Лапароскопическая и робот-ассистированная сакрокольпопексия в лечении пациенток с генитальным пролапсом

Пролапс гениталий имеет широкое распространение среди женского населения и составляет 30% среди всех гинекологических заболеваний, а в возрасте старше 50 лет этот показатель достигает 40% [1—3]. Часто, имея прогрессирующий характер, данная патология сопровождается развитием анатомо-функциональных нарушений. Несовершенство хирургических методов лечения генитального пролапса, необратимые изменения мышечно-фасциальных структур тазового дна приводят к развитию большого числа послеоперационных рецидивов данного заболевания, частота которых достигает 30% [4].

Принимая во внимание увеличение продолжительности жизни, тенденцию к омоложению заболевания, следует подчеркнуть необходимость в разработке высокоэффективных хирургических методов лечения. По мнению ряда исследователей [1, 2], сакрокольпопексия (SCP) с использованием сетчатого протеза является «золотым стандартом» в лечении апикального пролапса.

Как и другие операции, она имеет большое количество вариаций. В 1957 г. была успешно произведена фиксация дна матки к продольной пресакральной связке [5]. С целью предотвращения избыточного натяжения между промонториумом и влагалищем в 1962 г. впервые стали использовать синтетический протез. В настоящее время описано множество модификаций этой операции, но все они заключаются в облитерации дугласова кармана и фиксации купола влагалища прочным материалом.

Сравнимую эффективность с открытым доступом имеет широко применяемая лапароскопическая SCP (LsSCP). A. Wattiez [6] сообщает о 83% положительных отдаленных результатов у пациенток, которым была произведена LsSCP.

Начиная с 1999 г., робот-ассистированные вмешательства стали входить в практику хирургических стационаров по всему миру. В настоящее время стало очевидным, что выполнение сложных хирургических вмешательств, требующих прецизионных^​*​ действий в малых пространствах, существенно облегчается при использовании хирургического робота [3].

Цель исследования — сравнение результатов использования лапароскопической и робот-ассистированной сакрокольпопексии (RASCP) в хирургическом лечении больных с генитальным пролапсом.

В исследование были включены 173 пациентки с пролапсом гениталий II—IV стадии (по классификации POP-Q), которым c января 2010 г. по февраль 2015 г. была произведена SCP. В 1-й группе (115 пациенток) была выполнена LsSCP. С 2013 г. стала применяться RASCP, которая была выполнена у 58 пациенток, составивших 2-ю группу.

Использовалась стандартная хирургическая техника SCP. После вхождения в брюшную полость производилось широкое вскрытие заднего листка париетальной брюшины от позадиматочного пространства до мыса крестца. Разрез брюшины осуществлялся латерально вправо от брыжейки сигмовидной кишки. В последующем производились вскрытие ректовагинального клетчаточного пространства до сухожильного центра промежности и идентификация m. pubococcigeus с двух сторон. Из сетчатого протезa (полипропилен тип I с индексом soft) выкраивали задний лоскут 15×3 см и передний лоскут размером 3×5 см (рис. 1). Лигатурами (не рассасывающийся плетеный материал 0) край заднего лоскута фиксировали к m. pubococcigeus с обеих сторон, крестцово-маточным связкам и задней поверхности шейки матки или купола влагалища. Край переднего лоскута фиксировали к передней стенке влагалища, передней поверхности культи шейки матки или купола влагалища, а также к заднему лоскуту. Свободный конец заднего лоскута фиксировали к продольной пресакральной связке в состоянии умеренного натяжения. Таким образом, протез приобретал Y-образную форму (рис. 2).

В связи с осложненными формами пролапса гениталий пациенткам, помимо SCP, производился ряд симультанных операций, процентное соотношение которых представлено на рис. 3.

Клинические данные о пациентках представлены в табл. 1. Пациентки в обеих группах были сопоставимы по возрасту, однако число сексуально активных женщин преобладало в 1-й группе. Отличий по числу родов, индексу массы тела (ИМТ), числу рецидивных форм генитального пролапса не наблюдалось.

В большинстве случаев в обеих группах производилась супрацервикальная гистерэктомия. У каждой пятой больной (19% случаев в 1-й группе и более 15% случаев — во 2-й группе) также выполнялась ампутация шейки матки в связи с ее элонгацией. Главная задача состояла в сохранении культи шейки матки и фиксации к ней сетчатого протеза, что позволяло избегать кольпотомии как этапа тотальной гистерэктомии и снижать риск возникновения эрозии влагалища [7, 8].

Во 2-й группе у 2 пациенток репродуктивного возраста (32 года и 40 лет) произвели коррекцию пролапса гениталий с сохранением матки.

Длительность пребывания в операционной, анестезиологического пособия, оперативного вмешательства была достоверно большей во 2-й группе (табл. 2).

Интенсивность послеоперационных болей, оцененных по 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ), также была более выражена во 2-й группе (см. табл. 2).

Отдаленные результаты были прослежены в течение 18±9 мес в 1-й группе и 12±6 мес — во 2-й.

Обследование пациенток проводилось спустя 3, 6, 12 и 24 мес после операции.

Анатомические результаты хирургического лечения через 12 мес после операции представлены в табл. 3. Рецидив генитального пролапса, соответствующий III и IV стадиям (POP-Q), отмечен в 3 (5,2%) случаях в 1-й группе. Одно наблюдение рецидива апикального пролапса IV стадии выявлено во 2-й группе. Повторная операция потребовалась двум пациенткам.

Функциональные результаты оценены при помощи специальных вопросников: PFDI-20 (Pelvic Floor Disorders Inventory); PFIQ-7 (Pelvic Floor Impact Questionnaire); PISQ-12 (Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire); FSFI (The Female Sexual Function Index). Каждый из них позволил оценить соответственно изменения характерных для пролапса жалоб мочевых симптомов и сексуальных расстройств.

По итогам всех вопросников прослеживалось достоверное снижение количества баллов в обеих группах (р<0,05).

Следует отметить, что у каждой третьей больной после операции, независимо от доступа, выявлены симптомы гиперактивного мочевого пузыря, которые купировались самостоятельно или после медикаментозного лечения в течение 1—6 мес.

В 1-й группе был выявлен 1 случай протрузии сетчатого протеза у пациентки с экстирпацией матки в анамнезе, что потребовало частичного иссечения сетчатого протеза. Кроме того, в 1-й группе наблюдался 1 случай динамической кишечной непроходимости, разрешившейся консервативно. После LsSCP был отмечен 1 случай спондилодисцита на уровне LV—SI с последующим иссечением части сетчатого протеза и удалением некротических тканей. Последующая терапия продолжалась в течение 6 мес и привела к полному выздоровлению.

Во 2-й группе зарегистрирован 1 случай ранения мочевого пузыря, что обусловило необходимость наложения отдельных швов на его дефект и дренирования мочевого пузыря в течение 5 сут.

В общей сложности отмечено 4 осложнения: 3 (2,6%) в 1-й группе и 1 (1,72%) — во 2-й.

SСP является одной из наиболее эффективных операций при лечении генитального пролапса, что подтверждено многими исследованиями. Этот вид вмешательства особенно показан сексуально активным женщинам, так как не сопряжен с риском возникновения таких осложнений, как диспареуния, тазовые боли. Эти осложнения часто встречаются после вагинальной коррекции генитального пролапса с использованием сетчатых протезов.

Начиная с 1999 г., роботическая система da Vinci стала использоваться в хирургии, а с апреля 2005 г. и в гинекологии, в том числе в лечении пациенток с опущением и выпадением половых органов [10].

M. Akl и соавт. [11] сообщили о результатах 80 произведенных операций RASCP. Средняя длительность операции составила 197,9 мин и имела тенденцию к уменьшению с каждой последующей RASCP. Уже после 10 данных операций длительность операции сократилась на 25,4%, что свидетельствует о простоте обучения хирургической бригады вмешательствам, которые были осуществлены посредством робототехники.

F. Daneshgari и соавт. [12], оценивая анатомические результаты согласно классификации POP-Q до операции RASCP и после нее, получили значительное улучшение показателей. В нашем исследовании получены схожие результаты.

Использование лапароскопического или роботического доступов при SСP сопровождалось минимальной кровопотерей, снижением риска возникновения выраженного болевого симптома, укорочением периода восстановления пациенток в послеоперационном периоде и длительности пребывания в стационаре на 5—6-е сутки по сравнению с открытым доступом [13].

К недостаткам RASСP следует отнести дополнительное время на осуществление установки хирургического робота пациентке. В некоторых работах отражены значительные различия между операционным и анестезиологическим периодами при LsSСP и RASСP (+ 67 мин; 95% доверительный интервал 43—89; р<0,001) [14].

Использованием при RASСP больших по диаметру и по количеству троакаров по сравнению с LsSСP, увеличением длительности операции в роботической группе объясняют более выраженный послеоперационный болевой симптом. Это требует более длительного приема нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 3—5 нед, в среднем 20 дней в роботической группе и 11 дней в лапароскопической (р<0,005) [14].

В некоторых исследованиях меньшая кровопотеря отмечалась при RASCP по сравнению с LsSCP. Это связано с такими преимуществами роботической хирургии, как 3D-визуализация, применение инструментов, способных выполнять широкую амплитуду движений за счет наличия 7 степеней свободы и способности изгибаться на 90°, отсутствие тремора рук хирурга, что влияет на увеличение точности рассечения тканей, способность выполнять манипуляции в труднодоступных областях малого таза [15].

Среди осложнений SCP можно отметить эрозии влагалища, которые встречаются преимущественно у пациенток после экстирпации матки в анамнезе. Примерно у 14% пациенток, у которых SCP сопровождалась экстирпацией матки, спустя 3 мес после RASCP диагностированы эрозии влагалища. Однако у пациенток, перенесших ранее супрацервикальную гистерэктомию, такого осложнения отмечено не было [16]. Выявленный нами случай эрозии влагалища после экстирпации матки, а также данные различных исследований доказывают, что формирование этого осложнения не зависит от доступа [17]. Следует избегать одновременной экстирпации матки с SCP. Если же сохранить культю шейки матки не представляется возможным, необходимо формировать купол влагалища двухрядным швом, избегать контакта протеза со сформированным куполом влагалища.

После LsSCP и RASCP по сравнению с абдоминальной SCP отмечено меньшее число случаев возникновения рецидивов пролапса гениталий, что может быть связано с более детализированным выделением анатомических структур, к которым осуществляется фиксация сетчатого протеза [9]. Различий в числе рецидивов генитального пролапса после LsSCP и RASCP не выявлено. Таким образом, функциональные и анатомические результаты не зависят от доступа при SCP [13].

1. Ожидается увеличение числа роботических операций в связи с широким интересом врачей к данной технологии и активности производителя системы.

2. К наиболее важным преимуществам RASСP следует отнести эргономичность работы хирурга, относительную легкость обучения роботической хирургии, трехмерное изображение, возможность работать в труднодоступных областях малого таза, упрощение наложения хирургических швов.

3. К недостаткам RASСP по сравнению с LsSСP следует отнести большую продолжительность операции и анестезиологического пособия, более выраженный послеоперационный болевой синдром.

4. Следует рекомендовать RASCP для лечения преимущественно апикального пролапса, так как данная операция является наиболее эффективной и физиологичной.