Несмотря на длительный опыт изучения эндометриоза, данное заболевание и сейчас вызывает много споров, начиная с терминологии, и продолжает оставаться предметом научных исследований. Распространенность эндометриоза при бесплодии варьирует от 25 до 50%, а у женщин, не страдающих нарушением фертильности, составляет, по данным разных авторов, - 5-15% [9] и на протяжении последних лет увеличивается, что может быть следствием улучшения качества диагностики. Выявлено, что у женщин с эндометриозом частота наступления беременности снижена, и это связано в большей степени с «малыми» формами эндометриоза [7].

Механизм развития бесплодия при распространенных формах эндометриоза достаточно понятен. Менее ясен механизм возникновения бесплодия, ассоциированного с «малыми» формами наружного генитального эндометриоза. До сих пор нет единого мнения о том, почему у этих больных развивается бесплодие при минимальных анатомических изменениях органов малого таза [5]. Считается, что нарушение фертильности при «малых» формах эндометриоза может быть обусловлено локальным воспалением, нарушением ангиогенеза и иммунного ответа [1, 4, 12]. Нарушение иммунного надзора может привести к имплантации и росту в брюшной полости попадающих туда фрагментов эндометриальной ткани, в которой содержатся биологически активные вещества, способные вызвать гибель как яйцеклетки, так и сперматозоидов [8].

Недостаточное понимание патогенеза эндометриоза и связанного с ним бесплодия способствует возникновению многочисленных мнений о лечении данных пациенток [3]. Общепризнанным способом лечения эндометриоза является хирургический при наличии наружного генитального эндометриоза II-III стадии. При «малых» формах эндометриоза первой линией лечения являются гестагены (диеногест). Известно, что большинство беременностей наступает в течение первого года после окончания лечения (оперативного или гормонального), преимущественно на протяжении первых 6-8 мес [13]. Вопрос о целесообразности проведения послеоперационной гормональной терапии у женщин с ассоциированным эндометриозом бесплодием дискутируется [7]. Исследования последних лет показали, что в развитии наружного генитального эндометриоза и связанного с ним бесплодия важную роль играют иммунные механизмы, в частности, нарушение функции фагоцитарных клеток [10]. Известно, что при эндометриозе отмечается дисбаланс в высоком уровне активации перитонеальных макрофагов и их неспособности к элиминации жизнеспособных фрагментов эндометрия из перитонеальной полости [2]. Эти данные позволяют предположить, что коррекция реакций фагоцитарного звена иммунитета может оказать позитивное влияние на репродуктивную функцию пациенток с наружным генитальным эндометриозом [6]. Показано, что входящий в состав иммуномодулирующего препарата глюкозаминилмурамилдипептид стимулирует фагоциты через NOD2-рецепторы [14]. Однако до настоящего времени этот препарат не использовался для лечения бесплодия у женщин с эндометриозом.

Цель настоящего исследования - оценка влияния терапии с использованием глюкозаминилмурамилдипептида на состояние репродуктивной функции пациенток с бесплодием при «малых» формах наружного генитального эндометриоза и выявление взаимосвязи между характером иммунных нарушений и последующим наступлением беременности после проведения иммуномодулирующей терапии.

Исследования проводились на базе эндоскопического отделения ФГБУ «ИвНИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова» МЗ РФ. Всего были обследованы 117 женщин: 24 здоровые фертильные женщины репродуктивного возраста, поступившие в отделение эндоскопической хирургии с целью добровольной хирургической стерилизации по социальным показаниям (контрольная группа), и 93 женщины с наружным генитальным эндометриозом (N80.3 - эндометриоз тазовой брюшины) I-II стадии (по классификации Американского общества фертильности, 1985) и бесплодием (основная группа). У всех женщин с бесплодием были исключены эндокринный, трубно-перитонеальный, цервикальный и «мужской» факторы. Наличие овуляции констатировалось на основании тестов функциональной диагностики, гистологического исследования биоптата эндометрия, трасвагинального УЗИ. Состояние маточных труб в группе женщин с наружным эндометриозом оценивалось по данным гистеросальпингографии. «Мужской» фактор бесплодия исключался при обследовании супруга у уролога-андролога, фертильность мужа оценивалась по показателям спермограммы.

В зависимости от ведения раннего послеоперационного периода 72 женщины основной группы методом случайного выбора были разделены на две подгруппы: 39 женщин (1-я подгруппа) в раннем послеоперационном периоде в дополнение к традиционной терапии получали иммуномодулирующий препарат глюкозаминилмурамилдипептид. Он применялся per os в дозе 10 мг 1 раз в сутки в течение первых 10 дней послеоперационного периода вместе с курсом обезболивающей и антибактериальной терапии для профилактики послеоперационных осложнений; 33 женщины (2-я подгруппа) с традиционным ведением послеоперационного периода (назначались антибактериальные и обезболивающие препараты) не получали терапию глюкозаминилмурамилдипептидом. Пациентки обеих подгрупп были сопоставимы по основным клинико-анамнестическим параметрам - среднему возрасту, общесоматическому, гинекологическому и репродуктивному анамнезу, характеру сопутствующей экстрагенитальной патологии.

Иммунологическое обследование женщин проводилось за день до операции и спустя 1 мес после лечения и включало оценку экспрессии на мембранах моноцитов толл-подобных рецепторов (TLR2-рецепторов), внутриклеточной продукции моноцитами интерлейкина (IL-1β) и фактора некроза опухоли альфа (TNF-α) методом проточной цитофлюорометрии, определение экспрессии моноцитами матриксной рибонуклеиновой кислоты образ-распознающих рецепторов (мРНК NOD2) и рецепторов конечных продуктов гликозилирования (RAGE) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени. Для проведения количественной ПЦР использовались коммерческие наборы из ферментов, праймеров и зондов. Кроме того, изучали сывороточное содержание RAGE методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием коммерческой тест-системы.

Для оценки результатов лечения проводилось динамическое наблюдение за состоянием репродуктивной функции пациенток в течение 1 года после лапароскопии.

Статистический анализ данных осуществлялся по общепринятым методам вариационной статистики после проверки рядов на нормальность распределения. В зависимости от типа распределения данных достоверность различий между показателями независимых выборок оценивали по t-критерию Стьюдента или непараметрическому U-критерию Манна-Уитни. Статистический анализ осуществляли с помощью пакета прикладных лицензионных программ Statistica 6.0, Microsoft Office 2007, GenStat, MedCalk и Open Epi.

Средний возраст пациенток основной группы составил 30,8±0,39 года. Основной причиной обращения пациенток к врачу было бесплодие, длительность которого составила от 1 года до 13 лет (в среднем 3,74±0,25 года). Первичное бесплодие наблюдалось у 46 (49,5%) женщин, вторичное - у 47 (50,5%), из них у 18,3% в анамнезе имели место самопроизвольные выкидыши в ранние сроки беременности, тогда как ни у одной женщины из контрольной группы не было в анамнезе невынашивания беременности (p=0,026). Кроме бесплодия, 45,2% женщин основной группы предъявляли жалобы на альгодисменорею (р=0,01), в анамнезе чаще, чем в контрольной группе встречались неопухолевые заболевания шейки матки - у 23,7% (p=0,039) и аллергические реакции - у 23,6% пациенток (p=0,039). При обследовании у 16,6% женщин основной группы выявлялись гиперпластические процессы в эндометрии.

Оценка иммунологических показателей у пациенток до проведения хирургического лечения эндометриоза выявила, что уровень моноцитов, экспрессирующих TLR2 (64,8±1,9%), а также моноцитов, внутриклеточно продуцирующих TNF-α (62,5±1,17 пг/мл), у женщин основной группы был достоверно выше, чем в контрольной группе (55,5±3,35%; р=0,015 и 54,77±2,4 пг/мл; р=0,01). Однако внутриклеточная продукция другого провоспалительного цитокина - IL-1β у женщин основной группы (44,05±1,3 пг/мл) была достоверно ниже, чем у женщин контрольной группы (59,9±2,3 пг/мл; р=0,05). По нашим данным, при эндометриозе был также достоверно выше синтез моноцитами еще одного рецептора, относящегося к классу PRR - RAGE (7,08±1,57 копий пар нуклеотидов × 1000), чем аналогичный показатель у женщин контрольной группы (0,44±0,17 копий пар нуклеотидов × 1000) (р=0,04). Кроме того, сывороточное содержание RAGE в основной группе составило 2811,67 пг/мл, что достоверно выше аналогичного показателя у женщин контрольной группы (1102,73± 188,98 пг/мл; р=0,01).

Полученные нами результаты хорошо согласуются с имеющимися данными литературы о том, что усиленные синтез и экспрессия TLR2- и RAGE-рецепторов приводят к высокой внутриклеточной продукции моноцитами TNF-α, поскольку именно эти рецепторы вовлекаются в индукцию синтеза фагоцитами провоспалительных цитокинов при эндометриозе [15].

У пациенток с традиционным ведением раннего послеоперационного периода мы не отметили каких-либо изменений иммунологических показателей через 1 мес после проведения лапароскопии, тогда как в подгруппе женщин, получавших глюкозаминилмурамилдипептид, через 1 мес после хирургического лечения бесплодия была выявлена нормализация внутриклеточной продукции IL-1β моноцитами.

При оценке репродуктивной функции пациенток двух подгрупп в течение года после лапароскопии было установлено, что у женщин, получавших в раннем послеоперационном периоде только традиционную терапию (2-я подгруппа), наступление спонтанной беременности произошло в 21,2% случаев. В 1-й подгруппе женщин, получавших в раннем послеоперационном периоде комплексную терапию с использованием препарата глюкозаминилмурамилдипептида, спонтанная беременность наступила в 33,3% случаев, т.е. у них прослеживается четкая тенденция к улучшению репродуктивной функции.

При дифференцированном анализе иммунологических показателей пациенток до лапароскопии в зависимости от последующего наступления беременности нами было установлено, что во 2-й подгруппе с традиционным ведением послеоперационного периода успех хирургического лечения бесплодия отмечался у пациенток, исходно имевших минимальные иммунологические нарушения. Беременность наступала спонтанно в течение 1 года после проведения лапароскопического удаления очагов эндометриоза у женщин с изначально нормальным относительным содержанием TLR2+- и IL-1β+-моноцитов, уровнем экспрессии мРНК RAGE и сывороточного содержания RAGE. При этом анализ полученных данных показал, что количество IL-1β+-моноцитов может служить прогностическим критерием успеха хирургического лечения бесплодия у пациенток с наружным генитальным эндометриозом I-II стадии, получавших в раннем послеоперационном периоде традиционную терапию. Известно, что интерлейкин-1 обеспечивает рецептивность эндометрия и участвует в развитии иммунологической толерантности в плаценте, а также способствует успешному наступлению беременности [11].

В настоящем исследовании было показано, что уровень относительного содержания IL-1β+ моноцитов у пациенток основной группы 50% и более позволяет прогнозировать успех хирургического лечения бесплодия с точностью 83,3%. Чувствительность предложенного способа составила 80%, специфичность - 84%. На основании полученных результатов нами был разработан «Способ прогнозирования эффективности хирургического лечения бесплодия у женщин с I-II стадией наружного генитального эндометриоза» (уведомление о поступлении заявки № 2013146410 от 18.10.13). Эти данные подтверждают высказанное предположение о значимости IL-1β в обеспечении успеха репродукции у пациенток с эндометриозом, поскольку при нормальном уровне внутриклеточной продукции IL-1β-моноцитами у пациенток с наружным генитальным эндометриозом I-II стадии и бесплодием в большинстве случаев достаточно только хирургического удаления эндометриоидных очагов для восстановления репродуктивной функции.

Таким образом, предлагаемый нами алгоритм обследования и ведения в раннем послеоперационном периоде пациенток с «малыми» формами наружного генитального эндометриоза на первом этапе включает оценку уровня IL-1β+- и TLR2+-моноцитов. При уровне IL-1β+-моноцитов 50% и более мы предлагаем традиционное ведение раннего послеоперационного периода, так как, по нашим данным, у этих женщин достаточно велика вероятность спонтанного наступления беременности после проведения лечебно-диагностической лапароскопии (83,3%). Пациенткам с низкими уровнями IL-1β+-моноцитов (менее 50%) и низкими/нормальными показателями уровня TLR2+-моноцитов (66% и менее) мы рекомендуем в раннем послеоперационном периоде проведение терапии с включением препарата глюкозаминилмурамилдипептида. Эффективность лечения предлагается оценивать через 1 мес по показателям относительного содержания TLR2+-моноцитов и экспрессии моноцитами мРНК RAGE и NOD2. Повышение количества TLR2+, уровня экспрессии мРНК NOD2 и снижение экспрессии мРНК RAGE моноцитами через 1 мес после лечения следует рассматривать как эффективный результат терапии с применением препарата глюкозаминилмурамилдипептида. В случае, если наблюдаются одновременно низкое содержание IL-1β+-моноцитов и высокое содержание TLR2+-моно­цитов, эффективный ответ на хирургическое удаление очагов эндометриоза и иммуномодулирующую терапию препаратом глюкозаминилмурамилдипептида будет отсутствовать. Этих пациенток следует ориентировать на другие методы лечения бесплодия, в частности, на эстракорпоральное оплодотворение.

1. Результаты нашего исследования свидетельствуют об эффективности иммуномодулирующей терапии в плане восстановления фертильности у женщин с наружным генитальным эндометриозом I-II стадии при соблюдении строгого индивидуального подхода к ее назначению.

2. Использование препарата глюкозаминилмурамилдипептида в дозе 10 мг 1 раз в сутки в первые 10 сут после операции у пациенток с эндометриозом I-II стадии и бесплодием приводит к нормализации относительного содержания IL-1β+-моноцитов и повышению количества TLR2+-моноцитов через 1 мес после лечения, чего не наблюдается при традиционном лечении.

3. Наступление беременности после хирургического лечения бесплодия у женщин с эндометриозом I-II стадии ассоциируется с отсутствием исходных нарушений экспрессии TLR2-молекул, внутриклеточной продукции IL-1β, синтеза RAGE моноцитами и сывороточного содержания RAGE.

4. Наступление беременности у женщин с эндометрио­зом I-II стадии и бесплодием, получавших после операции глюкозаминилмурамилдипептид, отмечается при изначально низком/нормальном содержании TLR2+-моноцитов и при повышении через 1 мес после лечения количества TLR2+-моноцитов экспрессии мРНК NOD2 и снижении экспрессии мРНК RAGE в пуле моноцитов относительно показателей до операции.

5. Показатель относительного содержания IL-1β+-моноцитов, составляющий 50% и более, является прогностическим критерием эффективности хирургического лечения бесплодия в течение года у женщин с I-II стадией эндометриоза. Точность способа - 83,3%, чувствительность - 80%, специфичность - 84%.