Инсульт — одна из наиболее сложных медико-социальных проблем современности. В России заболеваемость инсультом занимает второе место среди всех причин смертности, составляя 3,4 на 1000 человек в год, оставаясь одной из самых высоких в мире [1]. Особую тревогу вызывает широкая распространенность цереброваскулярных заболеваний в трудоспособном возрасте — около 20%.

В настоящее время активно изучается течение сосудистых заболеваний головного мозга у женщин репродуктивного возраста, в частности у беременных. По данным разных авторов [2—4], инсульт во время гестации представляет собой достаточно редкое явление, причем в разных источниках показатели колеблются от 4,2 до 210 на 100 тыс. родов. Приблизительно от 12 до 35% случаев инсультов у лиц в возрасте от 15 до 45 лет связано с беременностью. При этом авторы [2] отмечают повышение риска развития инсульта при беременности в 5—14 раз, а материнская смертность может достигать 40%.

Ишемический инсульт (ИИ) — клинический синдром, развивающийся вследствие снижения кровообращения участка мозга в определенном артериальном бассейне и приводящий к ишемии с формированием очага острого некроза мозговой ткани — инфаркта головного мозга. Факторы риска развития инсульта при беременности включают те же самые причины, что и у небеременных: артериальную гипертензию (АГ), атеросклероз, курение, заболевания клапанов сердца, протезированные клапаны сердца, фибрилляцию предсердий, мигрень, системные заболевания соединительной ткани [5]. Однако, если у лиц пожилого возраста основной причиной инсульта служит атеротромбоз, который нередко возникает на фоне целого ряда длительно существующих хронических заболеваний, включая АГ, дислипидемию, сахарный диабет, ишемическую болезнь сердца, то только у 15—25% беременных с фатальным инсультом были выявлены атеросклеротические поражения сосудов. Более того, у женщин детородного возраста инсульт нередко развивается на фоне кажущегося полного здоровья без наличия предшествующих явных факторов риска. В то же время ряд осложнений беременности (тяжелые формы преэклампсии, эмболия околоплодными водами, акушерские кровотечения, послеродовые септические осложнения) являются совершенно отдельными, специфическими провоцирующими факторами инсульта. Эти данные свидетельствуют о необходимости подробного изучения факторов риска инсульта у женщин детородного возраста и о том, что многие из них до сих пор остаются неизвестными [6].

Цель исследования — проведение анализа течения беременности, родов, перинатальных исходов и оптимизация тактики родоразрешения у пациенток с ИИ.

Нами был проведен ретроспективный и проспективный анализ течения беременности, родов и перинатальных исходов у 50 беременных с ИИ, которые были разделены на две группы: в 1-ю группу вошли 14 беременных, у которых ИИ произошел во время беременности; 2-ю группу — 36 женщин, которые перенесли острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе.

Всем пациенткам проводилось лабораторное обследование, которое наряду с клиническим и биохимическим анализом крови включало исследование системы гемостаза (активированное частичное тромбопластиновое время — АЧТВ, протромбиновый индекс, антитромбин III, фибриноген, протеин S и протеин С), также обследование на наличие наследственных тромбофилий (генетический полиморфизм генов FV Leiden, MTHFR, PAI I 4G/5G, ACE, F II G20210A), тромбоэластометрию и исследование тромбодинамики. Тромбоэластометрия проводилась на приборе ROTEM с использованием тестов inTem (внутренний путь свертывания), exTem (внешний путь свертывания) и hepTem (с гепариназой) при исследовании цельной крови с цитратом. Тромбодинамика (ТД) — новый глобальный метод оценки гемостаза, основанный на принципе регистрации роста фибринового сгустка в реальном времени. За норму при проведении тромбоэластометрии и тромбодинамики принимали показатели у практически здоровых беременных, не имеющих нарушений в системе гемостаза, с физиологическим течением беременности, разработанные в лаборатории Московского областного НИИ акушерства и гинекологии (МОНИИАГ).

Проводилось инструментальное исследование состояния центральной нервной системы (ЦНС), включающее магнитно-резонансную томографию (МРТ), компьютерную томографию (КТ) головного мозга.

Лечение беременных с ишемическим инсультом в условиях неврологического стационара проводилось согласно стандартам и включало: 1) антиагреганты (под контролем агрегации тромбоцитов) — пентоксифиллин, курантил; 2) антикоагулянты; 3) вазоактивные препараты — кавинтон, инстенон, эуфиллин 2,4%, ксантинола никотинат; 4) ангиопротекторы — аскорутин, этамзилат; 5) нейропротекторы — нимодипин, магния сульфат; 6) препараты нейротрофического действия — пирацетам, церебролизин; 7) препараты, улучшающие энергетический тканевой метаболизм — актовегин, рибоксин; 8) антиоксиданты. Антикоагулянтная терапия назначалась на основании данных обследования и включала применение нефракционированного (НФГ), либо низкомолекулярного гепарина (НМГ) в профилактических дозах.

Все женщины были консультированы неврологом, нейрохирургом, офтальмологом и анестезиологом, коллегиально вырабатывался план ведения беременности, выбирался метод родоразрешения и анестезии. Перинатальный исход оценивался по состоянию новорожденного в раннем неонатальном периоде.

Все женщины, включенные в исследование, были в возрасте от 17 лет до 41 года. Средний возраст составил 30,53±6,14 года. Достоверных различий по возрасту между обследуемыми группами выявлено не было. Общая характеристика обследованных женщин представлена в табл. 1.

В 1-й группе первородящих было 3, повторные роды предстояли 11 пациенткам. Акушерский анамнез более чем в 7% наблюдений был отягощен: привычное невынашивание (3), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (1), перинатальные потери (1). Во 2-й группе первородящих было 15 (41,7%), повторнородящих — 21 (58,3%). Акушерский анамнез был отягощен только у 2 (5,5%) беременных (привычное невынашивание, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты).

По данным ретроспективного анализа, у 2 повторнородящих женщин 1-й группы предыдущие роды были закончены путем кесарева сечения по акушерским показаниям — отслойка плаценты и тяжелая преэклампсия. Во 2-й группе обследуемых основным показанием к абдоминальному родоразрешению при предыдущей беременности послужило наличие перенесенного ОНМК — в 5 (13,9%) наблюдениях, из них в одном случае ИИ произошел во время беременности, в остальных 4 — давность составила от 5 мес до 3 лет, что, возможно, послужило причиной выбора кесарева сечения как метода родоразрешения. Однако в настоящее время подход к данной проблеме несколько изменился. Еще одна пациентка 2-й группы была прооперирована в экстренном порядке по поводу преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

При оценке соматического статуса у пациенток обследуемых групп установлено, что основная их часть имела сопутствующие экстрагенитальные заболевания. Наиболее часто наблюдалась артериальная гипертензия — у 16 (32%) беременных. По нашим данным, 3 беременных 1-й группы и 5 беременных 2-й группы имели отягощенный семейный анамнез — инсульты у ближайших родственников и другие тромбоэмболические осложнения. В табл. 2 представлены факторы риска развития ИИ в группах обследуемых больных.

Установленными факторами риска развития ИИ в 1-й группе явились: артериальная гипертензия (у 6), пороки развития клапанного аппарата сердца (у 3), нарушение липидного обмена (у 3), сочетанная тромбофилия (у 6), аномалии строения сосудов головного мозга (у 2), мигрень (у 2), сахарный диабет (у 1). Беременность протекала с явлениями рвоты беременных у 7; угрозой прерывания — у 7 беременных, фетоплацентарной недостаточностью (ФПН) — у 3; преэклампсией — у 4 беременных. ИИ развился в I триместре у 2 беременных, во II триместре — у 3, в III триместре и раннем послеродовом периоде — у 9, т. е. у 2/3 пациенток.

При дополнительных инструментальных методах обследования выявлялось поражение каротидного бассейна с вовлечением средней мозговой артерии (СМА) у 77% пациенток, сосудов вертебробазилярного бассейна головного мозга у 33%. Остаточный неврологический дефицит отмечен в 7 наблюдениях (табл. 3): гемипарез легкой степени выраженности (у 3); когнитивные нарушения (у 1), пирамидная недостаточность (у 1), энцефалопатия (у 2). У остальных 7 беременных после лечения отмечен полный регресс неврологической симптоматики.

Во 2-й группе факторами риска развития ИИ явились: артериальная гипертензия (у 10), пороки развития клапанного аппарата сердца (у 6), нарушение липидного обмена (у 5), сочетанная тромбофилия (у 9), синдром Элерса—Данло (1), курение (1) (см. табл. 2). Остаточные явления перенесенного в анамнезе ОНМК наблюдались у 28 (77,8%) женщин: гемипарезы (у 9), гипостезии (у 2), пирамидная недостаточность (у 3), гемианопсии (у 2), атрофия зрительного нерва (у 3), постишемические энцефалопатии (у 7), киста головного мозга (у 2) (см. табл. 3).

Гестационными осложнениями у пациенток 2-й группы были рвота беременных (у 8), угроза прерывания беременности (у 16), ФПН (у 12), умеренная преэклампсия (у 9), анемия (у 7), гестационный сахарный диабет (у 2).

Выявление тромбофилий в большинстве наблюдений произошло во II триместре беременности — около 86,7%, что было связано с поздним обращением пациенток в поликлиническое отделение ГБУЗ МО МОНИИАГ и проведением обследования. Большинство пациенток с перенесенным ОНМК в анамнезе до первого обращения в МОНИИАГ вовсе не обследовалась на выявление врожденных тромбофилий, несмотря на отягощенный соматический анамнез. Следует обратить внимание, что чаще выявлялись сочетанные формы тромбофилии — 70% наблюдений в 1-й группе и 78% во 2-й группе. В 1-й группе тромбофилия была выявлена у 6 пациенток (в 1-й и во 2-й группах у одной и той же пациентки наблюдались разные формы тромбофилии), во 2-й группе — у 9 (табл. 4). Анализируя полученные результаты в 1-й группе с ИИ, во время беременности гомозиготное носительство гена PAI-1 наблюдали у 2 пациенток, гетерозиготное носительство гена PAI-1 — также у 2, гомозиготные мутации гена МТГФР — у 1 беременной, гетерозиготные мутации гена МТГФР — у 2, гетерозиготные мутации АСЕ — у 1 пациентки. Во 2-й группе обследуемых беременных с ИИ в анамнезе гетерозиготное носительство фактора V Лейдена отмечено у 2 беременных, гомозиготное носительство гена PAI-1 — у 4, гетерозиготное носительство этого гена также у 4, гетерозиготные мутации гена МТГФР — у 6 пациенток, дефицит протеина S — у 2, FII G20210A — у 1 беременной. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений 43 пациентки 1-й и 2-й групп получали антикоагулянтную терапию. Основные параметры тромбоэластограммы у беременных обследуемых групп до проведения терапии и при пиковой концентрации препарата в профилактической дозе не отличались и соответствовали референсным диапазонам нормы. Динамические показатели теста ТД — начальная (Vi) и стационарная (Vst) скорости, а также размер сгустка (CS) на 30-й минуте исследования регистрировали выраженную гиперкоагуляцию, данные представлены в табл. 5 и 6. У отдельных пациенток, чаще в 1-й группе (56,7%), по данным ТД присутствовали очаги патологического спонтанного тромбообразования. При наличии пиковой концентрации препарата в профилактической дозе регистрировалось значимое снижение начальной и стационарной скоростей роста сгустка в 1-й группе, во 2-й группе отмечено уменьшение показателей стационарной скорости сгустка. Оценка эффективности лечения антикоагулянтами основывалась на определении показателя анти-Ха-фактора свертывающей системы крови.

По результатам обследования, проведенного у 40 пациенток обследуемых групп, в 1-й группе гиперкоагуляция на фоне гепаринотерапии установлена в 11 наблюдениях, во 2-й группе — в 7 наблюдениях. Потребовала коррекции терапия с увеличением дозы антикоагулянта в течение беременности. В 78,9% наблюдений применялись НФГ в профилактической дозе в зависимости от массы тела, в остальных (21,1%) — НМГ.

Длительность применения препарата уточнялась в зависимости от клинической картины, сопутствующих экстрагенитальных заболеваний под контролем свертывающей системы крови. С целью предотвращения нежелательного эффекта антикоагулянтной терапии за 24 ч до предполагаемых родов препарат отменяли, возобновляя его прием через 4—6 ч послеродового периода.

В 49 (98%) наблюдениях на фоне лечения беременность была пролонгирована до доношенного срока, в одном случае произошли преждевременные роды в 34 нед гестации.

Все беременные были родоразрешены в условиях МОНИИАГ, данные представлены в табл. 7. Различий в подходе к методу родоразрешения в 1-й и 2-й группах не было: кесарево сечение произведено 17 (34%) беременным, основными показаниями к оперативным родам были истончение рубца на матке после кесарева сечения (8), клинический узкий таз (1); тазовое предлежание плода (1); многоплодная беременность (1), нарастание тяжести преэклампсии (3), в том числе одни преждевременные роды; прогрессирующая фетоплацентарная недостаточность (1), сопутствующая экстрагенитальная патология (1). Лишь в одном наблюдении показанием к родоразрешению абдоминальным путем послужило заключение нейрохирурга в связи с неуточненным диагнозом и подозрением на наличие артериовенозной мальформации головного мозга. Роды через естественные родовые пути произошли у 33 (66%) беременных: самопроизвольные — у 26, у 6 с целью ограничения потуг использовалась вакуум-экстракция плода, у одной для выключения потуг — наложение акушерских щипцов (пациентка 1-й группы с ИИ в III триместре). После обследования и консультации специалистов у 11 беременных проведены программированные роды, у 22 пациенток отмечено спонтанное развитие регулярной родовой деятельности, из них у 5 — произошло дородовое излитие околоплодных вод. Продолжительность родов колебалась от 3 ч 20 мин до 10 ч 30 мин (в среднем 7 ч 30 мин). Длительность безводного промежутка — 7 ч 30 мин±56,3 мин. Патологической кровопотери не было отмечено ни в одном наблюдении.

При оценке состояния новорожденных было установлено, что 40 (80%) детей родились в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар 8—9 баллов, в асфиксии легкой степени родились 10 детей, асфиксии средней степени — 1 ребенок. У 8 детей, которые родились с оценкой по шкале Апгар 7 и 8 баллов, состояние на 3-и сутки расценивалось как удовлетворительное. Трое детей после кесарева сечения (2 детей из двойни и 1 ребенок после преждевременных оперативных родов в 34 нед гестации) переведены на 2-й этап выхаживания (табл. 8).

В процессе самопроизвольных родов у 80% рожениц применялась длительная перидуральная аналгезия в комбинации с медикаментозным обезболиванием. Во время кесарева сечения метод анестезии подбирался индивидуально (в 10 наблюдениях — регионарная анестезия, в 4 — общая анестезия с эндотрахеальным наркозом). Ухудшения неврологического статуса у всех пациенток, находящихся под нашим наблюдением, перед родами и в раннем послеродовом периоде не было.

Катамнестическое наблюдение проводилось в течение 5 лет за всеми женщинами, которые были родоразрешены в условиях акушерской клиники ГБУЗ МО МОНИИАГ. Только в одном наблюдении через 2 мес после оперативного родоразрешения (кесарево сечение) на фоне отмены антикоагулянтной терапии произошел ИИ. Поэтому важно отметить, что оценка факторов тромботического риска и ведение после родов пациенток с ИИ являются прерогативой неврологов.

По данным E. Kuklina и соавт. [4], в США с 1994 по 2007 г. отмечено увеличение частоты инсультов у беременных с 4085 до 6293, т. е. на 47% (с 0,15 до 0,22 на 1000 родов), а в течение 12 нед после родов этот показатель вырос на 83% (с 0,12 до 0,22 на 1000 родов). Если на каждые 100 тыс. небеременных женщин детородного возраста в США зарегистрировано 11 случаев инсульта, то на 100 тыс. родов — 34 случая; в развивающихся странах на 100 тыс. беременных приходится 208 случаев инсульта. Это подтверждает, что беременность увеличивает риск развития ОНМК. L. Carbillon в своей работе [7] точно называет беременность «спонтанным скрининговым тестом риска развития раннего инсульта».

В большинстве случаев ИИ развивается в III триместре беременности и в послеродовом периоде [2, 8]. Проведенные исследования показали, что 60—80% инфарктов мозга у беременных обусловлены острым тромбозом сосудов мозга во II и III триместрах беременности. При этом чаще развиваются артериальные окклюзии, а в течение 1-го месяца послеродового периода — венозные. В послеродовом периоде в системе гомеостаза женщины происходят эндокринные, электролитные и другие изменения. Значительные сдвиги наблюдаются в коагулянтной и антикоагулянтной системах крови. Следует отметить, что риск развития инсульта остается повышенным в течение достаточно продолжительного периода времени после родов. В исследовании, проведенном C. Tang и соавт. [9] в Тайване, проанализированы 139 геморрагических и 107 ишемических инсультов, связанных с беременностью, и было установлено, что риск этих осложнений у пациенток с преэклампсией составляет соответственно 10,7 и 40,9% в течение III триместра беременности, 6,5 и 34,7% в течение 3 дней после родов, 5,6 и 11,2% с 3-го дня по 6-ю неделю после родов, 11,8 и 11,6% с 6 нед до 6 мес после родов и 19,9 и 4,3% с 6 до 12 мес после родов [9]. Результаты, полученные по нашим наблюдениям, соответствуют данным мировой литературы — у 64,3% пациенток 1-й группы ИИ произошел в III триместре и раннем послеродовом периоде.

C. Davie, Р. Brien [2], J. Tate, C. Bushnell [10], C. Tang и соавт. [9] рассматривают артериальную гипертензию (как существовавшую до беременности, так и гестационную) в качестве значимого фактора риска развития ИИ у беременных. Показано, что у женщин с беременностью, осложненной гипертензией, риск развития инсульта в 6—9 раз выше по сравнению с пациентками, у которых артериальное давление находится в пределах нормы. По нашим данным, достоверно более высокая гипертензия (p<0,05) наблюдалась у пациенток 1-й группы — 42,9% по сравнению с таковой у пациенток 2-й группы — 27,8%. Гипотензивная терапия должна проводиться под тщательным контролем за уровнем артериального давления, важно избегать его резкого снижения.

За последнее время отмечено увеличение риска развития инсульта у многорожавших женщин, при кесаревом сечении по сравнению с самопроизвольными родами; кроме того, риск развития инсульта значительно повышается с возрастом беременной (от 30 случаев на 100 тыс. при возрасте моложе 20 лет до 90,5 на 100 тыс. при возрасте старше 40 лет). Кесарево сечение, по данным A. James и соавт. [11], связано с увеличением риска инсульта в 3—12 раз, что нельзя не учитывать в связи с прогрессирующей тенденцией к расширению показаний к абдоминальному родоразрешению.

Тестирование на тромбофилии необходимо у пациенток из младшей возрастной группы с ИИ, что может повлиять на тактику дальнейшего ведения и разработку методов профилактики повторных артериальных и венозных тромботических осложнений. Кроме того, имеются предположения, что тромбофилия может влиять на тяжесть ишемических поражений, приводя к более обширному тромбозу в острую фазу, и обусловливать повышенный риск рецидивов [12, 13].

В современной гематологии официально тромбофилией считается дефицит антитромбина III, протеина S и протеина С, а также полиморфизм генов (гомо- и гетерозиготные формы) фактора V Лейдена и FII G20210A [14]. Однако, по нашим данным, отмечен большой процент распространенности мутации генов МТГФР, PAI-1 у обследуемых пациенток, что позволяет предположить возможное влияние данных состояний на развитие ИИ и требует дальнейшего изучения.

По данным ряда авторов [3, 15], вероятность рецидива инсульта при повторной беременности очень мала — лишь около 1%. С. Lamy [16] при обследовании 187 беременностей у 125 пациенток, перенесших ИИ, зарегистрировал 13 рецидивов ИИ, из которых только 2 были связаны с беременностью. В связи с низкой частотой повторных случаев ОНМК автор делает вывод о том, что инсульт не является противопоказанием для беременности в будущем. Риск рецидива инсульта составил соответственно 0,5% у пациенток, у которых в последующем не было беременностей, 1,8% у женщин, которые вынашивали беременности. В этом исследовании также сообщается об отсутствии рецидивов инсультов у 5 пациенток с тромбофилией во время последующих беременностей, в течение которых беременные получали антикоагулянтную терапию.

Вопрос о ведении беременности у женщин с инсультом в анамнезе и о возможностях профилактики повторных тромботических осложнений до настоящего времени остается открытым. Единый протокол, по данным мировой литературы, выработан не был. По мнению ряда авторов, у пациенток, перенесших ИИ, рекомендовано применение низких доз аспирина во время беременности и в послеродовом периоде [15].

НФГ и НМГ не проникают через плаценту, не дают тератогенных эффектов и не связаны с риском геморрагических осложнений у плодов. Осложнения, которые могут возникнуть у беременной на фоне применения антитромботической терапии, аналогичны тем, которые регистрируются в общей популяции и включают кровотечения (риск, связанный с применением любых антитромботических препаратов), а также гепарин-индуцированную тромбоцитопению, остеопороз и локальные реакции в местах инъекций для НФГ и НМГ. Число случаев тяжелых кровотечений при применении НФГ во время беременности составляет около 2% [17]. По нашим данным, применение антикоагулянтов в профилактических дозах не привело ни к кровотечению, ни к каким-либо тромботическим осложнениям в родах и раннем послеродовом периоде.

1. Наблюдение беременных, перенесших ИИ, является мультидисциплинарной проблемой, которая должна решаться совместно с неврологом, нейрохирургом, офтальмологом, анестезиологом.

2. Назначение антикоагулянтов в профилактических дозах пациенткам с ИИ не приводит к увеличению частоты кровотечений и рецидивов ИИ.

3. Всем пациенткам с ИИ при назначении антикоагулянтной терапии необходим контроль за введенной дозой препарата с помощью тромбоэластометрии, исследования тромбодинамики и показателя анти-Ха-фактора свертывающей системы крови.

4. Наличие И.И. в анамнезе не является показанием к оперативному родоразрешению, но может коррелировать с развитием акушерских осложнений, поэтому важной задачей является своевременное выявление и коррекция осложнений беременности и их лечение.

5. Ведение родов через естественные родовые пути должно быть бережным, целесообразны программированные роды, применение длительной перидуральной аналгезии.

6. Оптимизация ведения пациенток с ИИ с участием группы специалистов позволяет безопасно увеличить частоту родоразрешения этих пациенток через естественные родовые пути.

7. Перспективным является создание регионарных центров, в которых будет осуществляться мониторинг-аудит для уточнения диагноза, особенностей ведения беременности, а также родоразрешения и дальнейшего наблюдения за пациентками с ИИ.