Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Гвоздев М.Ю.

кафедра урологии Московского государственного медико-стоматологического университета

Беженарь В.Ф.

НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, Санкт-Петербург

Попов А.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Каппушева Л.М.

Центр планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения Москвы

Пушкарь Д.Ю.

кафедра урологии Московского государственного медико-стоматологического университета

Свободная синтетическая петля TVT: предварительный анализ Российского опыта 2001-2011 гг. (многоцентровое ретроспективное исследование)

Авторы:

Гвоздев М.Ю., Беженарь В.Ф., Попов А.А., Каппушева Л.М., Пушкарь Д.Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(1): 68‑75

Просмотров: 310

Загрузок: 5

Как цитировать:

Гвоздев М.Ю., Беженарь В.Ф., Попов А.А., Каппушева Л.М., Пушкарь Д.Ю. Свободная синтетическая петля TVT: предварительный анализ Российского опыта 2001-2011 гг. (многоцентровое ретроспективное исследование). Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(1):68‑75.
Gvozdev MIu, Bezhenar' VF, Popov AA, Kappusheva LM, Pushkar' DIu. Tension-free vaginal tape (TVT): Preliminary analysis of Russia's experience in 2001-2011 (a multicenter retrospective study). Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2014;14(1):68‑75. (In Russ.).

?>

Недержание мочи при напряжении (стрессовое) - заболевание, являющееся одной из наиболее значимых проблем женщин, распространенность которого увеличивается с возрастом (H. Sandvik и соавт., 1993). Несмотря на то что данное состояние не несет угрозу жизни, недержание мочи оказывает значительное влияние на физический, психоэмоциональный и социальный статус женщины.

Для лечения стрессового недержания мочи был предложен ряд оперативных вмешательств. Впервые описанная U. Ulmsten [24], достаточно легко выполнимая и высокоэффективная методика имплантации свободной синтетической петли позадилонным доступом (tension free vaginal tape - TVT) завоевала широкую популярность. В 2001 г. E. Delorme [7] предложил свой вариант этой операции, при которой лента проводилась через запирательные отверстия и выводилась во влагалищный разрез (операция TOT, техника «снаружи-внутрь»). J. De Leval [8] модифицировал данную операцию, предложив вариант проведения петли из небольшого разреза на передней стенке влагалища через запирательные отверстия на кожу. Данная техника получила название «изнутри-наружу», а сама операция - TVT-Obturator, TVT-O.

Во всем мире выполнено более миллиона таких операций. Считается, что первое хирургическое вмешательство по поводу стрессового недержания мочи должно быть окончательным и наиболее эффективным (G. Jarvis, 1994). В связи с этим важным моментом является наличие положительных стабильных результатов в течение длительного периода наблюдения. В зарубежной литературе опубликованы результаты 11-летнего наблюдения описанных методик [16], а также изложены результаты мета­анализа многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований, включающих более 4000 операций по поводу стрессовой инконтиненции [9, 18, 19].

Однако в отечественной литературе на настоящий момент насчитывается не более 25 публикаций по данному вопросу, причем половина из них представлена клиникой урологии Московского государственного медико-стоматологического университета. Обращает на себя внимание отсутствие многоцентровых рандомизированных исследований с достаточно большой выборкой пациентов. В то же время мировой опыт использования данной методики нашел отражение более чем в 2500 статьях.

В проведенном нами ретроспективном исследовании предпринята попытка оценить результаты хирургического лечения больных со стрессовой инконтиненцией, а также провести анализ долгосрочных наблюдений за этими пациентками ведущими урологическими и гинекологическими клиниками, имеющими наибольший опыт выполнения подобных операций в России.

Материал и методы

Пациентки. В настоящем ретроспективном многоцентровом исследовании представлен опыт 40 ведущих урологических и гинекологических стационаров следующих городов России: Москвы, Санкт-Петербурга, Перми, Архангельска, Салавата, Самары, Тольятти, Краснодара, Туапсе, Пензы, Новосибирска, Омска, Улан-Удэ, Томска. В исследовании участвовали коллективы, выполняющие не менее 100 операций в год с использованием свободной синтетической петли. С 2001 г. по февраль 2011 г. в указанных клиниках были прооперированы 4867 пациенток, страдающих недержанием мочи при напряжении.

В первый период наблюдения (в течение 1-го месяца после операции) проведен анализ среди 4160 пациенток, так как 707 женщин выбыли из-под наблюдения по разным причинам.

У всех пациенток тщательно проводился сбор анамнестических данных, выполнялось специальное гинекологическое обследование с проведением кашлевой пробы и пробы Bonney. Стрессовая форма недержания мочи (недержание мочи при напряжении) была диагностирована у 3308 (79,5%) пациенток. У 763 (18,3%) женщин была выявлена смешанная форма недержания мочи; 89 (2,2%) пациенток составили группу с рецидивом недержания мочи после ранее перенесенного оперативного лечения (рис. 1).

Рисунок 1. Типы недержания мочи у наблюдаемых пациенток.

Выбор методики оперативного лечения осуществлялся на основании клинических данных, имеющихся на момент операции технологий, а также выбора пациентки. Операция TVT была выполнена у 535 (12,8%) пациенток, 3329 (80%) женщинам была проведена операция TVT-Obturator. У остальных пациенток были использованы другие методики (рис. 2).

Рисунок 2. Виды выполненных операций с использованием свободной синтетической петли.

За критерий эффективности выполненной операции была принята отрицательная кашлевая проба. Субъективное восприятие результата операции пациенткой оценивалось с помощью пятибалльной визуальной аналоговой шкалы. Возникновение осложнений после операции было принято за конечную точку исследования.

Операции TVT и TVT-Obturator выполнялись по оригинальным методикам, предложенным U. Ulmsten и J. De Leval соответственно. Все операции были выполнены опытными хирургами, как урологами, так и гинекологами, обладавшими опытом выполнения различных влагалищных операций. Большинство операций выполнялись с использованием метода спинальной анестезии. В исследование не включались пациентки, имеющие смешанную форму недержания мочи с преобладанием императивного компонента.

Обследование при повторных визитах. При сборе данных учитывались тип выполненной операции, наличие осложнений в различные сроки послеоперационного периода.

Все пациентки были приглашены на повторные визиты спустя 1 мес и 1 год после операции. Во всех случаях выполнялось гинекологическое исследование с проведением кашлевой пробы, урофлоуметрия и измерение остаточной мочи. Все пациентки были анкетированы для оценки удовлетворенности выполненной операцией. Использовалась 5-вариантная аналоговая шкала (ВАШ): 1 - очень плохо, 2 - плохо, 3 - удовлетворительно, 4 - хорошо, 5 - отлично. Для проведения статистической обработки полученных данных были сформированы три группы: неудовлетворенные результатом (1-2), удовлетворены результатом (3), довольны результатом (4-5).

В дальнейшем проводился телефонный опрос пациенток, при наличии жалоб их просили осуществить повторный визит в клинику.

Статистический анализ. Для того чтобы сравнить эффективность и безопасность оперативных вмешательств, необходимо определить минимальный размер выборки, пригодной для проведения статистического анализа. В качестве показателя эффективности операции мы использовали значение, равное 90%. Считали, что разница в 20% в показателе эффективности будет считаться статистически значимой. Таким образом, чтобы определить разницу в 20% при вероятности ошибки первого рода (p), равной 0,05, и коэффициенте мощности 80%, необходимо как минимум 72 пациентки в каждой из групп. Критерий Стьюдента использовался для непрерывных переменных. Тест &khgr;2 и тест Фишера применялись для соблюдения правильности проводимых сравнений.

Результаты

Средний возраст обследованных пациенток составил 54,8 года (20-87 лет), при этом отмечена тенденция к увеличению возраста оперируемых женщин (рис. 3).

Рисунок 3. Средний возраст оперированных больных в год производства операции.
Средний индекс массы тела составил 27,7 кг/м2 (17-54 кг/м2). Обнаружено, что большинство пациенток имели в анамнезе не менее 1 родов и не менее 3 беременностей, при этом до 65% (2711 из 4160) женщин находились в периоде менопаузы.

Распределение операций по годам. На рис. 4 представлено распределение числа выполненных операций по годам их производства с 2001 по 2011 г., при этом наибольшая хирургическая активность приходилась на 2010-2011 гг., как и число наблюдаемых пациенток.

Рисунок 4. Динамика оперативной активности за период 2001-2011 гг.
Наибольшее число операций TVT выполнено в 2004 г. (рис. 5), максимум же проведения операции трансобтураторным доступом (TVT-Obturator) пришелся на 2010-2011 гг. (рис. 6).
Рисунок 5. Динамика выполнения операции TVT.
Рисунок 6. Динамика выполнения операции TVT-Obturator.

Субъективная и объективная оценка результата операции спустя 1 мес. Спустя 1 мес после операции кашлевая проба была проведена у 4160 (100%) пациенток, при этом у 3955 (95%) из них тест был отрицательным; 76% пациенток (3163 из 4155) оценивали результат операции как «хороший» и «отличный» (4-5 баллов), удовлетворительным результат восприняли 20,5% пациенток (855 из 4155), при этом 3,3% не были удовлетворены полученным результатом (137 из 4155).

Субъективная и объективная оценка отдаленных результатов операции. Максимальная продолжительность наблюдений после операции составила 120 мес (10 лет), в среднем 27,6 мес. На рис. 7 представлено число больных, наблюдавшихся с 2002 по 2011 г.

Рисунок 7. Число больных в разные сроки наблюдения (n=3437).
Для анализа отдаленных результатов (минимум 12 мес) были выбраны пациентки среди тех, кто был осмотрен спустя 1 мес после операции. В статистический анализ включались только те женщины, которым была выполнена кашлевая проба, а также получена субъективная оценка по данным ВАШ. Таким путем было выбрано 3567 (85,7%) пациенток. При этом кашлевая проба была отрицательной у них в 94,5% (3374 из 3567), довольны результатом были 77,7% (2772 из 3567), удовлетворены 18,4% (656 из 3567).

В табл. 1 представлены ранние и отдаленные результаты операции среди пациенток.

Прогностическое значение кашлевой пробы спустя 1 мес после операции. Известно, что кашлевая проба является одним из наиболее распространенных методов оценки эффективности антистрессовой операции. Тем не менее до сих пор не выработано единого мнения о минимальном сроке наблюдения, по окончании которого данная проба становится достоверной.

Было проведено сравнение результатов кашлевой пробы, полученных спустя 1 мес после операции и после длительного периода наблюдения (более 12 мес). Установлено, что 96,7% пациенток, у которых была отрицательная кашлевая проба спустя 1 мес после операции, продолжали удерживать мочу и после длительного периода наблюдения. При этом 56,9% пациенток, которые теряли мочу спустя 1 мес после операции, также имели положительный результат кашлевой пробы в отдаленном периоде. Интересный факт, до 43,1% пациенток, имевших изначально положительную кашлевую пробу, в дальнейшем перестали терять мочу. Статистический анализ показал, что отрицательный результат кашлевой пробы спустя 1 мес после операции с высокой долей вероятности остается таковым и после более продолжительного периода наблюдения (табл. 2).

Частота осложнений. Отмечена сравнительно низкая частота как интра-, так и послеоперационных осложнений у обследуемых пациенток. Данные по осложнениям после проведенных операций представлены в табл. 3.

Наиболее частым интраоперационным осложнением являлось кровотечение, объемом более 100 мл (82 случая, или 2%). Следует отметить, что данное осложнение встречалось только при выполнении операции TVT. Перфорация мочевого пузыря наблюдалась в 28 (0,67%) случаях. Все повреждения мочевого пузыря были подтверждены данными цистоскопии. При этом возникала необходимость повторного проведения синтетической петли и контрольного выполнения цистоскопии для исключения повреждения мочевого пузыря. При этом сроки дренирования мочевого пузыря уретральным катетером увеличивались до 5-7 дней.

При проведении петли трансобтураторным доступом травма сводов влагалища отмечалась у 43 (1%) пациенток, что требовало зашивания слизистой оболочки влагалища или (в более редких случаях) повторного проведения петли.

Среди послеоперационных осложнений в 89 случаях отмечались гематомы паравезикального пространства, лечение которых в большинстве случаев было консервативным, однако при появлении признаков воспаления выполнялось дренирование гематомы под ультразвуковым контролем. О развитии болевого синдрома сообщили 88 (2,1%) пациенток, рецидив стрессового недержания мочи (возобновление жалоб на недержание мочи при напряжении) был отмечен у 90 (2,1%) женщин.

Говоря об отдаленных результатах (более 12 мес после операции), следует отметить возникновение симптомов гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП) в 111 (3,1%) случаях, рецидива недержания мочи при напряжении у 108 (3%) пациенток, при этом 41 (1,1%) из них потребовалось проведение повторной антистрессовой операции. Задержка мочеиспускания, которая также потребовала в дальнейшем хирургического лечения, была отмечена у 35 (0,1%) пациенток.

Обсуждение

Эффективность. В настоящей работе нами представлены предварительные результаты оперативного лечения больных с недержанием мочи с использованием свободной синтетической петли. В дальнейшем планируется исследование каждой группы больных в зависимости от характера выполненных операций, типа осложнений и методик их устранения. Полученные данные убедительно свидетельствуют, что подобные операции являются одними из наиболее эффективных методов лечения недержания мочи.

Наши данные были получены при максимальном периоде наблюдения в 120 мес после выполнения операции TVT. До 94,5% пациенток отмечали отрицательную кашлевую пробу спустя 1 год после операции. Однако полностью удовлетворены результатом операции были только 77% женщин.

Результаты одного из наиболее длительных наблюдений за 90 пациентками, перенесшими операцию TVT, опубликованы в 2008 г. C. Nilsson [15]. Согласно этим данным, эффективность операции TVT не уменьшается со временем и после 11 лет наблюдений составляет 90,2%. Сходные результаты были получены B. Li и соавт. [13], проводившими 7-летнее наблюдение в Китае. В результате метаанализа, включающего 31 рандомизированное исследование с участием 5385 пациенток, перенесших операцию TVT-O, D. Waltregny и соавт. [25] отметили, что эффективность данной операции в отдаленном периоде (более 3 лет) достигает 88,4%.

Сравнительные исследования, в том числе ряд рандомизированных контролируемых работ, изучавших сравнительную эффективность позадилонного и трансобтураторного доступов установки синтетической петли, выявили приблизительно одинаковую частоту положительного результата [14]. В частности, P. Latthe и соавт. [12] оценивали эффективность и частоту осложнений позадилонных и трансобтураторных петель по данным 31 рандомизированного контролируемого исследования, включавшего 4796 пациенток. Авторы обнаружили одинаковые показатели эффективности для обоих видов операций. Метаанализ исследований субуретральных синтетических петель, выполненный G. Novara и соавт. [17], подтвердил указанные выше данные.

Объективная оценка эффективности операции и кашлевая проба. Тест с прокладками и кашлевая проба являются одними из наиболее широко применяемых методов оценки эффективности оперативного лечения недержания мочи. Хотя оба этих метода до конца не стандартизированы, более широко применяется кашлевая проба, так как она менее трудоемка и может выполняться в ходе обычного обследования пациентки. Проба применяется авторами многих рандомизированных сравнительных исследований, методов хирургического лечения с применением позадилонной и трансобтураторной петли [14], а согласно данным исследования, выполненного D. Price и K. Noblett [20], именно кашлевая проба является наиболее надежным методом оценки результата лечения по сравнению с тестом с прокладками. Согласно полученным нами данным, отрицательные результаты кашлевой пробы спустя 1 мес после операции с высокой долей вероятности свидетельствуют о благоприятном долгосрочном прогнозе. При этом получены интересные данные в отношении наличия положительной кашлевой пробы в послеоперационном периоде, прогностическая ценность которой снижается спустя некоторое время.

Субъективная оценка эффективности операции. Существует несколько способов оценки субъективного отношения пациентки к результатам операции. Ряд авторов используют специальные вопросники, такие как «Urinary Distress Inventory» [4, 5] или «Incontinence Quality of Life» [21]. Как показала наша работа, большинство пациенток довольны результатами операции и со временем их отношение не меняется. Однако до 24% женщин оценивали свое состояние как не более чем удовлетворительное, что соответствует данным зарубежных авторов [11]. В группу нашего наблюдения также входили пациентки со смешанной формой недержания мочи, однако в задачи данного исследования не входил анализ динамики ургентных симптомов. При этом, учитывая незначительное число рецидивов недержания мочи после проведенного оперативного лечения, все же чрезвычайно важно отметить, что возникновение новых клинических симптомов нарушения мочеиспускания, как правило, беспокоит женщин еще более, чем прежние жалобы [22]. В связи с этим процент женщин, полностью неудовлетворенных результатами операции, столь высок (см. табл. 1). Безусловно, что в снижении удовлетворенности женщины результатами операции очевидна роль послеоперационных осложнений. Появление симптомов гиперактивного мочевого пузыря, болевых ощущений и задержки мочи негативно отражается на общей оценке результатов проведенного лечения. При этом необходимо акцентировать внимание, что значимость этих осложнений будет разной у женщин с изначально различными ожиданиями от операции. Большее влияние на качество жизни они будут иметь у пациенток с абстрактными целями, и наименьшее у женщин с конкретными целями, особенно при достижении последних. В связи с этим необходимо консультирование пациенток на дооперационном этапе с целью определения спектра задач, которые могут быть решены хирургическим лечением. В случае смешанного недержания мочи начинать лечение представляется целесообразным с той формы недержания, которая в большей степени беспокоит больную.

Интраоперационные и послеоперационные осложнения. По разным данным, число осложнений после операции TVT составляет от 4,3 до 75,1%, а после операции TVT-Obturator - от 10,5 до 31,3% [3]. Такие серьезные осложнения, как перфорация кишечника, повреждения крупных сосудов и смерть, описаны только после операции TVT [9, 23]. В нашей серии их не наблюдалось. В проведенном исследовании число случаев интра- и послеоперационных осложнений было достаточно низким и составило соответственно 3,8 и 11%, однако следует учесть, что большинство операций было выполнено высококвалифицированными хирургами, специалистами, имеющими большой опыт выполнения различных операций влагалищным доступом.

С момента внедрения методики проведения петли трансобтураторным доступом, а именно, с 2004 г., согласно данным нашего исследования, отмечается значительный рост числа операций TVT-Obturator и не менее значительное уменьшение числа случаев выполнения операций позадилонным доступом. Данная тенденция объясняется меньшим риском опасных интраоперационных осложнений и отсутствием необходимости в проведении контрольной цистоскопии во время операции TVT-O [6]. Это подтверждается данными многочисленных многоцентровых рандомизированных исследований [1] и систематических обзоров [2, 14, 18, 26]. В частности, систематический обзор G. Novara и соавт. [18] показал, что перфорация мочевого пузыря и тазовая гематома образуются реже при выполнении операции TVT-Obturator.

Нераспознанная травма сводов влагалища при данной модификации слинга может впоследствии привести к протрузии петли в сторону просвета влагалища. Хотя данное осложнение наблюдалось нами достаточно редко (1%), тем не менее оно больше характерно для трансобтураторного доступа проведения петли. Важно отметить, что также возможно развитие эрозии стенки влагалища, однако данное осложнение в большинстве случаев следует лечить консервативно, используя топические мази с эстрогенами. По результатам нашего исследования, данное осложнение встречалось лишь в 0,42% случаев.

Появление обструктивной симптоматики больше характерно для операции TVT, так как эта операция обладает более выраженным эффектом «гамака» по сравнению с операцией TVT-Obturator. Наличие остаточной мочи объемом более 100 мл на 2-е сутки после операции с задержкой мочеиспускания наблюдалось нами у 1,4 и 1,5% пациенток после операций TVT и TVT-Obturator соответственно, однако только в 0,1% случаев потребовалось повторное хирургическое вмешательство с рассечением петли.

Травма влагалища, боль в бедре и паху чаще наблюдаются при выполнении операции TVT-Obturator. Согласно данным M. Meschia и соавт. [14], паховая боль исчезает самостоятельно спустя 1 мес после операции. Другие авторы не отмечают какой-либо связи с выполняемой методикой. По данным проведенного исследования, болевой синдром регрессировал при сравнении показателей через 1 мес и год после операции (2,1% против 0,3%).

Результаты нашего исследования [10] показали, что возникновение симптомов ургентности и признаков ГАМП наблюдалось у 56 (1,3%) пациенток через 1 мес после операции и увеличивалось до 4,4% спустя год после оперативного лечения. Возникновение и усиление данных симптомов может служить фактором риска худших результатов субъективного благополучия пациентки, что подтверждается данными других исследований.

В данной статье представлен предварительный анализ крупномасштабного долгосрочного наблюдения за пациентками, перенесшими оперативное лечение больных с недержанием мочи с использованием синтетической петли, в ведущих урологических и гинекологических лечебных учреждениях, имеющих наибольший опыт подобных операций в России. Необходимо отметить, что, согласно данным проведенного исследования, операция с использованием свободной синтетической петли внедрена в РФ с 2001 г., выполняется как в урологических, так и гинекологических стационарах (50/50) и условно может считаться рутинно выполняемой. Однако в настоящее время все большее значение приобретает комплексная оценка результатов лечения как объективных, так и субъективных, в связи с чем в каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход к тактике и выбору метода лечения. Для минимизации риска возникновения интра- и после­операционных осложнений и достижения оптимальных результатов возникает необходимость проведения крупных исследований по сравнительной оценке эффективности и безопасности различных петлевых операций в лечении пациенток со стрессовым недержанием мочи.

В настоящее время РФ имеет минимальный опыт оперативного лечения больных с недержанием мочи с использованием синтетических материалов по сравнению с Западной Европой и США. Лишь в последние несколько лет, в связи с включением данной нозологии в перечень заболеваний для оказания высокотехнологичной медицинской помощи по Федеральным квотам, отмечен рост числа операций субуретральной петлевой пластики, в частности трансобтураторным доступом, однако преимущественно лишь в нескольких федеральных клиниках страны экспертного уровня. По нашему мнению, это связано с недостаточной подготовкой специалистов из числа урологов и гинекологов к выполнению подобных операций. В связи с этим целесообразно рассмотрение вопроса о создании центров для подготовки специалистов данного уровня, имеющих опыт выполнения операций влагалищным доступом.

Выводы

1. В последние годы в России отмечен рост числа случаев хирургического лечения пациенток, страдающих стрессовым недержанием мочи, с применением свободной синтетической петли (TVT), однако преимущественно оно выполняется в ведущих урологических и гинекологических лечебных учреждениях страны.

2. Предварительные результаты оперативного лечения больных с недержанием мочи с использованием свободной синтетической петли убедительно свидетельствуют об эффективности таких операций.

3. Целесообразно рассмотрение вопроса о создании центров для подготовки специалистов из числа урологов и гинекологов, владеющих техникой хирургического лечения пациенток, страдающих недержанием мочи при напряжении.

В проведении исследования принимали участие:

Беженарь В.Ф., Русина Е.И., Цыпурдеева А.А., Цуладзе Л.К., Гусева Е.С., Кира К.Е., Марьева Г.Г. (Ст.-Пе­тербург), Брюнин Д.В. (Москва), Гиргешников В.С., Шипхинеев Ю.В., Цыренов Т.Б. (Улан-Удэ), Гончаров Д.В. (Пермь), Добровольская Т.Б. (Москва), Евсеев А.А. (Москва), Еркович А.А., Стрельченко О.В., Шангурова Н.В. (Новосибирск), Зарипов Т.Ш. (Салават), Каппушева Л.М. (Москва), Клюев М.В., Ткачев В.Н. (Томск), Комличенко Э.В. (Ст.-Петербург), Королева Е.Г., Солуянов М.Ю., Шумков О.А. (Новосибирск), Кравцова Н.А. (Краснодар), Лаутешвегер Е.В. (Омск), Леваков С.А. (Москва), Медведева А.Б. (Тольятти), Миронов М.А. (Пенза), Насырова Н.И. (Москва), Политова А.К. (Москва), Попов А.А. (Москва), Салюкова Ю.Р. (Москва), Серегин А.В. (Москва), Соснин Н.А. (Архангельск), Титова И.Г., Гребенкин А.Г. (Туапсе), Толстиков С.П. (Пермь), Тугушев М.Т., Дубинин А.А. (Самара), Тупикина Н.В., Касян Г.Р., Годунов Б.Н., Пушкарь Д.Ю. (Москва), Чернышев И.В., Качмазов А.А. (Москва), Шарифулин М.А. (Иркутск).

Авторами статьи являются специалисты, имеющие опыт выполнения более 500 операций.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail