Диагностические и прогностические возможности ультразвукового исследования у пациенток с гиперактивным мочевым пузырем

Положительная тенденция увеличения продолжительности жизни, сложившаяся в последние десятилетия как в России, так в странах Евросоюза и Америки, накладывает ответственность на мировые службы здравоохранения за сохранение качества жизни и работоспособности населения. Распространенность гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) увеличивается с возрастом [1]. В связи с этим проблемы своевременной диагностики и лечения симптомов ГМП становятся все более актуальными. Недержание мочи может стать причиной психологических нарушений, депрессии, социальной дезадаптации и снижения качества жизни пациентов [2]. В ряде случаев возникает нарушение сексуальной функции [3].

Cимптомокомплекс ГМП характеризуется рядом симптомов:

— поллакиурией (учащенным мочеиспусканием) — более 8 раз в сутки;

— никтурией — необходимостью просыпаться более одного раза ночью для мочеиспускания;

— ургентностью (императивными позывами) — непреодолимым, безотлагательным ощущением помочиться;

— ургентным недержанием мочи — эпизодами потери мочи при императивном позыве.

Согласно данным ряда эпидемиологических исследований [4], распространенность симптомов ГМП выявляется в 7—27% случаев у мужчин и в 9—43% случаев у женщин. Некоторые исследователи [5, 6] сообщают о более высокой частоте симптомов у женщин по сравнению с мужчинами. Показано, что частота и тяжесть симптомов ГМП усугубляются с возрастом среди представителей обоих полов [7].

Установлено, что частота недержания мочи у женщин в менопаузе варьирует от 8 до 27% в зависимости от популяции [8, 9]. С. McGrother и соавт. [8] сообщают о выявляемости симптомов недержания мочи в 8% случаев среди 108 женщин в возрасте 40—59 лет.

В исследовании L. Waetjen и соавт. [10], включавшем 2415 женщин, отмечено ухудшение симптомов недержания мочи (появление, как минимум, одного эпизода недержания мочи в течение месяца) и повышение массы тела после наступления менопаузы.

ГМП может стать причиной психологических нарушений, депрессии, социальной дезадаптации и снижения качества жизни пациентов [7]. В ряде случаев возникает нарушение сексуальной функции [6].

В основе симптомокомплекса ГМП лежитгиперактивность детрузора. Гиперактивность детрузора — уродинамическое понятие, характеризующееся возникновением непроизвольных сокращений детрузора во время фазы наполнения при цистометрии [11]. Таким образом, диагноз гиперактивности детрузора в настоящий момент устанавливается лишь при помощи комплексного уродинамического исследования.

При проведении уродинамического исследования у 4500 женщин с симптомами ГМП гиперактивность детрузора диагностировалась в 46% случаев [12]. Чувствительность и специфичность данного метода составили 0,60 и 0,69 соответственно [11].

Комплексное уродинамическое исследование является инвазивным, трудоемким и дорогостоящим методом. В связи с этим продолжается поиск новых доступных и информативных возможностей оценки пациентов с ГМП.

В настоящее время нет объективного метода диагностики ГМП, последние работы посвящены исследованию возможностей биомаркеров, задачей которых является способность выявлять заболевание и прогнозировать его исход. Проводится разработка современных неинвазивных методов диагностики ГМП, к которым относится ультразвуковая оценка толщины стенки мочевого пузыря (ТСМП), детрузора (ТСД) и их отношения (ТСМП/ТСД).

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) ТСМП оценивают все три слоя стенки мочевого пузыря, к которым относятся слизистая оболочка, детрузор и адвентиция. Измерение ТСД включает оценку только детрузора (рис. 1), поэтому данные показатели у одного пациента не могут сравниваться. Наиболее часто в диагностических целях используют определение отношения ТСМП к ТСД [13].

Показано, что у пациентов с ГМП частые сокращения детрузора во время наполнения мочевого пузыря могут привести к тетаническим сокращениям и гипертрофии детрузора (при наличии нормально функционирующего сфинктера уретры). Следовательно, измерение толщины стенки мочевого пузыря или детрузора возможно рассматривать как диагностический биомаркер ГМП и неинвазивную альтернативу уродинамического исследования [14].

В настоящее время ведутся разработки по стандартизации метода с определением структур, подлежащих измерению (ТСМП, ТСД, ТСМП/ТСД), объема наполнения мочевого пузыря на момент исследования и корректных пороговых значений для диагностики гипертрофии детрузора [15].

В зависимости от анатомического доступа выделяют следующие ультразвуковые методы измерения ТСМП и ТСД: трансвагинальный, трансперинеальный и надлобковый (рис. 2).

Все 3 доступа дают возможность определения гипертрофии детрузора у женщин, но различаются по инвазивности, разрешению изображения и необходимой степени наполнения мочевого пузыря.

Данный доступ позволяет получить качественное измерение ТСМП в трех локализациях: в области треугольника Льето (место впадения мочеточников в области шейки мочевого пузыря, где образуется клапанообразная складка), передней стенки и дна мочевого пузыря (рис. 3).

Установлено, что оценку показателей следует проводить после мочеиспускания при объеме остаточной мочи 50 мл. Расчет среднего значения ТСМП производится путем деления на 3 суммы показателей, полученных при измерении в 3 точках (треугольник Льето, передняя стенка и дно мочевого пузыря) [15, 16]. Полученные результаты считаются достоверными вследствие высокого разрешения и точности измерений трансвагинального УЗИ мочевого пузыря [17].

При трансперинеальном УЗИ мочевого пузыря датчик устанавливается на кожу промежности, что является менее инвазивным по сравнению с трансвагинальным УЗИ. Однако относительно удаленное расстояние между датчиком и дном мочевого пузыря снижает разрешение и точность измерения, оказывая негативное влияние на достоверность метода.

О. Lekskulchai и соавт. [18] проводили выявление гипертрофии детрузора у 686 женщин при помощи трансперинеального УЗИ мочевого пузыря. ТСМП и ТСД измерялись датчиками с частотой 4—8 МГц в области треугольника Льето, дна и передней стенки мочевого пузыря после его опорожнения (максимальный остаточный объем составил 50 мл). В группе пациенток с гипертрофией детрузора средние значения ТСМП равнялись 4,7 мм, ТСД — 1,9 мм. В контрольной группе эти показатели составили 4,1 и 1,6 мм соответственно (р<0,001).

В проспективном контролируемом перекрестном исследовании D. Minardi и соавт. [19] получены похожие результаты, диагностика проводилась у 66 женщин со стрессовым и ургентным недержанием мочи, показатели сравнивались с результатами контрольной группы.

В настоящее время доступно лишь несколько публикаций, оценивающих ТСМП и ТСД при помощи надлобкового доступа УЗИ мочевого пузыря у женщин. Наиболее часто данный метод применяется для выявления инфравезикальной обструкции у мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы [17].

В проспективном исследовании показано отсутствие значимого различия параметров ТСМП, измеренных надлобковым доступом УЗИ у 122 женщин с ГМП и у пациенток контрольной группы. Авторы не рекомендуют использовать данный метод для выявления гипертрофии вследствие его низкой диагностической ценности [18].

Учитывая отсутствие идеального метода диагностики гипертрофии детрузора, на очередном заседании Международного общества по удержанию мочи (ICS) предложено создать комитет по стандартизации наиболее точного и неинвазивного метода [15].

В настоящее время потенциальная значимость УЗИ в оценке эффективности антимускариновой терапии не вызывает сомнения. Некоторые исследователи показали снижение параметров ТСМП у женщин с ГМП и гипертрофией детрузора на фоне терапии антимускариновыми препаратами [20, 21]. Несмотря на то что получены только предварительные результаты, можно предположить ведущую роль метода для определения эффективности лечения пациенток с ГМП.

В работах D. Panayi и соавт. [21] выявлена прямая зависимость показателя ТСД и степени тяжести ургентности. V. Khullar и соавт. [22] провели трансвагинальное УЗИ ТСМП у женщин с идиопатической гиперактивностью детрузора. Выявлено, что 94% пациенток имели гипертрофию детрузора, из них в 58,7% случаев показатель ТСМП составил более 5 мм. Снижение ТСМП менее 3,5 мм у пациенток с диагностированной гиперактивностью детрузора определялось лишь в 1,6% случаев, что подтверждает диагностическую ценность УЗИ.

В проспективном исследовании 125 пациенток с различными типами нарушений мочеиспускания (стрессовое, смешанное недержание мочи, гиперактивность детрузора, затрудненное мочеиспускание), установленных уродинамическим методом, проводили сравнение различных доступов УЗИ мочевого пузыря [17].

Полагают, что дополнительным диагностическим методом, особенно у пациенток с высоким индексом массы тела, может быть УЗИ, однако актуален вопрос стандартизации метода у женщин с ГМП. Показано, что среднее значение ТСМП более 5 мм является чувствительным скрининговым методом для выявления гипертрофии детрузора у женщин [16].

В рандомизированном исследовании оценена эффективность лечения 50 женщин с гипертрофией детрузора [22]. Все пациентки были разделены на 2 группы, основная группа получала оксибутинин 2,5 мг 2 раза в день, группа сравнения — плацебо 2 раза в день. Трансвагинальное ультразвуковое измерение ТСМП проводилось в области треугольника Льето, дна и передней стенки мочевого пузыря с использованием датчика с частотой 5 МГц исходно и через 6 нед лечения. После окончания курса терапии у женщин основной группы показатель ТСМП снизился на 1,3 мм по сравнению с исходными данными (p=0,0009), в группе плацебо параметры ТСМП практически не изменились (p=0,10).

В проспективном исследовании с участием 79 женщин с ГМП в возрасте 20—72 лет при помощи трансвагинального УЗИ мочевого пузыря оценена эффективность терапии толтеродином при применении 4 мг в сутки (n=37) по сравнению с применением плацебо (n=42) в течение 12 нед [20]. Исходно среднее значение ТСМП составило 5 мм или более. После 12 нед лечения этот показатель снизился в основной группе на 0,9 мм (исходно 6,7 мм) (p<0,05), однако ввиду малого размера выборки не выявлено статистически значимого различия с группой плацебо (p=0,25).

Подобные результаты получены в исследовании у 58 женщин с ГМП и гипертрофией детрузора, получавших антимускариновую терапию (дарифенацин, фезотеродин, солифенацин, оксибутинин, толтеродин) в течение 12 нед [21]. Исходно среднее значение ТСМП, измеренное трансвагинальным доступом, у всех пациенток составило 5,7 мм (5,6—5,9 мм). На фоне лечения средние показатели ТСМП в области треугольника Льето, дна и передней стенки мочевого пузыря снижались до 5,2 мм (5,1—5,4 мм), 4,8 мм (4,6—5,0 мм), 4,6 мм (4,4—4,8 мм) и 4,6 мм (4,4—4,8 мм) после 1, 2, 6 и 12 нед лечения соответственно.

В ходе проведения международного рандомизированного двойного слепого исследования SHRINK рассматривались эффекты солифенацина в сравнении с плацебо у 546 женщин с симптомами ГМП, уродинамически подтвержденным диагнозом гиперактивности детрузора и объемом остаточной мочи менее 30 мл [23]. В работе проводилась оценка влияния солифенацина на показатель ТСМП, измеренной трансвагинальным датчиком исходно и после 12 нед лечения. Показано, что средние значения ТСМП у пациенток с ГМП составили 5,08 мм, а критерием постановки диагноза гипертрофии детрузора явилось значение ТСМП ≥5 мм. На фоне антимускариновой терапии показатель ТСМП снижался (p<0,05). Аналогичные результаты были получены в исследовании М. Serati и соавт. [24].

В исследовании D. Robinson и соавт. [25] проведена попытка измерения толщины стенки мочевого пузыря как альтернативы уродинамическому исследованию у амбулаторных пациенток с симптомами ГМП. Установлено, что скрининговое значение ТСМП при гипертрофии детрузора составляет 6 мм. Авторы полагают, что показатель ТСМП более 6 мм свидетельствует о наличии гипертрофии (нестабильности) детрузора у женщин с симптомами ГМП и освобождает клиницистов от проведения уродинамического исследования, что снижает стоимость лечения и трудозатратность процесса. Однако диагностика смешанного недержания мочи только на основании ультразвукового метода не представляется возможной. При трансвагинальном доступе использовали датчики с частотой 5 МГц, при надлобковом и трансперинеальном доступах — датчики с частотой 3,5 МГц. Измерения проводились в трех точках (треугольник Льето, передняя стенка и дно мочевого пузыря) при остаточном объеме менее 50 мл по методике D. Robinson [25]. Наименьшие различия между повторными измерениями отмечались при трансвагинальном доступе (p=0,9) по сравнению с трансперинеальным и надлобковым доступах (р=0,0001).

Наиболее качественное измерение параметров ТСМП и ТСД при трансвагинальном УЗИ может объясняться анатомической близостью исследуемых структур и высокой частотой датчика. Кроме того, данный метод предпочтителен у пациенток с ожирением [26].

Таким образом, наиболее качественные и достоверные результаты ТСМП и ТСД выявляются при трансвагинальном УЗИ мочевого пузыря, который может рассматриваться как объективный биомаркер ГМП. Данный метод является малоинвазивным, менее трудоемким и дорогостоящим по сравнению с уродинамическим исследованием, имеет диагностическую и прогностическую ценность и, по мнению ряда авторов, может рекомендоваться в широкой клинической практике [27]. Проведение пролонгированных исследований с определением неинвазивных и доступных диагностических и прогностических маркеров ГМП у женщин, по нашему мнению, крайне актуально и позволит улучшить исходы заболевания.