В последние годы большое внимание уделяется без­опасности проведения циклов вспомогательных репродуктивных технологий и снижению риска развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), который является одним из наиболее тяжелых осложнений программ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) [2]. Согласно данным Российского национального регистра за 2010 г., частота развития СГЯ, потребовавшего госпитализации, составила 1,2% в расчете на число начатых циклов ЭКО. По данным ВОЗ [8], смертность от осложнений, провоцируемых СГЯ, составляет 1 случай на 50 000 стимуляций овуляции.

Считается, что самые тяжелые формы СГЯ возникают на фоне наступившей беременности. Однако в научной литературе описано 3 случая летальных исходов от раннего СГЯ, где перенос эмбриона был отменен и выполнена их криоконсервация [4].

Помимо опасности для женщины, средние и особенно тяжелые проявления СГЯ создают неблагоприятные условия и для развития имплантировавшегося эмбриона. Следствием этого становится также возрастание частоты ранних репродуктивных потерь, что особенно заметно у беременных с тяжелой формой СГЯ [1].

В настоящее время не существует способов предотвратить формирование СГЯ у каждой конкретной пациентки. Поэтому определение степени риска развития синдрома является одним из приоритетных направлений научных исследований. Известные факторы риска развития СГЯ, такие как возраст, низкий индекс массы тела, синдром поликистозных яичников, большое количество ооцитов [3] слабо ассоциируются с вероятностью развития синдрома. Зачастую выбор тактики ведения пациентки в программе ЭКО (выбор стартовой дозы, замена триггера овуляции, отмена переноса эмбриона) зависит от индивидуальных предпочтений и опыта врача.

Отсутствие ясности в этиопатогенезе создает сложность в прогнозировании СГЯ [5-7, 9].

В 2004 г. было завершено секвенирование^[*] генома человека (IHGSC). Появилась возможность изучения влияния полиморфных маркеров генов, предположительно вовлеченных в патогенез заболевания.

Предполагая роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и сосудистого эндотелиального фактора роста в возникновении СГЯ, представляется интересным исследовать полиморфизмы генов, регулирующих функции данных систем.

Цель исследования - оценка роли полиморфизмов генов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и метаболизма оксида азота в развитии СГЯ в программах вспомогательных репродуктивных технологий.

Проведено сравнительное проспективное когортное исследование. Обследованы 70 женщин, которым выполнена программа ЭКО, ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку).

Основную группу составили 36 женщин, у которых программа ЭКО, ИКСИ осложнилась развитием СГЯ средней и тяжелой степени тяжести. Для верификации диагноза и определения степени тяжести за основу была взята классификации СГЯ по J. Schenker (1995) [10]. Все пациентки с СГЯ были госпитализированы и проходили лечение в гинекологическом отделении Уральского НИИ ОММ в период с 2012 по 2013 г.

Контрольная группа представлена 34 женщинами, у которых программа ЭКО, ИКСИ и ПЭ (пересадки эмбрионов) завершилась наступлением клинической беременности без признаков СГЯ.

Критерий включения в основную группу: наличие проявлений раннего или позднего СГЯ средней, тяжелой или критической степени тяжести.

Пациентки обеих групп были обследованы согласно приказу Минздрава России №107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению».

Всем женщинам проводилось молекулярно-генетическое исследование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени 6 полиморфных вариантов следующих 5 генов.

1. Генов, ответственных за регуляцию компонентов РААС:

- 704 Т≥C и 521 C≥T в гене ангиотензиногена (AGT);

- 1166 A≥C в гене рецептора 1-го типа к ангиотензину II (AGTR1);

- 1675 G≥A в гене рецептора 2-го типа к ангиотензину II (AGTR2);

- CYP 11B2 C≥T в гене альдостерона.

2. Генов метаболизма оксида азота:

- 786 T≥C и 894 G≥T в гене эндотелиальной синтазы окиси азота 3-го типа (NOS3).

Для определения различных вариантов генов использовали наборы реагентов и протокол для выделения ДНК из биологического материала фирмы НПО «ДНК-технология». Анализ результатов ПЦР выполнялся с применением программного обеспечения прибора ДТ-96. Образцы ДНК получали сорбентным методом из соскобов буккального эпителия.

Статистическую обработку данных проводили на IBM PC c использованием программ Microsoft Exel 2007 для Windows 7 и Statistica 6,0.

Для сравнения групп и определения числовых признаков (параметров) использовался t-критерий Стьюдента. Статистически значимыми считались различия при p<0,05. Соотношение генотипов в сравниваемых группах определялось методом &khgr;² . Силу ассоциации оценивали в значениях показателя отношения шансов (ОШ). Тест на соответствие распределения генотипов закону Харди-Вайнберга в обеих выборках проводили с помощью критерия &khgr;² .

В результате выполненного сравнительного анализа выявлены следующие клинические и генотипические особенности.

Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, средний возраст пациенток основной группы составил 32,7±0,6 года, контрольной - 31,8±0,7 года.

Для пациенток основной группы было характерным бесплодие эндокринного генеза - 30,55% (n=11) против 11,76% (n=4) в контрольной группе (p=0,016), обусловленное, как правило, синдромом поликистозных яичников - 27,8% (n=10) против 8,8% (n=3) в контрольной группе (p=0,021). Известные факторы риска развития СГЯ, гиперпролактинемия и болезни щитовидной железы у женщин основной группы отсутствовали.

Женщины обследуемых групп были сопоставимы по массе тела (p=0,461).

СГЯ развивался, как правило, у первобеременных пациенток основной группы: 44,4% (n=16) против 14,7% (n=5) p=0,003.

Уровень антимюллерового гормона (АМГ) был достоверно выше в основной группе, его среднее значение у пациенток с СГЯ составило 4,608±1,77 нг/мл, в то время как в контрольной группе - 1,525±0,36 нг/мл (p=0,008).

Количество полученных фолликулов и яйцеклеток было выше у пациенток основной группы (p=0,001). Среднее количество яйцеклеток, при котором развился СГЯ, составило 13,917±1,12, в то время как в контрольной группе - 8,242±0,81.

Сравнительный анализ распределения частот отдельных генотипов (табл. 1, 2) исследуемых полиморфных маркеров генов, ответственных за регуляцию компонентов РААС и метаболизма оксида азота, не выявил статистически значимых различий между основной и контрольной группами.

В результате проведенного нами анализа установлены следующие статистически значимые различия между обследованиями группами по комбинациям генотипов полиморфных генов РААС и маркера гена оксида азота: 1) AGT 704 CC + AGTR2 1675 AA 8,57% в основной группе против 0 в контрольной группе; p=0,04; &khgr;² =0,089; 2) AGT 704 CC + NOS3 894 GT - 14,29% в основной группе против 2,94% в контрольной; p=0,05; &khgr;² =0,011 (табл. 3).

1. Группу риска развития СГЯ составляют пациентки, страдающие бесплодием эндокринного генеза, как правило, обусловленным синдромом поликистозных яичников.

2. Среди пациенток с СГЯ чаще встречаются первобеременные.

3. Уровень антимюллерового гормона достоверно выше у пациенток основной группы.

4. СГЯ развивается у пациенток с большим числом яйцеклеток, полученных при трансвагинальной пункции.

5. В основной группе преобладают следующие комбинации полиморфных генов РААС и метаболизма оксида азота - AGT 704 CC + AGTR2 1675 AA и/или AGT 704 CC + NOS3 894 GT.

«Клинический портрет» женщины с угрозой развития СГЯ выглядит следующим образом: это пациентка, страдающая первичным бесплодием эндокринного генеза, обусловленным синдромом поликистозных яичников, имеющая при этом уровень антимюллерового гормона более 4,0 нг/мл и следующие комбинации полиморфных генов РААС и метаболизма оксида азота: AGT 704 CC + AGTR2 1675 AA и/или AGT 704 CC + NOS3 894 GT.