Решение проблемы бесплодного брака рассматривается как один из важнейших приоритетов и реальных резервов снижения остроты демографического кризиса, возникшего в России в 90-е годы XX века и не преодоленного до сих пор. Частота бесплодия в России достигает 8-19% от общего числа зарегистрированных браков [6]. В значительной части случаев не удается установить явные причины инфертильности, и тогда появляются основания для постановки диагноза «бесплодие неясного генеза». По мнению некоторых авторов [4, 12], бесплодие неясного генеза составляет в структуре данной патологии 8-10%. Обязательное обследование супружеской пары при бесплодии согласно приказу Минздрава России №572н от 01.11.12 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» включает ряд необходимых исследований (клинические и биохимические показатели, гормональный статус, офисная гистероскопия, спермограмма и др.) [7]. Однако исследование хромосомного аппарата рекомендуется проводить только «по показаниям», которые в приказе не оговорены. При осуществлении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) исследование кариотипа также не является обязательным. В приказе Миндзрава России №107н от 30.08.12 «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» кариотипирование и медико-генетическое консультирование рекомендуется проводить только женщинам, имеющим в анамнезе (в том числе у близких родственников) случаи врожденных пороков развития и хромосомных болезней, а также пациенткам, страдающим первичной аменореей [8].

Такой подход ставит под сомнение полноценность регламентированного обследования супружеской пары, оставляя вне зоны внимания практикующего врача целый пласт возможных причин бесплодия - патологию хромосомного аппарата. Между тем не выявленные хромосомные перестройки помимо формирования бесплодия в браке повышают риск рождения детей с хромосомными аномалиями в случае наступления беременности естественным путем или при помощи ВРТ [3]. Кроме того, при беременности плод может унаследовать сбалансированную хромосомную перестройку от родителей. Причем даже при сбалансированном хромосомном наборе у плода такую беременность относят к группе риска невынашивания беременности, плацентарной недостаточности и пороков развития у плода, а у родившегося ребенка впоследствии повышен риск задержки нервно-психического, физического и моторного развития [5].

Таким образом, многие супружеские пары, направленные на выполнение ВРТ, подвергаясь обследованию с целью установления причин бесплодия, так и не проходят цитогенетическое исследование. В научной литературе нет единого мнения о цитогенетических феноменах при нарушениях репродуктивной функции, особенно при бесплодии. При этом известно, что среди лиц, страдающих нарушением репродуктивной функции, носительство сбалансированных хромосомных перестроек встречается значительно чаще. Носители таких перестроек фенотипически нормальны, не страдают снижением интеллекта или психическими расстройствами, а снижение репродуктивного потенциала порой служит единственным проявлением данной патологии [5, 9]. Это связывают с тем, что у носителей хромосомных перестроек более высока вероятность формирования несбалансированных и анеуплоидных гамет [2].

Цель настоящей работы - изучение особенностей кариотипа в группе супружеских пар с диагнозом «бесплодие неясного генеза».

Цитогенетическое исследование было проведено у 45 бездетных супружеских пар с диагнозом бесплодие неясного генеза. Всем пациентам предварительно было проведено полное клинико-лабораторное обследование, согласно приказу №572н Минздрава России. У всех женщин происходила овуляция, маточные трубы были проходимы, показатели лабораторных и инструментальных исследований находились в пределах физиологической нормы. У мужчин показатели спермограммы также соответствовали нормативным значениям, рекомендованным ВОЗ. Тем не менее спонтанная беременность не наступала.

Возраст пациенток составил от 23 до 38 лет (в среднем 30,6±2,3 года), а их супругов - от 25 до 40 лет (в среднем 31,8±3,4 года). Все пациенты проживали на территории Свердловской области. Длительность бесплодия в браке составляла от 1 года до 13 лет (в среднем 5 лет). Фенотипически все пациенты соответствовали паспортному полу, не имели выраженных особенностей фенотипа и нарушений интеллекта. У 7 (15,5%) пациенток имелись в анамнезе кратковременные нарушения менструального цикла, однако на момент обследования у всех пациенток был регулярный менструальный цикл. Возраст менархе составил от 11 до 16 лет (в среднем 13,7±0,7 года).

В 28 (62,3%) случаях супружеские пары страдали первичным бесплодием и не имели беременностей в анамнезе. У 17 (37,7%) пар было вторичное бесплодие - в анамнезе у них были беременности, которые заканчивались самопроизвольными или индуцированными абортами либо неразвивающейся беременностью в ранние сроки.

Цитогенетическое исследование проводилось по стандартной методике на препаратах метафазных хромосом, полученных путем культивирования лимфоцитов периферической крови с последующей окраской хромосом G- и С-методом.

Среди особенностей кариотипа супружеских пар, страдающих бесплодием неясного генеза, наиболее часто встречались структурные перестройки хромосом (робертсоновские транслокации и инверсии), далее - числовые аномалии (мозаицизм), и далее нормальный гетероморфизм хромосом, который считается вариантом нормы.

При обследовании 90 пациентов (45 супружеских пар) особенности кариотипа были выявлены у 8 (8,8%) обследованных.

Среди женщин особенности кариотипа были выявлены у 5 (11,1%). Среди них у одной больной была выявлена робертсоновская транслокация - кариотип 45,ХХ, rob(13;14)(р10;р10), у 2 пациенток - мозаичные варианты синдрома Шерешевского-Тернера с небольшим количеством аномальных клонов клеток (кариотипы 45,Х[1]/47,XXX[4],46,XX[39] и 45,X[6]/[46,XX[38]), у 2 пациенток - нормальный гетероморфизм хромосом - увеличение гетерохроматинового блока на 9-й хромосоме и увеличение спутничной нити 13-й хромосомы (кариотипы 46,ХХ,9ph и 46,ХХ,13рstk+).

Пациентка с кариотипом 45,X[6]/[46,XX[38] имела в анамнезе 2 беременности, которые закончились выкидышами в сроке 6-7 нед, вторичным бесплодием страдает 5 лет.

У пациентки с кариотипом 45,Х[1]/47,XXX[4],46,XX[39] в анамнезе было 3 беременности, которые закончились прерыванием в раннем сроке по желанию пациентки, в течение последних 3 лет пациентка планировала беременность, однако она не наступала. Пациентки с кариотипами 45,ХХ,rob(13;14)(р10;р10), 46,ХХ,9ph и 46,ХХ,13рstr+ страдали первичным бесплодием и беременностей в анамнезе не имели.

У мужчин аномалии кариотипа выявлены в 3 (6,6%) случаях. У 2 пациентов выявлена робертсоновская транслокация (45,ХY, rob(13;14)(p10:p10)) и у 1 - инверсия 7-й хромосомы (46,ХУ,inv7(p13q11.2). Во всех 3 случаях в супружеских парах было первичное бесплодие. У супруги одного из пациентов с кариотипом 45,ХY, rob(13;14)(p10:p10) была одна беременность в результате искусственного оплодотворения спермой мужа, но она закончилась самопроизвольным выкидышем в сроке беременности 5-6 нед, и больше беременность не наступала, хотя была повторная попытка инсеминации спермой мужа и 2 попытки экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Известно, что в общей популяции робертсоновские транслокации встречаются с частотой 1:1000 (причем наиболее часто - транслокация 13-й и 14-й хромосом), реципрокные транслокации и инверсии - 1:1300-1:700 случаев [13]. Очевидно, что в группе пациентов с бесплодием неясного генеза частота различных структурных перестроек и мозаичных вариантов кариотипа существенно выше популяционного уровня.

Нормальный гетероморфизм хромосом (увеличение гетерохроматиновых участков некоторых хромосом, спутников и спутничных нитей акроцентрических хромосом) встречается в общей популяции в 1-2% случаев. Вопрос о влиянии такого генотипа на репродуктивный потенциал остается открытым. Считается, что нормальный гетероморфизм хромосом не влияет на репродукцию, однако в научной литературе появляется все больше данных о том, что в группе пациентов с бесплодием и невынашиванием беременности он встречается чаще, чем в общей популяции. Это объясняется тем, что увеличенные гетерохроматиновые участки являются более тяжелыми и могут нарушать процесс расхождения хромосом в мейозе [1, 2, 10, 11].

Несмотря на то что в наше исследование вошли только пациенты, не имеющие выраженных особенностей фенотипа и с нормальными клинико-лабораторными показателями, у них отмечается повышенная частота аномалий кариотипа относительно популяционных значений. В супружеских парах, страдающих бесплодием, в которых к тому же женщины имеют нарушение менструального цикла и страдают отсутствием овуляции или мужчины имеют нарушения в спермограмме, частота изменений кариотипа, вероятно, окажется еще выше. Очевидно, что бесплодие неясного происхождения может быть обусловлено не только различными цитогенетическими феноменами, в частности, нами изучается роль генетической регуляции системы детоксикации при этой патологии.

1. Частота различных цитогенетических феноменов в группе пациентов, страдающих бесплодием неясного генеза, существенно превосходит популяционный уровень.

2. Необходимо цитогенетическое обследование всех супружеских пар с бесплодием в браке, особенно при бесплодии неясного происхождения.

3. Необходимо цитогенетическое обследование супружеских пар при направлении на ВРТ, так как изменения кариотипа у родителей могут быть причинами не­удачных попыток ЭКО и рождения детей с хромосомной патологией. Знания о наличии у пациентов хромосомных перестроек могут стать основанием для некоторых профилактических мер и будут способствовать увеличению результативности лечения бесплодия [3, 9].

4. При наступлении беременности всем носителям хромосомных перестроек показана инвазивная пренатальная диагностика. Перед проведением ЭКО им может потребоваться предымплантационная генетическая диагностика.