных с генитальным пролапсом.

Материал и методы

В исследование были включены 173 пациентки с пролапсом гениталий II—IV стадии (по классификации POP-Q), которым c января 2010 г. по февраль 2015 г. была произведена SCP. В 1-й группе (115 пациенток) была выполнена LsSCP. С 2013 г. стала применяться RASCP, которая была выполнена у 58 пациенток, составивших 2-ю группу.

Использовалась стандартная хирургическая техника SCP. После вхождения в брюшную полость производилось широкое вскрытие заднего листка париетальной брюшины от позадиматочного пространства до мыса крестца. Разрез брюшины осуществлялся латерально вправо от брыжейки сигмовидной кишки. В последующем производились вскрытие ректовагинального клетчаточного пространства до сухожильного центра промежности и идентификация m. pubococcigeus с двух сторон. Из сетчатого протезa (полипропилен тип I с индексом soft) выкраивали задний лоскут 15×3 см и передний лоскут размером 3×5 см (рис. 1). Лигатурами (не рассасывающийся плетеный материал 0) край заднего лоскута фиксировали к m. pubococcigeus с обеих сторон, крестцово-маточным связкам и задней поверхности шейки матки или купола влагалища. Край переднего лоскута фиксировали к передней стенке влагалища, передней поверхности культи шейки матки или купола влагалища, а также к заднему лоскуту. Свободный конец заднего лоскута фиксировали к продольной пресакральной связке в состоянии умеренного натяжения. Таким образом, протез приобретал Y-образную форму (рис. 2).

Рис. 1. Задний и передний сетчатые лоскуты для выполнения SCP.

Рис. 2. Локализация сетчатого протеза при SCP.

В связи с осложненными формами пролапса гениталий пациенткам, помимо SCP, производился ряд симультанных операций, процентное соотношение которых представлено на рис. 3.

Рис. 3. Симультанные вмешательства при SCP (%).

Результаты

Клинические данные о пациентках представлены в табл. 1. Пациентки в обеих группах были сопоставимы по возрасту, однако число сексуально активных женщин преобладало в 1-й группе. Отличий по числу родов, индексу массы тела (ИМТ), числу рецидивных форм генитального пролапса не наблюдалось.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациенток обследованных групп

В большинстве случаев в обеих группах производилась супрацервикальная гистерэктомия. У каждой пятой больной (19% случаев в 1-й группе и более 15% случаев — во 2-й группе) также выполнялась ампутация шейки матки в связи с ее элонгацией. Главная задача состояла в сохранении культи шейки матки и фиксации к ней сетчатого протеза, что позволяло избегать кольпотомии как этапа тотальной гистерэктомии и снижать риск возникновения эрозии влагалища [7, 8].

Во 2-й группе у 2 пациенток репродуктивного возраста (32 года и 40 лет) произвели коррекцию пролапса гениталий с сохранением матки.

Длительность пребывания в операционной, анестезиологического пособия, оперативного вмешательства была достоверно большей во 2-й группе (табл. 2).

Таблица 2. Интра- и послеоперационные показатели у пациенток обследованных групп Примечание. * — различия показателей в 1-й и 2-й группах достоверны (p<0,05; p<0,01).

Интенсивность послеоперационных болей, оцененных по 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ), также была более выражена во 2-й группе (см. табл. 2).

Отдаленные результаты были прослежены в течение 18±9 мес в 1-й группе и 12±6 мес — во 2-й.

Обследование пациенток проводилось спустя 3, 6, 12 и 24 мес после операции.

Анатомические результаты хирургического лечения через 12 мес после операции представлены в табл. 3. Рецидив генитального пролапса, соответствующий III и IV стадиям (POP-Q), отмечен в 3 (5,2%) случаях в 1-й группе. Одно наблюдение рецидива апикального пролапса IV стадии выявлено во 2-й группе. Повторная операция потребовалась двум пациенткам.

Таблица 3. Анатомические результаты SCP (см) у пациенток обследованных групп (по классификации POP-Q) Примечание. * — различие показателей до операции и после нее достоверно (p<0,001; t-критерий Вилкоксона). Ва — точка наиболее выступающей части передней стенки влагалища выше уретровезикального сегмента; Вр — точка наиболее выступающей части задней стенки влагалища выше уровня промежностных мышц; С — наиболее выступающая часть шейки матки или области рубца после гистерэктомии [9].

Функциональные результаты оценены при помощи специальных вопросников: PFDI-20 (Pelvic Floor Disorders Inventory); PFIQ-7 (Pelvic Floor Impact Questionnaire); PISQ-12 (Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire); FSFI (The Female Sexual Function Index). Каждый из них позволил оценить соответственно изменения характерных для пролапса жалоб мочевых симптомов и сексуальных расстройств.

По итогам всех вопросников прослеживалось достоверное снижение количества баллов в обеих группах (р<0,05).

Следует отметить, что у каждой третьей больной после операции, независимо от доступа, выявлены симптомы гиперактивного мочевого пузыря, которые купировались самостоятельно или после медикаментозного лечения в течение 1—6 мес.

В 1-й группе был выявлен 1 случай протрузии сетчатого протеза у пациентки с экстирпацией матки в анамнезе, что потребовало частичного иссечения сетчатого протеза. Кроме того, в 1-й группе наблюдался 1 случай динамической кишечной непроходимости, разрешившейся консервативно. После LsSCP был отмечен 1 случай спондилодисцита на уровне LV—SI с последующим иссечением части сетчатого протеза и удалением некротических тканей. Последующая терапия продолжалась в течение 6 мес и привела к полному выздоровлению.

Во 2-й группе зарегистрирован 1 случай ранения мочевого пузыря, что обусловило необходимость наложения отдельных швов на его дефект и дренирования мочевого пузыря в течение 5 сут.

В общей сложности отмечено 4 осложнения: 3 (2,6%) в 1-й группе и 1 (1,72%) — во 2-й.

Обсуждение

SСP является одной из наиболее эффективных операций при лечении генитального пролапса, что подтверждено многими исследованиями. Этот вид вмешательства особенно показан сексуально активным женщинам, так как не сопряжен с риском возникновения таких осложнений, как диспареуния, тазовые боли. Эти осложнения часто встречаются после вагинальной коррекции генитального пролапса с использованием сетчатых протезов.

Начиная с 1999 г., роботическая система da Vinci стала использоваться в хирургии, а с апреля 2005 г. и в гинекологии, в том числе в лечении пациенток с опущением и выпадением половых органов [10].

M. Akl и соавт. [11] сообщили о результатах 80 произведенных операций RASCP. Средняя длительность операции составила 197,9 мин и имела тенденцию к уменьшению с каждой последующей RASCP. Уже после 10 данных операций длительность операции сократилась на 25,4%, что свидетельствует о простоте обучения хирургической бригады вмешательствам, которые были осуществлены посредством робототехники.

F. Daneshgari и соавт. [12], оценивая анатомические результаты согласно классификации POP-Q до операции RASCP и после нее, получили значительное улучшение показателей. В нашем исследовании получены схожие результаты.

Использование лапароскопического или роботического доступов при SСP сопровождалось минимальной кровопотерей, снижением риска возникновения выраженного болевого симптома, укорочением периода восстановления пациенток в послеоперационном периоде и длительности пребывания в стационаре на 5—6-е сутки по сравнению с открытым доступом [13].

К недостаткам RASСP следует отнести дополнительное время на осуществление установки хирургического робота пациентке. В некоторых работах отражены значительные различия между операционным и анестезиологическим периодами при LsSСP и RASСP (+ 67 мин; 95% доверительный интервал 43—89; р<0,001) [14].

Использованием при RASСP больших по диаметру и по количеству троакаров по сравнению с LsSСP, увеличением длительности операции в роботической группе объясняют более выраженный послеоперационный болевой симптом. Это требует более длительного приема нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 3—5 нед, в среднем 20 дней в роботической группе и 11 дней в лапароскопической (р<0,005) [14].

В некоторых исследованиях меньшая кровопотеря отмечалась при RASCP по сравнению с LsSCP. Это связано с такими преимуществами роботической хирургии, как 3D-визуализация, применение инструментов, способных выполнять широкую амплитуду движений за счет наличия 7 степеней свободы и способности изгибаться на 90°, отсутствие тремора рук хирурга, что влияет на увеличение точности рассечения тканей, способность выполнять манипуляции в труднодоступных областях малого таза [15].

Среди осложнений SCP можно отметить эрозии влагалища, которые встречаются преимущественно у пациенток после экстирпации матки в анамнезе. Примерно у 14% пациенток, у которых SCP сопровождалась экстирпацией матки, спустя 3 мес после RASCP диагностированы эрозии влагалища. Однако у пациенток, перенесших ранее супрацервикальную гистерэктомию, такого осложнения отмечено не было [16]. Выявленный нами случай эрозии влагалища после экстирпации матки, а также данные различных исследований доказывают, что формирование этого осложнения не зависит от доступа [17]. Следует избегать одновременной экстирпации матки с SCP. Если же сохранить культю шейки матки не представляется возможным, необходимо формировать купол влагалища двухрядным швом, избегать контакта протеза со сформированным куполом влагалища.

После LsSCP и RASCP по сравнению с абдоминальной SCP отмечено меньшее число случаев возникновения рецидивов пролапса гениталий, что может быть связано с более детализированным выделением анатомических структур, к которым осуществляется фиксация сетчатого протеза [9]. Различий в числе рецидивов генитального пролапса после LsSCP и RASCP не выявлено. Таким образом, функциональные и анатомические результаты не зависят от доступа при SCP [13].

Выводы

1. Ожидается увеличение числа роботических операций в связи с широким интересом врачей к данной технологии и активности производителя системы.

2. К наиболее важным преимуществам RASСP следует отнести эргономичность работы хирурга, относительную легкость обучения роботической хирургии, трехмерное изображение, возможность работать в труднодоступных областях малого таза, упрощение наложения хирургических швов.

3. К недостаткам RASСP по сравнению с LsSСP следует отнести большую продолжительность операции и анестезиологического пособия, более выраженный послеоперационный болевой синдром.

4. Следует рекомендовать RASCP для лечения преимущественно апикального пролапса, так как данная операция является наиболее эффективной и физиологичной.

* — от англ. precise — точный.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail