Хронический эндометрит (№71 по МКБ-10), сальпингоофорит (№70 по МКБ-10), развивающиеся вследствие восходящего инфицирования женского генитального тракта, характеризуются очевидным сходством патогенеза и практически всегда протекают одновременно (Г.М. Савельева, Л.В. Антонова, 1987). Данные обстоятельства позволяют поставить вопрос о целесообразности объединения этих состояний в единую группу болезней, которую предложено обозначать как «pelvic inflamatory desease» (в англоязычной литературе) или как «хронические воспалительные заболевания матки и придатков» (ХВЗМП, в русскоязычных источниках) [4]. Важно подчеркнуть, что ХВЗМП относятся к числу наиболее распространенных форм генитальной патологии женщин и нередко характеризуются тяжелым течением обострений [5]. Это обусловлено эскалацией инфекционно-воспалительного процесса при обострениях ХВЗМП (ОХВЗМП) вплоть до развития гнойного перитонита и даже сепсиса. Клиническое состояние пациенток с ОХВЗМП в значительной степени связано с особенностями микробной обсемененности гениталий, существенно зависящей от склонности больных к неупорядоченным половым контактам [4, 11]. Одновременное наличие в анамнезе 2 половых партнеров и более способствует значительному увеличению инфицирования цервикального канала Staphylococcus aureus, Chlamydia trachomatis и Ureaplasma urealyticum у женщин с ОХВЗМП [3]. Отмеченные особенности микробного пейзажа соответствуют опубликованным данным о роли инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), в развитии ХВЗМП [6] и позволяют предположить, что ранее перенесенные ИППП могут оказывать влияние на течение воспалительного процесса при ОХВЗМП.

Цель настоящего исследования - анализ особенностей инфекционно-воспалительного процесса при ОХВЗМП в зависимости от наличия ИППП в анамнезе.

Проведенное исследование соответствовало дизайну «поперечного среза» и выполнялось на базе гинекологического отделения клиники Южно-Уральского государственного медицинского университета. Организация исследования основывалась на положениях Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации последнего пересмотра (Сеул, Корея, 2008) с учетом пояснительных записок к параграфам 29 (Вашингтон, 2002) и 30 (Токио, 2004). На основании письменного информированного согласия для исследования была отобрана 121 пациентка репродуктивного возраста (17-45 лет) среди экстренно поступивших в гинекологическое отделение клиники Южно-Уральского государственного медицинского университета по поводу обострения хронического эндометрита, сальпингоофорита. Критериями исключения являлись менструация на момент поступления в стационар, наличие осложненных форм ХВЗМП, сахарного диабета, онкологических и психических заболеваний, нефрологических заболеваний с хронической почечной недостаточностью II-IV стадии, нарушений ритма сердца, расстройств коронарного и церебрального кровотока, алкоголизма, туберкулеза, сифилиса, гонореи, трихомониаза и острых воспалительных процессов экстрагенитальной локализации. Средний возраст женщин, включенных в исследование, составил 28,1±0,7 года. Средние данные акушерского анамнеза включали 0,69±0,07 родов, 1,33±0,16 медицинского аборта, 0,15±0,03 самопроизвольного аборта и 0,21±0,04 неразвивающейся беременности. Длительность ХВЗМП в среднем составила 3,90±0,38 года. Гинекологический анамнез больных характеризовался наиболее частыми указаниями на оперативные вмешательства на органах малого таза (45 пациенток, или 37,2%), одновременное наличие более одного полового партнера (41, или 33,9%), ретенционные кисты яичников (27, или 22,3%) и бесплодие (25, или 20,7%). Одна пациентка перенесла операцию по поводу опухоли яичника. У многих женщин была выявлена эктопия шейки матки (39 пациенток, или 32,2%). Существенно реже отмечалось наличие миомы тела матки (7 пациенток, или 5,8 %).

Помимо ХВЗМП пациентки, включенные в исследование, страдали сопутствующими заболеваниями. В изученной совокупности больных наиболее часто встречался хронический гастрит (32 пациентки, или 26,4%), хронический тонзиллит (21, или 17,4%) и хронический пиелонефрит (16, или 13,2%). Значительно реже встречались хронический цистит и хронический бронхит (по 6 пациенток соответственно; 5%). В отдельных случаях (менее 4%) больные страдали язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, артериальной гипертензией, мочекаменной болезнью, желчнокаменной болезнью, хроническим гломерулонефритом, хроническим гепатитом, хроническим гайморитом, пролапсом митрального клапана и остеохондрозом.

Всем женщинам, включенным в исследование, было назначено клинико-лабораторное обследование и лечение в соответствии с действующим федеральным стандартом [7]. Тяжесть клинического состояния пациенток оценивали с помощью порядковой шкалы симптомов обострения ХВЗМП (СОХВЗМП) [2]. Инфекционно-воспалительный процесс оценивали по результатам патогистологического и микробиологического (культурального) исследования биоптатов эндометрия. Дополнительно проводилось микробиологическое исследование соскобов цервикального канала, полученных после удаления слизистой пробки.

Для морфологического изучения воспалительного процесса у большинства больных проводили аспирационную биопсию эндометрия с помощью маточного шприца Брауна. Полученные при аспирационной биопсии неотмытые фрагменты эндометрия помещали в 10% нейтральный формалин с последующим обезвоживанием, заливкой в парафин и изготовлением серийных срезов толщиной до 7 мкм. В окрашенных гематоксилином и эозином микропрепаратах проводили подсчет участков гнойного расплавления (некроза), количества экстраваскулярных нейтрофильных гранулоцитов, макрофагов, лимфоцитов и фибробластов на 1 мм² среза. Дополнительно учитывали число плазматических клеток, выявляемых окраской по Браше, и объемную плотность коллагеновых волокон, окрашенных по Ван-Гизону.

Микробиологическая часть обследования пациенток проводилась с использованием методических подходов, изложенных в приказе МЗ СССР №535 (1985), с последующей идентификацией микроорганизмов по Берджи [8]. Культивирование посевов для обнаружения анаэробов проводили в термостате при температуре 37 °С в течение 2-7 сут. Для идентификации анаэробных культур использовали специальные системы. Выявление C. trachomatis, U. urealyticum, Mycoplasma genitalium, Virus herpes simplex 1-го, 2-го типов, Cytomegalovirus проводили при помощи стандартных наборов реагентов для полимеразной цепной реакции (ПЦР) с последующей гибридизационно-флюоресцентной детекцией. Количественная оценка содержания бактериальной микрофлоры проводилась по числу колониеобразующих единиц (КОЕ) бактерий в расчете на 1 мл культуральной среды, состоящей из 0,1 мл анализируемого биологического материала и 0,9 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида.

Критерием определения этиологической значимости микроорганизма при ОХВЗМП считали наличие в цервикальном канале условно-патогенной флоры в титре, превышающем 10⁵ КОЕ/мл. Учитывая общеизвестную роль S. aureus, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes в развитии гнойно-воспалительных процессов [1, 5, 9, 12], эти бактерии, выделенные из цервикального канала в любом количестве, расценивали как возбудителей воспалительного процесса. Микроорганизмы, зарегистрированные в полости матки в любом титре, также считали этиологически значимыми.

Основываясь на целенаправленном опросе больных, включенных в исследование, их разделили на две группы в зависимости от наличия анамнестических указаний на ранее перенесенные ИППП. В 1-ю группу вошла 71 пациентка, не страдавшая ИППП; во 2-ю группу - 50 женщин, перенесших ИППП в анамнезе. Чаще всего этиологическими факторами ранее перенесенных ИППП являлись U. urealyticum (у 26 пациенток они составили 52%) и M. genitalium (у 21 пациентки - 42%), значительно реже C. trachomatis (у 18 пациенток - 36%), Trichomonas vaginalis и возбудители герпетической инфекции (по 4 пациентки - 8% в обоих случаях). В 18 случаях ИППП были вызваны ассоциациями перечисленных микроорганизмов.

Статистическая обработка результатов была выполнена с использованием пакета прикладных программ SPSS-13.0. Полученные данные в сформированных группах были обработаны с помощью методов дескриптивной статистики и представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (M±m) (для количественных показателей), либо в виде абсолютных значений и в процентах от численности пациенток в группах (для качественных признаков). Анализ межгрупповых различий по количественным показателям осуществляли с помощью U-критерия Манна-Уитни. Оценку межгрупповых различий по качественным показателям проводили с использованием точного критерия Фишера. Проверку статистических гипотез выполняли при критическом уровне значимости p=0,05.

Результаты микробиологического обследования больных с ОХВЗМП, включенных в исследование, позволили верифицировать инфекционную этиологию воспалительного процесса у 95 (78,5%) пациенток. У 54 (44,6%) пациенток были выявлены ассоциации микроорганизмов (2 и более инфекта одновременно). В большинстве случаев (83 пациентки - 68,6%) микроорганизмы были обнаружены в соскобах цервикального канала, значительно реже (34 пациентки - 28%) - в биоптатах эндометрия.

В цервикальном канале наиболее часто выявляли U. urealyticum (у 38 пациенток - 31,4%), Enterococcus faecalis и Escherichia coli (у 18 пациенток - 14,9% и у 19 пациенток - 15,7% соответственно), а также Staphylococcus epidermidis (у 13 пациенток - 10,7%). В эндометрии чаще всего обнаруживали E. faecalis, Enterococcus zymogenes и S. epidermidis (по 7 пациенток - 5,79% в каждом случае). Анамнестические указания на ИППП практически не отразились на микробном пейзаже генитального тракта пациенток (табл. 1).

Патоморфологический анализ биоптатов эндометрия у больных с ОХВЗМП, включенных в исследование, вы­явил наличие очагов гнойного расплавления, более чем 10-кратное превышение нормальных значений нейтрофильной инфильтрации и заметное увеличение числа экстраваскулярных макрофагов (на 24%), лимфоцитов (на 17%) и фибробластов (на 39,7%) [6]. Морфометрические параметры воспалительного поражения эндометрия существенно зависели от наличия анамнестических указаний на ранее перенесенные ИППП (табл. 2).

Важно подчеркнуть, что тяжесть клинического состояния женщин с ОХВЗМП не зависела от наличия ИППП в анамнезе. Это иллюстрируется вполне сопоставимыми порядковыми показателями клинической симптоматики по шкале СОХВЗМП в 1-й и 2-й группах женщин (соответственно 10,48±0,44 и 10,20±0,50 балла; p=0,70). По-видимому, установленные особенности микробного пейзажа и морфологии хронического воспалительного поражения генитального тракта у пациенток, ранее перенесших ИППП, не определяют тяжесть течения ОХВЗМП.

1. Полученные результаты позволяют считать, что наличие ИППП в анамнезе у женщин, страдающих ХВЗМП, способствует относительному увеличению длительности основного заболевания, развитию склеротических процессов в верхних отделах генитального тракта с сопутствующим нарастанием риска бесплодия.

2. Одновременно наблюдающиеся у пациенток, перенесших ИППП в анамнезе, отсутствие инфицирования цервикального канала Staphylococcus aureus и уменьшение макрофагальной инфильтрации эндометрия не оказывают влияния на тяжесть клинической симптоматики ОХВЗМП.