Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Амирова Ж.С.

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия

Балан В.Е.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Ковалёва Л.А.

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова, Москва;
ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова"

Ермакова Е.И.

ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Министерства здравоохранения России, Москва

Гус А.И.

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия

Диагностические и прогностические возможности ультразвукового исследования у пациенток с гиперактивным мочевым пузырем

Авторы:

Амирова Ж.С., Балан В.Е., Ковалёва Л.А., Ермакова Е.И., Гус А.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(3): 24‑28

Просмотров: 348

Загрузок: 7

Как цитировать:

Амирова Ж.С., Балан В.Е., Ковалёва Л.А., Ермакова Е.И., Гус А.И. Диагностические и прогностические возможности ультразвукового исследования у пациенток с гиперактивным мочевым пузырем. Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(3):24‑28.
Amirova ZhS, Balan VE, Kovalev LA, Ermakova EI, Gus AI. Diagnostic and prognostic possibilities of ultrasound study in patients with overactive bladder. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2015;15(3):24‑28. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201515324-28

?>

Положительная тенденция увеличения продолжительности жизни, сложившаяся в последние десятилетия как в России, так в странах Евросоюза и Америки, накладывает ответственность на мировые службы здравоохранения за сохранение качества жизни и работоспособности населения. Распространенность гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) увеличивается с возрастом [1]. В связи с этим проблемы своевременной диагностики и лечения симптомов ГМП становятся все более актуальными. Недержание мочи может стать причиной психологических нарушений, депрессии, социальной дезадаптации и снижения качества жизни пациентов [2]. В ряде случаев возникает нарушение сексуальной функции [3].

Cимптомокомплекс ГМП характеризуется рядом симптомов:

— поллакиурией (учащенным мочеиспусканием) — более 8 раз в сутки;

— никтурией — необходимостью просыпаться более одного раза ночью для мочеиспускания;

— ургентностью (императивными позывами) — непреодолимым, безотлагательным ощущением помочиться;

— ургентным недержанием мочи — эпизодами потери мочи при императивном позыве.

Согласно данным ряда эпидемиологических исследований [4], распространенность симптомов ГМП выявляется в 7—27% случаев у мужчин и в 9—43% случаев у женщин. Некоторые исследователи [5, 6] сообщают о более высокой частоте симптомов у женщин по сравнению с мужчинами. Показано, что частота и тяжесть симптомов ГМП усугубляются с возрастом среди представителей обоих полов [7].

Установлено, что частота недержания мочи у женщин в менопаузе варьирует от 8 до 27% в зависимости от популяции [8, 9]. С. McGrother и соавт. [8] сообщают о выявляемости симптомов недержания мочи в 8% случаев среди 108 женщин в возрасте 40—59 лет.

В исследовании L. Waetjen и соавт. [10], включавшем 2415 женщин, отмечено ухудшение симптомов недержания мочи (появление, как минимум, одного эпизода недержания мочи в течение месяца) и повышение массы тела после наступления менопаузы.

ГМП может стать причиной психологических нарушений, депрессии, социальной дезадаптации и снижения качества жизни пациентов [7]. В ряде случаев возникает нарушение сексуальной функции [6].

В основе симптомокомплекса ГМП лежит гиперактивность детрузора. Гиперактивность детрузора — уродинамическое понятие, характеризующееся возникновением непроизвольных сокращений детрузора во время фазы наполнения при цистометрии [11]. Таким образом, диагноз гиперактивности детрузора в настоящий момент устанавливается лишь при помощи комплексного уродинамического исследования.

При проведении уродинамического исследования у 4500 женщин с симптомами ГМП гиперактивность детрузора диагностировалась в 46% случаев [12]. Чувствительность и специфичность данного метода составили 0,60 и 0,69 соответственно [11].

Комплексное уродинамическое исследование является инвазивным, трудоемким и дорогостоящим методом. В связи с этим продолжается поиск новых доступных и информативных возможностей оценки пациентов с ГМП.

В настоящее время нет объективного метода диагностики ГМП, последние работы посвящены исследованию возможностей биомаркеров, задачей которых является способность выявлять заболевание и прогнозировать его исход. Проводится разработка современных неинвазивных методов диагностики ГМП, к которым относится ультразвуковая оценка толщины стенки мочевого пузыря (ТСМП), детрузора (ТСД) и их отношения (ТСМП/ТСД).

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) ТСМП оценивают все три слоя стенки мочевого пузыря, к которым относятся слизистая оболочка, детрузор и адвентиция. Измерение ТСД включает оценку только детрузора (рис. 1), поэтому данные показатели у одного пациента не могут сравниваться. Наиболее часто в диагностических целях используют определение отношения ТСМП к ТСД [13].

Рис. 1. Ультразвуковое изображение передней стенки мочевого пузыря, полученное надлобковым доступом. ТСМП (на рис. BWT) включает следующее: наружный слой — адвентицию, внутренний слой — слизистую оболочку (обе гиперэхогенные зоны, на изображении представлены светлым участком), детрузор (гипоэхогенная зона — темный участок). ТСД (на рис. DWT) представляет собой расстояние между наружным и внутренним слоями детрузора [13].

Показано, что у пациентов с ГМП частые сокращения детрузора во время наполнения мочевого пузыря могут привести к тетаническим сокращениям и гипертрофии детрузора (при наличии нормально функционирующего сфинктера уретры). Следовательно, измерение толщины стенки мочевого пузыря или детрузора возможно рассматривать как диагностический биомаркер ГМП и неинвазивную альтернативу уродинамического исследования [14].

В настоящее время ведутся разработки по стандартизации метода с определением структур, подлежащих измерению (ТСМП, ТСД, ТСМП/ТСД), объема наполнения мочевого пузыря на момент исследования и корректных пороговых значений для диагностики гипертрофии детрузора [15].

В зависимости от анатомического доступа выделяют следующие ультразвуковые методы измерения ТСМП и ТСД: трансвагинальный, трансперинеальный и надлобковый (рис. 2).

Рис. 2. Ультразвуковые методы исследования ТСМП и ТСД у женщин в зависимости от анатомического доступа [13, 15].

Все 3 доступа дают возможность определения гипертрофии детрузора у женщин, но различаются по инвазивности, разрешению изображения и необходимой степени наполнения мочевого пузыря.

Трансвагинальный доступ

Данный доступ позволяет получить качественное измерение ТСМП в трех локализациях: в области треугольника Льето (место впадения мочеточников в области шейки мочевого пузыря, где образуется клапанообразная складка), передней стенки и дна мочевого пузыря (рис. 3).

Рис. 3. Ультразвуковое изображение, полученное трансвагинальным доступом. Визуализируются треугольник Льето (trigone), передняя стенка (anterior wall) и дно мочевого пузыря (dome). [Источник: из коллекции Matthias Oelke; Source: private image collection, Matthias Oelke].

Установлено, что оценку показателей следует проводить после мочеиспускания при объеме остаточной мочи 50 мл. Расчет среднего значения ТСМП производится путем деления на 3 суммы показателей, полученных при измерении в 3 точках (треугольник Льето, передняя стенка и дно мочевого пузыря) [15, 16]. Полученные результаты считаются достоверными вследствие высокого разрешения и точности измерений трансвагинального УЗИ мочевого пузыря [17].

Трансперинеальный доступ

При трансперинеальном УЗИ мочевого пузыря датчик устанавливается на кожу промежности, что является менее инвазивным по сравнению с трансвагинальным УЗИ. Однако относительно удаленное расстояние между датчиком и дном мочевого пузыря снижает разрешение и точность измерения, оказывая негативное влияние на достоверность метода.

О. Lekskulchai и соавт. [18] проводили выявление гипертрофии детрузора у 686 женщин при помощи трансперинеального УЗИ мочевого пузыря. ТСМП и ТСД измерялись датчиками с частотой 4—8 МГц в области треугольника Льето, дна и передней стенки мочевого пузыря после его опорожнения (максимальный остаточный объем составил 50 мл). В группе пациенток с гипертрофией детрузора средние значения ТСМП равнялись 4,7 мм, ТСД — 1,9 мм. В контрольной группе эти показатели составили 4,1 и 1,6 мм соответственно (р<0,001).

В проспективном контролируемом перекрестном исследовании D. Minardi и соавт. [19] получены похожие результаты, диагностика проводилась у 66 женщин со стрессовым и ургентным недержанием мочи, показатели сравнивались с результатами контрольной группы.

Надлобковый доступ

В настоящее время доступно лишь несколько публикаций, оценивающих ТСМП и ТСД при помощи надлобкового доступа УЗИ мочевого пузыря у женщин. Наиболее часто данный метод применяется для выявления инфравезикальной обструкции у мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы [17].

В проспективном исследовании показано отсутствие значимого различия параметров ТСМП, измеренных надлобковым доступом УЗИ у 122 женщин с ГМП и у пациенток контрольной группы. Авторы не рекомендуют использовать данный метод для выявления гипертрофии вследствие его низкой диагностической ценности [18].

Учитывая отсутствие идеального метода диагностики гипертрофии детрузора, на очередном заседании Международного общества по удержанию мочи (ICS) предложено создать комитет по стандартизации наиболее точного и неинвазивного метода [15].

В настоящее время потенциальная значимость УЗИ в оценке эффективности антимускариновой терапии не вызывает сомнения. Некоторые исследователи показали снижение параметров ТСМП у женщин с ГМП и гипертрофией детрузора на фоне терапии антимускариновыми препаратами [20, 21]. Несмотря на то что получены только предварительные результаты, можно предположить ведущую роль метода для определения эффективности лечения пациенток с ГМП.

В работах D. Panayi и соавт. [21] выявлена прямая зависимость показателя ТСД и степени тяжести ургентности. V. Khullar и соавт. [22] провели трансвагинальное УЗИ ТСМП у женщин с идиопатической гиперактивностью детрузора. Выявлено, что 94% пациенток имели гипертрофию детрузора, из них в 58,7% случаев показатель ТСМП составил более 5 мм. Снижение ТСМП менее 3,5 мм у пациенток с диагностированной гиперактивностью детрузора определялось лишь в 1,6% случаев, что подтверждает диагностическую ценность УЗИ.

В проспективном исследовании 125 пациенток с различными типами нарушений мочеиспускания (стрессовое, смешанное недержание мочи, гиперактивность детрузора, затрудненное мочеиспускание), установленных уродинамическим методом, проводили сравнение различных доступов УЗИ мочевого пузыря [17].

Полагают, что дополнительным диагностическим методом, особенно у пациенток с высоким индексом массы тела, может быть УЗИ, однако актуален вопрос стандартизации метода у женщин с ГМП. Показано, что среднее значение ТСМП более 5 мм является чувствительным скрининговым методом для выявления гипертрофии детрузора у женщин [16].

В рандомизированном исследовании оценена эффективность лечения 50 женщин с гипертрофией детрузора [22]. Все пациентки были разделены на 2 группы, основная группа получала оксибутинин 2,5 мг 2 раза в день, группа сравнения — плацебо 2 раза в день. Трансвагинальное ультразвуковое измерение ТСМП проводилось в области треугольника Льето, дна и передней стенки мочевого пузыря с использованием датчика с частотой 5 МГц исходно и через 6 нед лечения. После окончания курса терапии у женщин основной группы показатель ТСМП снизился на 1,3 мм по сравнению с исходными данными (p=0,0009), в группе плацебо параметры ТСМП практически не изменились (p=0,10).

В проспективном исследовании с участием 79 женщин с ГМП в возрасте 20—72 лет при помощи трансвагинального УЗИ мочевого пузыря оценена эффективность терапии толтеродином при применении 4 мг в сутки (n=37) по сравнению с применением плацебо (n=42) в течение 12 нед [20]. Исходно среднее значение ТСМП составило 5 мм или более. После 12 нед лечения этот показатель снизился в основной группе на 0,9 мм (исходно 6,7 мм) (p<0,05), однако ввиду малого размера выборки не выявлено статистически значимого различия с группой плацебо (p=0,25).

Подобные результаты получены в исследовании у 58 женщин с ГМП и гипертрофией детрузора, получавших антимускариновую терапию (дарифенацин, фезотеродин, солифенацин, оксибутинин, толтеродин) в течение 12 нед [21]. Исходно среднее значение ТСМП, измеренное трансвагинальным доступом, у всех пациенток составило 5,7 мм (5,6—5,9 мм). На фоне лечения средние показатели ТСМП в области треугольника Льето, дна и передней стенки мочевого пузыря снижались до 5,2 мм (5,1—5,4 мм), 4,8 мм (4,6—5,0 мм), 4,6 мм (4,4—4,8 мм) и 4,6 мм (4,4—4,8 мм) после 1, 2, 6 и 12 нед лечения соответственно.

В ходе проведения международного рандомизированного двойного слепого исследования SHRINK рассматривались эффекты солифенацина в сравнении с плацебо у 546 женщин с симптомами ГМП, уродинамически подтвержденным диагнозом гиперактивности детрузора и объемом остаточной мочи менее 30 мл [23]. В работе проводилась оценка влияния солифенацина на показатель ТСМП, измеренной трансвагинальным датчиком исходно и после 12 нед лечения. Показано, что средние значения ТСМП у пациенток с ГМП составили 5,08 мм, а критерием постановки диагноза гипертрофии детрузора явилось значение ТСМП ≥5 мм. На фоне антимускариновой терапии показатель ТСМП снижался (p<0,05). Аналогичные результаты были получены в исследовании М. Serati и соавт. [24].

В исследовании D. Robinson и соавт. [25] проведена попытка измерения толщины стенки мочевого пузыря как альтернативы уродинамическому исследованию у амбулаторных пациенток с симптомами ГМП. Установлено, что скрининговое значение ТСМП при гипертрофии детрузора составляет 6 мм. Авторы полагают, что показатель ТСМП более 6 мм свидетельствует о наличии гипертрофии (нестабильности) детрузора у женщин с симптомами ГМП и освобождает клиницистов от проведения уродинамического исследования, что снижает стоимость лечения и трудозатратность процесса. Однако диагностика смешанного недержания мочи только на основании ультразвукового метода не представляется возможной. При трансвагинальном доступе использовали датчики с частотой 5 МГц, при надлобковом и трансперинеальном доступах — датчики с частотой 3,5 МГц. Измерения проводились в трех точках (треугольник Льето, передняя стенка и дно мочевого пузыря) при остаточном объеме менее 50 мл по методике D. Robinson [25]. Наименьшие различия между повторными измерениями отмечались при трансвагинальном доступе (p=0,9) по сравнению с трансперинеальным и надлобковым доступах (р=0,0001).

Наиболее качественное измерение параметров ТСМП и ТСД при трансвагинальном УЗИ может объясняться анатомической близостью исследуемых структур и высокой частотой датчика. Кроме того, данный метод предпочтителен у пациенток с ожирением [26].

Таким образом, наиболее качественные и достоверные результаты ТСМП и ТСД выявляются при трансвагинальном УЗИ мочевого пузыря, который может рассматриваться как объективный биомаркер ГМП. Данный метод является малоинвазивным, менее трудоемким и дорогостоящим по сравнению с уродинамическим исследованием, имеет диагностическую и прогностическую ценность и, по мнению ряда авторов, может рекомендоваться в широкой клинической практике [27]. Проведение пролонгированных исследований с определением неинвазивных и доступных диагностических и прогностических маркеров ГМП у женщин, по нашему мнению, крайне актуально и позволит улучшить исходы заболевания.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail