Анемия является одним из наиболее частых осложнений беременности. Ведущим признаком анемии у беременных служит снижение уровня гемоглобина (Нb) менее 110 г/л [1].

В 90% случаев анемия у беременных является железодефицитной. Такая анемия характеризуется нарушением синтеза Нb из-за развивающегося вследствие различных физиологических и патологических процессов дефицита железа. По данным ВОЗ, частота развития железодефицитной анемии у беременных колеблется от 21 до 80%. Наличие железодефицитной анемии приводит к нарушению качества жизни, снижает работоспособность, вызывает функциональные расстройства многих органов и систем. При дефиците железа у беременных увеличивается риск развития осложнений в родах, а при отсутствии своевременной и адекватной терапии может возникнуть дефицит железа и у плода [1].

Железо относится к одному из жизненно важных элементов, в организме человека его содержится около 4 г, 75% железа — в Нb. Наиболее полно усваивается железо из продуктов животного происхождения (мясо), значительно хуже из пищи растительного характера. Высвобождение железа из продуктов снижается при их тепловой обработке, замораживании и длительном хранении.

Выводится железо из организма женщины в количестве 2—3 мг/сут через кишечник, желчь, с мочой, через эпителий кожи, при лактации и менструациях.

Вне беременности потребность в железе составляет 1,5 мг/сут. Во время беременности этот показатель неуклонно возрастает: в I триместре на 1 мг/сут, во II триместре — на 2 мг/сут, в III триместре — на 3—5 мг/сут. Потеря железа наиболее выражена в 16—20 нед беременности, что совпадает с периодом начала процесса кроветворения у плода и увеличением объема крови у беременной (табл. 1). Во время родов (при физиологической кровопотере) теряется от 200 до 700 мг железа, в дальнейшем, в период лактации — еще около 200 мг. Таким образом, из материнского депо в период беременности и в послеродовом периоде расходуется около 800—950 мг железа. Организм в состоянии восстановить запасы железа в течение 4—5 лет. Если женщина планирует беременность раньше этого срока, у нее неизбежно развивается анемия [2].

К развитию анемии при беременности приводят следующие процессы:

— метаболические изменения, происходящие в организме пациентки во время беременности;

— снижение концентрации ряда витаминов и микроэлементов — кобальта, марганца, цинка, никеля;

— изменение гормонального баланса во время беременности, в частности, увеличение количества эстрадиола, вызывающего угнетение эритропоэза;

— дефицит в организме у беременной витамина В12, фолиевой кислоты и белка;

— недостаток кислорода, при котором происходит нарушение окислительно-восстановительных процессов в организме;

— иммунологические изменения в организме беременной, происходящие за счет постоянной антигенной стимуляции материнского организма со стороны тканей развивающегося плода;

— расход из депо организма матери железа, необходимого для правильного развития плода.

Во время беременности может иметь место и так называемая физиологическая, или «ложная», анемия. Возникновение этой формы обусловлено неравномерным увеличением отдельных компонентов крови. Дело в том, что во время беременности как компенсаторная реакция происходит увеличение на 30—50% объема крови матери, но в основном, за счет плазмы. Соответственно, соотношение объема форменных элементов крови и плазмы смещается в сторону последней. Такая форма анемии не требует лечения [3].

Патологическими формами анемии при беременности являются следующие:

1. Гипохромные анемии, которые могут быть следствием сопутствующей патологии при инфекционных болезнях (сепсис) и паразитарных инвазиях (гельминтозы, малярия) во время беременности. Гипохромная анемия во время беременности может возникнуть в результате заболевания печени, желудка, алиментарных дистрофий.

2. Мегалобластная анемия, связанная с дефицитом фолиевой кислоты (ФК), составляет 1% от всех анемий беременных, чаще развивается в III триместре беременности, перед родами и в раннем послеродовом периоде. ФК играет важную роль во многих физиологических процессах, участвует в синтезе ряда аминокислот, играет ключевую роль в процессах деления клетки. Ткани с высокой скоростью деления клеток (костный мозг, слизистая оболочка кишечника) характеризуются повышенной потребностью в Ф.К. Дефицит Ф.К. в организме возникает из-за недостаточного содержания ее в рационе, повышенной потребности в ней (беременность, недоношенность, гемолиз, рак); нарушения всасывания и повышенного выведения ее из организма (некоторые кожные заболевания, болезни печени). Суточная потребность организма беременной в ФК возрастает до 400 мкг, а к сроку родов — до 800 мкг, потребность в ФК в период лактации составляет 300 мкг. Дефицит фолиевой кислоты отмечается приблизительно у 30% беременных и неблагоприятно влияет на течение беременности и развитие плода. При таком дефиците возможно формирование дефектов нервной трубки (анэнцефалия, энцефалоцеле, spina bifida). Другим важным фактом, подтверждающим роль ФК во время беременности, является наличие тесной взаимосвязи между уровнем фолиевой кислоты в организме матери и массой ребенка при рождении. За несколько недель до рождения плод расходует ФК матери для увеличения собственной массы и пополнения своих запасов фолатов. В результате у женщин, имеющих дефицит ФК, вероятность рождения ребенка с гипотрофией и сниженным запасом ФК существенно возрастает. Основными источниками ФК в пище являются сырые зеленые овощи и фрукты, говяжья печень, сыр, яичный желток.

3. Эссенциальное (криптогенное) злокачественное малокровие Бирмера—Эрлиха (синонимы: мегалобластическая анемия, пернициознозная анемия, анемия Аддисона—Бирмера). Такая анемия встречается редко во время беременности. Эта форма анемии связана с дефицитом витамина В12 или Ф.К. Развитию данной анемии способствуют перенесенные инфекции, недостаточность поступления витаминов с пищей, заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, использование лекарственных средств (ацикловир, противосудорожные препараты, нитрофураны, оральные контрацептивы) и болезнь Крона.

4. Гипо- или апластическая анемия, при которой происходит резкое угнетение костномозгового кроветворения. Причинами данной формы анемии чаще всего служат ионизирующее излучение; прием лекарственных препаратов (левомицетин, аминазин, бутадион, цитостатики); поступление в организм химических веществ (бензол, мышьяк), оказывающих миелотоксическое действие; хронические инфекционные заболевания (вирусный гепатит, пиелонефрит); аутоиммунные процессы. Диагноз устанавливается на основании результатов пункции костного мозга, в котором определяется полное исчезновение костномозговых элементов и замещение их жировой тканью и кровоизлияниями. Летальность для беременной при данной форме анемии достигает 45%. Поэтому целесообразно прерывание беременности в сроки до 12 нед с последующей спленэктомией. Если гипопластическая анемия диагностируется в поздние сроки беременности, рекомендовано оперативное родоразрешение путем кесарева сечения в сочетании со спленэктомией.

5. Гемолитические анемии — большая группа заболеваний, основным отличительным признаком которых является укорочение срока жизни эритроцитов вследствие их гемолиза. Выделяют наследственные и приобретенные гемолитические анемии.

— Микросфероцитарная гемолитическая анемия имеет наследственный характер. Развивается вследствие дефекта структуры мембраны эритроцита, что приводит к проникновению в клетку избытка натрия и накоплению воды. Эритроциты приобретают шаровидную форму и разрушаются в селезенке.

— Аутоиммунная гемолитическая анемия, при которой происходит образование антител к собственным эритроцитам. Различают симптоматическую и идиопатическую аутоиммунную гемолитическую анемию. К симптоматической форме относится анемия, которая развивается на фоне гемобластозов, системной красной волчанки, язвенного колита, хронического гепатита. К идиопатической форме относят те случаи анемии, при которых невозможно установить основное заболевание. Во время беременности встречается редко. Прогноз для матери благоприятный. Родоразрешение проводится через естественные родовые пути.

6. Истинная железодефицитная анемия (ЖДА) встречается во время беременности чаще всего. Характерной особенностью этой формы является либо абсолютное уменьшение количества, либо функциональная недостаточность эритроцитов. Клинические проявления ЖДА обусловлены, с одной стороны, наличием анемического синдрома, с другой — дефицитом железа [4].

Беременность противопоказана при следующих формах заболеваний крови и системы кроветворения:

— хронической ЖДА III—IV степени;

— гемолитической анемии;

— гипо- и аплазии костного мозга;

— лейкозах;

— болезни Верльгофа с частыми обострениями.

В случае наступления беременности при этих заболеваниях ее целесообразно прервать до 12 нед.

Клинические проявления анемии. Анемия проявляется комплексом неспецифических симптомов и обусловлена недостаточным кислородным обеспечением тканей. Основными клиническими проявлениями данной патологии служат общая слабость, повышенная утомляемость, беспокойство, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, тахикардия, одышка при физической нагрузке, обморочные состояния, бессонница, утренняя головная боль, забывчивость и снижение работоспособности.

Следствием дефицита железа являются сухость кожи, образование на ней трещин; нарушение целости эпидермиса; появление в углах рта изъязвлений и трещин с воспалением окружающих тканей; изменения ногтей (ломкость, слоистость, поперечная исчерченность; ногти становятся плоскими, принимают вогнутую ложкообразную форму); поражение волос (волосы секутся, кончики расслаиваются).

У пациенток в связи с дефицитом железа отмечается чувство жжения на языке; извращается вкус (желание есть мел, зубную пасту, пепел, глину, песок, сырые крупы); возникают нездоровое пристрастие к некоторым запахам (ацетон, бензин, керосин, нафталин), затруднение при глотании сухой и твердой пищи; появляются чувство тяжести и болей животе, как при гастрите, недержание мочи при кашле и смехе, ночной энурез, мышечная слабость, бледность кожи; возможны артериальная гипотония; субфебрильная температура. При тяжелой форме ЖДА развивается анемическая миокардиодистрофия.

Течение беременности при железодефицитной анемии. В связи с тем, что при беременности потребление кислорода увеличивается на 15—33%, для беременных с ЖДА характерна выраженная тканевая гипоксия с последующим развитием вторичных метаболических расстройств, что может сопровождаться появлением дистрофических изменений в миокарде, а также в матке и плаценте, которые ведут к формированию плацентарной недостаточности и задержке развития плода.

ЖДА характеризуется нарушениями белкового обмена с возникновением дефицита белков в организме, что приводит к развитию отеков у беременной.

Основными осложнениями беременности при ЖДА являются следующие:

— угроза прерывания беременности (20—42%),

— гестоз (40%),

— артериальная гипотония (40%),

— преждевременная отслойка плаценты (25—35%),

— задержка развития плода (25%),

— преждевременные роды (11—42%).

Роды часто осложняются кровотечениями (48%). В послеродовом периоде могут возникать различные воспалительные осложнения (12%) [5].

Диагностика анемии. Кроме оценки стандартных показателей в клиническом анализе крови (Нb, эритроциты, гематокрит, СОЭ), диагностика ЖДА основана на оценке таких показателей, как цветовой, среднее содержание гемоглобина в эритроците, морфологическая картина эритроцитов, сывороточное железо, ферритин, трансферрин, общая железосвязывающая способность сыворотки крови.

«Золотым стандартом» диагностики анемии остается определение ферритина (табл. 2).

Динамика содержания ферритина и гемоглобина на фоне беременности следующая:

— в I триместре уровень ферритина около 50 нг/мл, Нb — 130 г/л,

— во II триместре ферритин около 30 нг/мл, Нb — около 118—120 г/л,

— в III триместре ферритин не менее 12 нг/мл, Нb — 109—110 г/л.

После родов уровень ферритина повышается.

Поэтому для раннего выявления дефицита железа после перенесенной беременности необходимо обследование после родов, после прекращения лактации. При снижении уровня ферритина менее 30 нг/мл необходимо проводить профилактические курсы лечения препаратами железа в течение 2—3 мес в сочетании с поливитаминными комплексами и пробиотиками. Если выявлено снижение ферритина менее 20 нг/мл, то длительность терапии увеличивается до получения нормальных концентраций ферритина (50—70 нг/мл, Нb — 130—135 г/л).

Профилактику анемии прежде всего необходимо проводить среди беременных, входящих в группу высокого риска ее развития.

У этих беременных наблюдается следующее:

1. Снижение поступления железа в организм с пищей (вегетарианство, анорексия).

2. Хронические заболевания внутренних органов (ревматизм, пороки сердца, пиелонефрит, гепатит). При заболеваниях печени происходит нарушение процессов накопления железа в организме и его транспортировки. Желудочно-кишечные кровотечения при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрое, дивертикулез кишечника, неспецифический язвенный колит, глистная инвазия.

3. Наличие заболеваний, проявляющихся хроническими носовыми кровотечениями (тромбоцитопатии, тромбоцитопеническая пурпура).

4. Гинекологические заболевания, сопровождающиеся обильными менструациями или маточными кровотечениями (эндометриоз, миома матки, гиперпластические процессы в эндометрии).

5. Отягощенный акушерский анамнез: многорожавшие женщины, самопроизвольные выкидыши в анамнезе, кровотечения во время родов.

6. Осложненное течение настоящей беременности: многоплодная беременность, рвота беременных, юный возраст беременной (младше 17 лет), первородящие старше 30 лет, артериальная гипотония, обострение хронических инфекционных заболеваний во время беременности, преэклампсия, предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты.

Учитывая большую частоту развития анемии у беременных, необходимо проведение профилактических мероприятий. Профилактика ЖДА у беременных группы риска возникновения данной патологии заключается в назначении небольших доз препаратов железа или железосодержащих поливитаминных комплексов в течение 4—6 мес, начиная с 14—16 нед беременности, курсами по 2—3 нед, с перерывами на 14—21 день, всего 3—5 курсов за беременность.

Одновременно необходимо изменить режим питания в пользу повышения употребления продуктов, содержащих большое количество легкоусвояемого железа. Однако с продуктами питания беременная женщина не может получить необходимую дозу железа и витаминов-синергистов, необходимых для улучшения усвоения железа. Максимальное количество железа, которое может всосаться из пищи — 2,5 мг/сут.

Для профилактики анемии и лечения легкой формы анемии рекомендовано назначение препаратов, содержащих физиологическую дозировку железа — 60 мг. Эксперты ВОЗ рекомендуют использовать пероральные препараты Fe²⁺, а не Fe³⁺. К таким препаратам относится лекарственный препарат Витрум Пренатал Форте. Он содержит рекомендованную дозировку железа 60 мг, в рекомендованной форме Fe²⁺.

Согласно рекомендациям ВОЗ, все женщины для профилактики и лечения анемии на протяжении всей беременности и в первые 6 мес лактации должны принимать препараты, содержащие железо и его синергисты [7].

Лечение анемии. Беременным с ЖДА, кроме медикаментозного лечения, назначают специальную диету. Наибольшее количество железа содержится в мясных продуктах. Содержащееся в них железо всасывается в организме человека на 25—30%. Всасывание железа из других продуктов животного происхождения (яйца, рыба) составляет 10—15%, из растительных продуктов — всего 3—5%.

Наибольшее количество железа (в мг на 100 г продукта) содержится в печени (19,0 мг), какао (12,5 мг), яичном желтке (7,2 мг), сердце (6,2 мг), телячьей печени (5,4 мг), черством хлебе (4,7 мг), абрикосах (4,9 мг), миндале (4,4 мг), индюшином мясе (3,8 мг), шпинате (3,1 мг) и телятине (2,9 мг).

Важно помнить, что из пищи всасывается 2,5 мг железа в сутки, в то время как из лекарственных препаратов в 15—20 раз больше! Поэтому медикаментозная терапия анемии во время беременности необходима!

Лечение препаратами железа должно быть длительным. Содержание Нb повышается только к концу 3-й недели терапии ЖДА. Нормализация показателей крови наступает через 5—8 нед лечения, но это не свидетельствует о восстановлении запасов железа в организме. Для этой цели эксперты ВОЗ рекомендуют после 2—3 мес лечения и ликвидации анемии не прекращать проведение терапии, а лишь уменьшать вдвое дозу препарата, который использовался для лечения. Такой курс лечения продолжается в течение 3 мес. Даже при полном восстановлении запасов железа в организме целесообразно в течение полугода принимать небольшие дозы железосодержащих препаратов. В этом случае рекомендовано назначение препарата Витрум Пренатал Форте.

Наиболее предпочтительным является прием препаратов железа внутрь, а не в виде инъекций, так как в последнем случае чаще могут возникать различные побочные эффекты [8, 9].

Кроме железа, препараты для лечения ЖДА содержат различные компоненты, усиливающие всасывание железа (медь, марганец, витамин В12, аскорбиновую кислоту, ФК и др.). Для лучшей переносимости препараты железа следует принимать во время еды. Необходимо учитывать, что под влиянием некоторых содержащихся в пище веществ (фосфорная кислота, фитин, танин, соли кальция), а также при одновременном применении ряда лекарственных средств (антибиотики тетрациклинового ряда, альмагель) всасывание железа в организме уменьшается.

Причинами неэффективности лечения больных с анемией во время беременности являются следующие:

1. Недостаточный объем проведенной терапии, прекращение приема препаратов при улучшении показателей Нb или из-за страха долго принимать лекарства (2, 3, 6 мес).

2. Не устранена причина анемии (продолжающиеся потери крови при обильных менструациях, геморроидальных кровотечениях, длительной вегетерианской диете и т. д.).

3. Недостаточный учет баланса витаминов и микроэлементов, принимающих участие в обмене железа.

4. Наличие дисбактериоза, при котором нарушается синтез транспортных белков (металлопротекторов, трансферрина).

Железодефицитное состояние — это дисэлементоз. Организм нуждается в достаточном количестве различных биологически активных веществ, которые составляют так называемую биологическую цепочку: железо, кальций, медь, цинк, марганец и т. д., а также витамины — ФК, аскорбиновая кислота, В1, В12, В2, В6, биотин и др. [10, 11].

Каждый из этих микронутриентов несет свою важную биологическую функцию.

Медь — один из основных незаменимых микроэлементов, участвует в процессе дыхания и эритропоэзе, созревании ретикулоцитов и в процессе гранулоцитопоэза. Дефицит меди может блокировать активность супероксиддисмутазы — фермента, ответственного за ингибирование процессов перекисного окисления липидов мембран клеток. Медь находится в тесной связи с дефицитом железа. Снижение содержания сывороточного железа может привести к снижению уровня церуллоплазмина и меди в сыворотке крови.

Марганец — незаменимый микроэлемент. Марганец является кофактором многих мультиферментных систем, участвует в синтезе нуклеиновых кислот, метаболизме различных гормонов. Марганец — это эссенциальная часть супероксиддисмутазы, ответственной за ингибирование процессов перекисного окисления липидов и защиту мембран клеток. При недостатке марганца в крови параллельно снижается и уровень Нb. Отмечено, что терапевтическая комбинация железо—марганец лучше удовлетворяет потребность в этих двух элементах, чем изолированное лечение железом.

ФК (витамин В9) принимает участие в обмене белков, обеспечивая их синтез, а также синтез пуриновых и пиримидиновых оснований, холина, муравьиной кислоты, биотина, и аминокислоты триптофана. Всасывание фолатов так же, как и железа, происходит в двенадцатиперстной кишке и в начальной части тонкой кишки и зависит от наличия витаминов, А и С. Снижение содержания витамина, А ведет к недостатку витамина С, без которого не всасывается Ф.К. Снижение витаминоподобного вещества биотина также ведет к снижению уровня ФК в организме. Дальнейшее и окончательное всасывание происходит при обязательном участии кишечной палочки, которая в организме больше всего концентрируется в восходящем отделе толстой кишки [12].

Витамин В12 участвует в процессе гемопоэза и так же, как ФК, синтезируется нормальными бактериями кишечника. При возникновении дефицита этих витаминов бактерии, как правило, теряют свойство синтезировать витамины.

Физиологическое действие витамина С многообразно и заключается в следующем: формирование основного вещества соединительной ткани — оксипролина (при гиповитаминозе С связочный аппарат становится слабым, слишком растяжимым); витамин С входит в состав полисахаридов, в том числе в хрящевой ткани, включает серу в хондроитинсульфат; переводит трехвалентное железо в двухвалентное, что обеспечивает его всасывание, двухвалентную медь в одновалентную (в активную), связывается с кальцием и обеспечивает его биодоступность.

Также витамин С участвует в образовании кортикостероидов, адренокортикотропного гормона, что влияет на катаболизм холестерина; регулирует образование гликогена в печени и обеспечивает вход глюкозы в эритроцит, обеспечивая толерантность к глюкозе; регулирует выработку ферментов: печеночной и панкреатической эстеразы, катепсина, угнетает фермент уреазу; является регулятором многих иммунных реакций: способствует выработке антител, повышает фагоцитоз, активирует комплемент вместе с аминокислотой цистеином, обладает антиоксидантными, радиопротекторными и десенсибилизирующими свойствами; улучшает кроветворение, адаптивные и регенеративные процессы, ускоряет срастание переломов.

Факторов, способствующих повышенному расходу витамина С, в обычной жизни множество: охлаждение, ожоги, перегревание, кровотечения, интоксикации (в том числе алкогольные), кислородное голодание, эфирный наркоз, отравление солями тяжелых металлов, недостаточность других витаминов, особенно, А и Е.

Витамин С всасывается в тонкой кишке без участия микрофлоры, однако выделены разновидности патогенных бактерий, которые разрушают витамин С. Процесс повышенного разрушения витамина происходит в том случае, если патогенная флора попадает из толстой кишки, где бактерий очень много, в тонкую, где в норме бактерий намного меньше или совсем не должно быть. При недостаточности аскорбиновой кислоты появляется рефлюкс из толстой кишки в тонкую, а баугиниевая заслонка становится функционально неполноценной. Заселение бактериями тонкой кишки ведет к ее воспалению и блокаде всасывания многих полезных веществ [13].

Витамин С оказывает бактерицидное и бактериостатическое действие по отношению к некоторым патогенным бактериям; другими словами, витамин избирательно действует как антибиотик.

В представленной табл. 3 указаны нормы потребления основных микроэлементов и витаминов для беременных. Таким образом, для лечения железодефицитных состояний у беременных необходимы не только препараты железа, но и достаточный набор витаминов и минералов, а также коррекция дисбиоза кишечника [13].

Железодефицитная анемия беременных является важной проблемой, имеющей отношение как к здоровью матери, так и ее плода, поэтому профилактика ЖДА беременных способствует созданию у новорожденных более высоких запасов железа, предотвращая развитие дефицита железа и анемии у грудных детей.

Использование лекарственных препаратов со сбалансированным содержанием железа и его синергистов в одной таблетке (Витрум Пренатал Форте) позволяет добиться хороших результатов в лечении легкой степени ЖДА, а профилактический их прием во время всей беременности, лактации и при подготовке к беременности предотвращает развитие тяжелых осложнений у матери и плода.