Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Волчегорский И.А.

Кафедра фармакологии Южно-Уральского государственного медицинского университета Минздрава России, Челябинск, Россия

Правдин Е.В.

Отделение гинекологии клиники Южно-Уральского государственного медицинского университета, Челябинск, Россия

Узлова Т.В.

Отделение гинекологии клиники Южно-Уральского государственного медицинского университета, Челябинск, Россия

Особенности инфекционно-воспалительного процесса при обострениях хронического эндометрита/сальпингоофорита в зависимости от ранее перенесенных инфекций, передаваемых половым путем

Авторы:

Волчегорский И.А., Правдин Е.В., Узлова Т.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(6): 75‑79

Просмотров: 172

Загрузок: 2

Как цитировать:

Волчегорский И.А., Правдин Е.В., Узлова Т.В. Особенности инфекционно-воспалительного процесса при обострениях хронического эндометрита/сальпингоофорита в зависимости от ранее перенесенных инфекций, передаваемых половым путем. Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(6):75‑79.
Volchegorskiĭ IA, Pravdin EV, Uzlova TV. The specific features of an infectious and inflammatory process during exacerbations of chronic endometritis/salpingo-oophoritis in relation to prior sexually transmitted infections. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2014;14(6):75‑79. (In Russ.).

?>

Хронический эндометрит (№71 по МКБ-10), сальпингоофорит (№70 по МКБ-10), развивающиеся вследствие восходящего инфицирования женского генитального тракта, характеризуются очевидным сходством патогенеза и практически всегда протекают одновременно (Г.М. Савельева, Л.В. Антонова, 1987). Данные обстоятельства позволяют поставить вопрос о целесообразности объединения этих состояний в единую группу болезней, которую предложено обозначать как «pelvic inflamatory desease» (в англоязычной литературе) или как «хронические воспалительные заболевания матки и придатков» (ХВЗМП, в русскоязычных источниках) [4]. Важно подчеркнуть, что ХВЗМП относятся к числу наиболее распространенных форм генитальной патологии женщин и нередко характеризуются тяжелым течением обострений [5]. Это обусловлено эскалацией инфекционно-воспалительного процесса при обострениях ХВЗМП (ОХВЗМП) вплоть до развития гнойного перитонита и даже сепсиса. Клиническое состояние пациенток с ОХВЗМП в значительной степени связано с особенностями микробной обсемененности гениталий, существенно зависящей от склонности больных к неупорядоченным половым контактам [4, 11]. Одновременное наличие в анамнезе 2 половых партнеров и более способствует значительному увеличению инфицирования цервикального канала Staphylococcus aureus, Chlamydia trachomatis и Ureaplasma urealyticum у женщин с ОХВЗМП [3]. Отмеченные особенности микробного пейзажа соответствуют опубликованным данным о роли инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), в развитии ХВЗМП [6] и позволяют предположить, что ранее перенесенные ИППП могут оказывать влияние на течение воспалительного процесса при ОХВЗМП.

Цель настоящего исследования - анализ особенностей инфекционно-воспалительного процесса при ОХВЗМП в зависимости от наличия ИППП в анамнезе.

Материал и методы

Проведенное исследование соответствовало дизайну «поперечного среза» и выполнялось на базе гинекологического отделения клиники Южно-Уральского государственного медицинского университета. Организация исследования основывалась на положениях Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации последнего пересмотра (Сеул, Корея, 2008) с учетом пояснительных записок к параграфам 29 (Вашингтон, 2002) и 30 (Токио, 2004). На основании письменного информированного согласия для исследования была отобрана 121 пациентка репродуктивного возраста (17-45 лет) среди экстренно поступивших в гинекологическое отделение клиники Южно-Уральского государственного медицинского университета по поводу обострения хронического эндометрита, сальпингоофорита. Критериями исключения являлись менструация на момент поступления в стационар, наличие осложненных форм ХВЗМП, сахарного диабета, онкологических и психических заболеваний, нефрологических заболеваний с хронической почечной недостаточностью II-IV стадии, нарушений ритма сердца, расстройств коронарного и церебрального кровотока, алкоголизма, туберкулеза, сифилиса, гонореи, трихомониаза и острых воспалительных процессов экстрагенитальной локализации. Средний возраст женщин, включенных в исследование, составил 28,1±0,7 года. Средние данные акушерского анамнеза включали 0,69±0,07 родов, 1,33±0,16 медицинского аборта, 0,15±0,03 самопроизвольного аборта и 0,21±0,04 неразвивающейся беременности. Длительность ХВЗМП в среднем составила 3,90±0,38 года. Гинекологический анамнез больных характеризовался наиболее частыми указаниями на оперативные вмешательства на органах малого таза (45 пациенток, или 37,2%), одновременное наличие более одного полового партнера (41, или 33,9%), ретенционные кисты яичников (27, или 22,3%) и бесплодие (25, или 20,7%). Одна пациентка перенесла операцию по поводу опухоли яичника. У многих женщин была выявлена эктопия шейки матки (39 пациенток, или 32,2%). Существенно реже отмечалось наличие миомы тела матки (7 пациенток, или 5,8 %).

Помимо ХВЗМП пациентки, включенные в исследование, страдали сопутствующими заболеваниями. В изученной совокупности больных наиболее часто встречался хронический гастрит (32 пациентки, или 26,4%), хронический тонзиллит (21, или 17,4%) и хронический пиелонефрит (16, или 13,2%). Значительно реже встречались хронический цистит и хронический бронхит (по 6 пациенток соответственно; 5%). В отдельных случаях (менее 4%) больные страдали язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, артериальной гипертензией, мочекаменной болезнью, желчнокаменной болезнью, хроническим гломерулонефритом, хроническим гепатитом, хроническим гайморитом, пролапсом митрального клапана и остеохондрозом.

Всем женщинам, включенным в исследование, было назначено клинико-лабораторное обследование и лечение в соответствии с действующим федеральным стандартом [7]. Тяжесть клинического состояния пациенток оценивали с помощью порядковой шкалы симптомов обострения ХВЗМП (СОХВЗМП) [2]. Инфекционно-воспалительный процесс оценивали по результатам патогистологического и микробиологического (культурального) исследования биоптатов эндометрия. Дополнительно проводилось микробиологическое исследование соскобов цервикального канала, полученных после удаления слизистой пробки.

Для морфологического изучения воспалительного процесса у большинства больных проводили аспирационную биопсию эндометрия с помощью маточного шприца Брауна. Полученные при аспирационной биопсии неотмытые фрагменты эндометрия помещали в 10% нейтральный формалин с последующим обезвоживанием, заливкой в парафин и изготовлением серийных срезов толщиной до 7 мкм. В окрашенных гематоксилином и эозином микропрепаратах проводили подсчет участков гнойного расплавления (некроза), количества экстраваскулярных нейтрофильных гранулоцитов, макрофагов, лимфоцитов и фибробластов на 1 мм2 среза. Дополнительно учитывали число плазматических клеток, выявляемых окраской по Браше, и объемную плотность коллагеновых волокон, окрашенных по Ван-Гизону.

Микробиологическая часть обследования пациенток проводилась с использованием методических подходов, изложенных в приказе МЗ СССР №535 (1985), с последующей идентификацией микроорганизмов по Берджи [8]. Культивирование посевов для обнаружения анаэробов проводили в термостате при температуре 37 °С в течение 2-7 сут. Для идентификации анаэробных культур использовали специальные системы. Выявление C. trachomatis, U. urealyticum, Mycoplasma genitalium, Virus herpes simplex 1-го, 2-го типов, Cytomegalovirus проводили при помощи стандартных наборов реагентов для полимеразной цепной реакции (ПЦР) с последующей гибридизационно-флюоресцентной детекцией. Количественная оценка содержания бактериальной микрофлоры проводилась по числу колониеобразующих единиц (КОЕ) бактерий в расчете на 1 мл культуральной среды, состоящей из 0,1 мл анализируемого биологического материала и 0,9 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида.

Критерием определения этиологической значимости микроорганизма при ОХВЗМП считали наличие в цервикальном канале условно-патогенной флоры в титре, превышающем 105 КОЕ/мл. Учитывая общеизвестную роль S. aureus, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes в развитии гнойно-воспалительных процессов [1, 5, 9, 12], эти бактерии, выделенные из цервикального канала в любом количестве, расценивали как возбудителей воспалительного процесса. Микроорганизмы, зарегистрированные в полости матки в любом титре, также считали этиологически значимыми.

Основываясь на целенаправленном опросе больных, включенных в исследование, их разделили на две группы в зависимости от наличия анамнестических указаний на ранее перенесенные ИППП. В 1-ю группу вошла 71 пациентка, не страдавшая ИППП; во 2-ю группу - 50 женщин, перенесших ИППП в анамнезе. Чаще всего этиологическими факторами ранее перенесенных ИППП являлись U. urealyticum (у 26 пациенток они составили 52%) и M. genitalium (у 21 пациентки - 42%), значительно реже C. trachomatis (у 18 пациенток - 36%), Trichomonas vaginalis и возбудители герпетической инфекции (по 4 пациентки - 8% в обоих случаях). В 18 случаях ИППП были вызваны ассоциациями перечисленных микроорганизмов.

Статистическая обработка результатов была выполнена с использованием пакета прикладных программ SPSS-13.0. Полученные данные в сформированных группах были обработаны с помощью методов дескриптивной статистики и представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (M±m) (для количественных показателей), либо в виде абсолютных значений и в процентах от численности пациенток в группах (для качественных признаков). Анализ межгрупповых различий по количественным показателям осуществляли с помощью U-критерия Манна-Уитни. Оценку межгрупповых различий по качественным показателям проводили с использованием точного критерия Фишера. Проверку статистических гипотез выполняли при критическом уровне значимости p=0,05.

Результаты и обсуждение

Результаты микробиологического обследования больных с ОХВЗМП, включенных в исследование, позволили верифицировать инфекционную этиологию воспалительного процесса у 95 (78,5%) пациенток. У 54 (44,6%) пациенток были выявлены ассоциации микроорганизмов (2 и более инфекта одновременно). В большинстве случаев (83 пациентки - 68,6%) микроорганизмы были обнаружены в соскобах цервикального канала, значительно реже (34 пациентки - 28%) - в биоптатах эндометрия.

В цервикальном канале наиболее часто выявляли U. urealyticum (у 38 пациенток - 31,4%), Enterococcus faecalis и Escherichia coli (у 18 пациенток - 14,9% и у 19 пациенток - 15,7% соответственно), а также Staphylococcus epidermidis (у 13 пациенток - 10,7%). В эндометрии чаще всего обнаруживали E. faecalis, Enterococcus zymogenes и S. epidermidis (по 7 пациенток - 5,79% в каждом случае). Анамнестические указания на ИППП практически не отразились на микробном пейзаже генитального тракта пациенток (табл. 1).

Единственное исключение составила частота выявления S. aureus в соскобах цервикального канала. Данный представитель кокковой флоры, характеризующийся как один из маркеров склонности к промискуитету [3], был идентифицирован только у 8 (6,61%) пациенток без анамнестических указаний на ИППП и не был обнаружен ни у одной пациентки, ранее перенесшей ИППП (p=0,02). Вполне возможно, что это различие является следствием ранее проведенного этиотропного лечения ИППП у женщин 2-й группы. Как видно, сформированные группы не различались между собой по частоте выявления инфектов, явившихся возбудителями ранее перенесенных ИППП (U. urealyticum, M. genitalium, C. trachomatis и возбудителей герпеса). Не исключено, что первичное или повторное инфицирование этими микроорганизмами с одинаковой частотой послужило причиной ОХВЗМП в 1-й и 2-й группах больных соответственно.

Патоморфологический анализ биоптатов эндометрия у больных с ОХВЗМП, включенных в исследование, вы­явил наличие очагов гнойного расплавления, более чем 10-кратное превышение нормальных значений нейтрофильной инфильтрации и заметное увеличение числа экстраваскулярных макрофагов (на 24%), лимфоцитов (на 17%) и фибробластов (на 39,7%) [6]. Морфометрические параметры воспалительного поражения эндометрия существенно зависели от наличия анамнестических указаний на ранее перенесенные ИППП (табл. 2).

На это указывает уменьшение числа внесосудистых макрофагов у пациенток 2-й группы с анамнестическими указаниями на ИППП по сравнении с соответствующим показателем 1-й группы. Данное различие может быть связано с подав­лением миграции циркулирующих моноцитов в воспалительный инфильтрат эндометрия у больных с ОХВЗМП, ранее перенесших ИППП. В связи с этим важно заметить, что процентное содержание моноцитов в лейкоцитарной формуле больных 2-й группы слабо (но статистически значимо) превышало соответствующий показатель у пациенток без анамнестических указаний на ИППП (10,8±0,34% против 10,0±0,27%; p=0,03). Можно предположить, что установленные различия могут быть связаны с более длительным течением воспалительного процесса у женщин, ранее перенесших ИППП, и сопутствующим стрессом, гормональные эффекторы которого (глюкокортикоиды) подавляют адгезию моноцитов к эндотелию и препятствуют их миграции в очаг воспаления [10]. Данное предположение подтверждается двукратным увеличением продолжительности ХВЗМП у женщин с ИППП в анамнезе (5,76±0,67 года) по сравнению с пациентками, ранее не страдавшими ИППП (2,59±0,38 года; p<0,0001). Снижение макрофагальной инфильтрации эндометрия при наличии ИППП в анамнезе сопровождалось достоверным приростом объемной плотности коллагеновых волокон на фоне ОХВЗМП (см. табл. 2). По-видимому, относительный дефицит макрофагальной инфильтрации на фоне длительно персистирующего воспалительного процесса уменьшает интенсивность макрофагзависимых коллагенолитических процессов и способствует несбалансированному усилению фиброзирования эндометрия у женщин с ОХВЗМП, ранее перенесших ИППП. Это свидетельствует о развитии склеротического процесса в верхних отделах генитального тракта. Клиническая значимость морфологически верифицированного склеротического процесса иллюстрируется наличием первичного бесплодия у женщин, ранее страдавших ИППП, - у 12 (24%) пациенток из 50, в то время как в группе больных без ИППП в анамнезе не было отмечено ни одного случая первичного бесплодия (p<0,0001). Аналогичные межгрупповые различия были выявлены по распространенности вторичного бесплодия. У женщин, ранее перенесших ИППП, данный показатель составил 20% (10 пациенток из 50), а у пациенток без анамнестических указаний на ИППП соответствующая величина оказалась в 5 раз ниже - 3 (4%) пациентки из 71.

Важно подчеркнуть, что тяжесть клинического состояния женщин с ОХВЗМП не зависела от наличия ИППП в анамнезе. Это иллюстрируется вполне сопоставимыми порядковыми показателями клинической симптоматики по шкале СОХВЗМП в 1-й и 2-й группах женщин (соответственно 10,48±0,44 и 10,20±0,50 балла; p=0,70). По-видимому, установленные особенности микробного пейзажа и морфологии хронического воспалительного поражения генитального тракта у пациенток, ранее перенесших ИППП, не определяют тяжесть течения ОХВЗМП.

Выводы

1. Полученные результаты позволяют считать, что наличие ИППП в анамнезе у женщин, страдающих ХВЗМП, способствует относительному увеличению длительности основного заболевания, развитию склеротических процессов в верхних отделах генитального тракта с сопутствующим нарастанием риска бесплодия.

2. Одновременно наблюдающиеся у пациенток, перенесших ИППП в анамнезе, отсутствие инфицирования цервикального канала Staphylococcus aureus и уменьшение макрофагальной инфильтрации эндометрия не оказывают влияния на тяжесть клинической симптоматики ОХВЗМП.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail