Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Пантелеева О.Г.

Дорожная клиническая больница на ст. Горький ОАО РЖД

Зиновьев А.Н.

Нижегородская государственная медицинская академия

Юнусова К.Э.

Нижегородская государственная медицинская академия

Кириллин М.Ю.

Институт прикладной физики РАН, Нижний Новгород

Шахова Н.М.

Нижегородская государственная медицинская академия;
Институт прикладной физики РАН, Нижний Новгород

Диагностические возможности оптической интроскопии в выявлении причин нарушения репродуктивного здоровья женщин

Авторы:

Пантелеева О.Г., Зиновьев А.Н., Юнусова К.Э., Кириллин М.Ю., Шахова Н.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(5): 53‑57

Просмотров: 164

Загрузок: 1

Как цитировать:

Пантелеева О.Г., Зиновьев А.Н., Юнусова К.Э., Кириллин М.Ю., Шахова Н.М. Диагностические возможности оптической интроскопии в выявлении причин нарушения репродуктивного здоровья женщин. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(5):53‑57.
Panteleeva OG, Zinov'ev AN, Iunusova K, Kirillin MIu, Shakhova NM. Diagnostic possibilities of optical introscopy in revealing the causes of impaired reproductive health in women. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2013;13(5):53‑57. (In Russ.).

?>

В настоящее время в России демографические проблемы являются определяющими как для государственной политики, так и для развития научных направлений в области акушерства и гинекологии [6]. Несмотря на определенный прогресс современной науки, проблема выявления причин бесплодия и синдрома хронических тазовых болей (ХТБ) сохраняет свою актуальность.

Число бесплодных браков во многих странах мира, в том числе в России, не имеет тенденции к снижению и составляет около 15%, причем в 25% случаев это так называемое бесплодие неясного генеза [2]. Значительное повышение заболеваемости в последнее десятилетие отмечено среди молодых женщин, еще не реализовавших свою генеративную функцию. В возрастной группе от 18 до 24 лет она увеличилась в 1,4 раза, а в группе от 25 до 29 лет - в 1,8 раза [3]. По мнению ряда исследователей [5, 15], воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) в современных условиях характеризуются преобладанием хронических, вялотекущих сальпингоофоритов с длительным течением и смазанной клинической картиной. Это создает значительные трудности для диагностики воспалительного процесса, которая продолжает базироваться на данных клинико-лабораторного и ультразвукового исследований, хотя частота диагностических ошибок при этом составляет от 30 до 50% [5]. Соответственно и лечебные подходы остаются стандартными, не учитывающими характера патологического процесса. Кроме бесплодия, ВЗОМТ занимают 2-е место среди причин синдрома ХТБ, которым страдают около 30% женщин [7]. Однако эксперты считают, что как минимум 1 из 7 женщин с синдромом ХТБ после тщательного специализированного гинекологического обследования не имеет этиологического диагноза [8].

Существующие современные методы медицинской визуализации, такие как трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВ УЗИ), спиральная компьютерная томография (СКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), безусловно, могут помочь в диагностике ВЗОМТ. Ультразвуковое исследование с использованием допплер-сканирования позволяет выявлять воспаленные и дилатированные маточные трубы и тубоовариальные образования, однако недостаточно доказательств в пользу того, что данный метод может использоваться в качестве повседневной процедуры [5]. Методы СКТ и МРТ имеют более высокую диагностическую ценность в выявлении ВЗОМТ [12, 14]. Однако следует принять во внимание, что «данных доказательной медицины в пользу целесообразности применения методов СКТ и МРТ в диагностике ВЗОМТ мало» [5]. «Золотым стандартом» диагностики ВЗОМТ признана диагностическая лапароскопия. Однако она не является абсолютным методом, поскольку в 15-30% предполагаемых случаев заболевания лапароскопические признаки острой инфекции не обнаруживаются, несмотря на последующее выявление микроорганизмов в материале, взятом из маточных труб [3, 5]. Диагноз же хронического ВЗОМТ вообще является чрезвычайно трудным. Общая точность лапароскопической диагностики при этих заболеваниях составляет 78% при очень низкой чувствительности (27%) и высокой специфичности (92%) [13].

Для выявления причин бесплодия неясного генеза и ХТБ в нашей работе мы объединили лапароскопию и такой метод визуализации, как оптическая когерентная томография (ОКТ) [1]. Это стало возможным благодаря созданию эндоскопических сменных зондов и совмещению их со стандартными лапароскопическими троакарами. ОКТ - это высокоразрешающий метод оптической интроскопии, позволяющий получать изображение внутренней микроструктуры органов и тканей на уровне тканевых слоев. Неинвазивность, быстродействие, возможность получения информации в режиме реального времени делают метод привлекательным для использования в клинической практике.

Материал и методы

Морфологические и/или функциональные изменения маточных труб при ВЗОМТ являются одной из наиболее частых причин нарушения репродуктивного здоровья женщин. С целью изучения диагностических возможностей ОКТ в выявлении вялотекущих ВЗОМТ нами были исследованы маточные трубы.

В исследовании участвовали 246 пациенток, имевших показания к проведению лапароскопии. Все пациентки перед исследованием подписывали протокол добровольного информированного согласия, составленного в соответствии с Декларацией ВМА в Хельсинки. Исследование было разрешено Этической комиссией по проведению научных исследований с участием человека в качестве объекта исследования (протокол №8 от 03.11.09).

ОКТ-исследование проводилось в ходе стандартной лапароскопии с использованием «скоростной» модификации прибора ОКТ-1300У. ОКТ-установка представляет собой компактное устройство, не требующее специального дополнительного оборудования условий (размеры прибора: 15×40×40 см; масса 10 кг). Технические параметры ОКТ-установки: длина волны излучения - 1280 нм, разрешение по глубине - 15 мкм, латеральное - 30 мкм, время получения ОКТ-изображения - 8 кадров в секунду, глубина зондирования - до 2 мм, эндоскопический сменный зонд - 2,7 мм в диаметре. Режим видеокадра позволяет получать информацию не только о морфологических, но и о функциональных особенностях биотканей. «Скоростной» вариант ОКТ в клинических исследованиях в данной работе был использован впервые.

Для получения ОКТ-изображений зонд подводился через лапароскопический троакар к серозной оболочке маточной трубы и фиксировался легким прижатием на 1-2 с. Сбор и отображение данных на мониторе компьютера осуществлялись в режиме реального времени с использованием программы, входящей в комплект ОКТ-установки.

Получаемые с помощью ОКТ двухмерные оптические образы биоткани - томограммы были представлены в желто-коричневой палитре. Их оптические характеристики обусловлены различными способностями к рассеянию у внутритканевых элементов. В результате достигается различная интенсивность (яркость) оптического сигнала, контрастность изображения, появляются оптические неоднородности в виде слоев и включений.

Для изучения ОКТ-изображений неизмененных маточных труб было проведено исследование среди 67 пациенток с показаниями к хирургическому лечению по поводу различной доброкачественной гинекологической патологии. Сравнительный анализ данных ОКТ и гистологического материала позволил разработать ОКТ-критерии нормальных маточных труб.

Для понимания изменений ОКТ-изображений, характерных для ВЗОМТ, нами обследованы 179 пациенток с установленным диагнозом ВЗОМТ. У 31 пациентки из этой группы были показания к тубэктомии в связи с хроническим сальпингитом для подготовки к ЭКО. Результаты гистологических исследований в этой группе пациенток позволили верифицировать хронический воспалительный процесс, а сопоставление полученных данных с ОКТ-изображениями разработать - ОКТ-признаки ВЗОМТ.

Результаты

ОКТ-исследование маточных труб. Для изучения оптических характеристик маточной трубы нами были проведены ОКТ-исследования всех ее отделов у пациенток различных возрастных групп и в разные фазы менструального цикла. Стабильные, не зависящие от возраста и фазы менструального цикла, оптические характеристики были получены при исследовании только истмического отдела маточной трубы. Этот отдел трубы имеет толстый трехслойный мышечный слой и толщину стенки, сравнимую с внутренним диаметром. На ОКТ-изображениях стенка неизмененной маточной трубы в этом отделе имеет бесструктурное изображение с умеренным уровнем сигнала и постепенным снижением интенсивности сигнала от поверхности в глубь изображения. Верхняя граница изображения ровная, нижняя граница не выражена, скорость снижения интенсивности сигнала равномерная (рис. 1, а).

Рисунок 1. ОКТ-изображение неизмененной маточной трубы (а), в левом нижнем углу - дата и время проведения исследования.
Бесструктурный характер изображения обусловлен анатомическими особенностями строения стенки этого отдела трубы: малая высота эпителия наружной серозной оболочки (до 20 мкм), компактное расположение волокон мышечного слоя. Полученные оптические данные сопоставлены с гистологическими результатами (см. рис. 1, б).
Рисунок 1. Гистологическое исследование неизмененной маточной трубы (б). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 10×40.
Морфологическое подтверждение отсутствия воспалительных изменений в маточных трубах позволило принять описанные оптические характеристики за эталонное изображение «нормы».

При ВЗОМТ мы получили 2 типа ОКТ-изображений маточных труб (рис. 2). Первый тип характеризовался неоднородностью изображения с преобладанием поперечной исчерченности и чередованием зон с низким и умеренным уровнем сигнала. Зоны с низким уровнем сигнала имели значительные размеры, различную величину, неровные контуры, округлую и/или продольную форму (см. рис. 2, а).

Рисунок 2. ОКТ-изображение (а) маточной трубы при серозном воспалении.
При сопоставлении с результатами гистологического исследования можно высказать мнение, что эти зоны соответствовали расслоению мышечного слоя маточной трубы за счет отека, характерного для подострого воспаления. Наряду с зонами низкого сигнала отмечено появление небольших зон с высокой интенсивностью сигнала. Скорость затухания сигнала на протяжении изображения была неравномерной. При втором типе изображения отмечалось преобладание значительных зон с высоким уровнем сигнала (см. рис. 2, в),
Рисунок 2. ОКТ-изображение (в) маточной трубы при хроническом воспалении с фиброзом.
которые морфологически соответствовали фиброзу мышечной стенки маточной трубы. Сравнительный анализ ОКТ- и гистологических данных показал, что первый тип изображений соответствовал подострому серозному воспалению, сопровождавшемуся отеком (см. рис. 2, б),
Рисунок 2. Гистологическая картина (б) маточной трубы при серозном воспалении.
а второй - хронической стадии воспаления с наличием фиброза (см. рис. 2, г).
Рисунок 2. Гистологическая картина (г) маточной трубы при хроническом воспалении с фиброзом. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.
При этом оба типа изображения характеризовались равнозначными изменениями в поверхностных и глубоких участках томограммы.

Итак, нами показано, что существуют типичные ОКТ-образы «нормальных» и измененных за счет воспаления маточных труб. Основной характеристикой является изменение структуры и равномерности оптического сигнала.

На завершающем этапе исследования нами был проведен «слепой» тест по распознаванию наличия воспалительных изменений маточных труб. В тесте участвовали 8 респондентов, проведено 376 распознаваний. Результаты теста показали, что чувствительность ОКТ-диагностики ВЗОМТ составляет 90%, специфичность - 81%; диагностическая точность - 88%. Полученные данные показывают, что ОКТ с высокой вероятностью (более 90%) позволяет обнаружить признаки воспаления и с достаточно высокой вероятностью (более 80%) исключить наличие воспалительных изменений. Индекс kappa («индекс согласия специалистов») в нашем исследовании составил 0,63, 95% доверительном интервале с 0,5082 до 0,7453, что позволяет констатировать высокую степень согласованности ответов специалистов, а значит о достаточной объективности метода. При этом доверительные интервалы также не выходили за пределы области «хорошего» показателя kappa. Этот параметр свидетельствует о том, что случайные факторы не могут оказать значительного влияния на показатель диагностической эффективности изучаемого метода в целом.

Стандартные методы исследования при ВЗОМТ. Всем пациенткам в нашем исследовании проведено клинико-лабораторное и инструментальное обследование. Результаты приведены в таблице.

Известно, что лабораторные показатели, такие как лейкоцитоз в крови, повышенные СОЭ и/или уровень С-реактивного белка свидетельствуют в пользу ВЗОМТ и отражают степень тяжести заболевания, однако они не являются специфическими признаками ВЗОМТ. Анализ результатов стандартных исследований позволил выявить отклонения от нормы некоторых лабораторных показателей у наших пациенток с вялотекущими воспалениями, однако одновременное повышение нескольких (2-3) показателей выявлено лишь у 13 (7,5%) пациенток, косвенные ультразвуковые признаки ВЗОМТ - у 18 (10,1%).

Из анамнеза известно, что 44 (26%) пациентки имели диагноз хронического ВЗОМТ, по поводу которого проходили противовоспалительное лечение в условиях стационара. В большинстве случаев диагностика основывалась на данных бимануального исследования и результатах исследования флоры уретры, сводов влагалища и цервикального канала. Однако известно, что частота ошибочного диагноза у больных хроническим ВЗОМТ, установленного на основании данных гинекологического исследования, колеблется от 17,5 до 63% [4], а наличие патогенной флоры не является признаком патологического процесса в отсутствие воспалительной реакции [11]. В то же время бессимптомное персистирование бактерий может служить источником антигенной стимуляции иммунопатологии и приводить к патологическим изменениям маточных труб и яичников [10]. Поэтому нельзя исключить как случаи гипер-, так и гиподиагностики этой патологии.

Обсуждение

Проблема выявления причин патологии «неясного генеза» в репродуктивной гинекологии у «в целом здоровых» женщин заставляет искать новые способы диагностики. Хронические воспалительные заболевания, занимающие ведущее место среди причин бесплодия и синдрома ХТБ, часто не имеют классических проявлений патологического состояния, а возможности комплекса стандартных методов (клинические, лабораторные, ультразвуковые) исследования недостаточны.

В связи с этим возникает необходимость изучения внутренней структуры органов и тканей для уточнения диагноза. Сейчас одним из самых современных и безопасных технологий является ОКТ. В нашей работе продемонстрированы возможности использования этого метода оптической интроскопии в качестве дополнительного к лапароскопии для диагностики субклинических форм ВЗОМТ. Основным достоинством метода ОКТ является возможность дифференцировать оптическую структуру стенки маточной трубы - важнейшего органа репродуктивной системы женщины. Получаемая объективная информация сопоставима с результатами гистологического исследования при проведении биопсии, инвазивность которой не позволяет использовать этот метод относительно маточных труб. Полученные нами данные подтверждают высокую диагностическую эффективность (88%) ОКТ в выявлении ВЗОМТ. Данные ОКТ позволяют исследователю не только диагностировать воспаление, но и уточнять характер морфологических изменений: преобладание отека или фиброзирования мышечного слоя маточных труб. Эта информация важна для уточнения фазы воспалительного процесса в целях оценки прогноза заболевания и решения вопроса о тактике лечения. Для повышения диагностической эффективности оптической интроскопии научными сотрудниками Института прикладной физики РАН (Нижний Новгород) предпринята попытка разработать алгоритм автоматического распознавания патологических состояний маточных труб по ОКТ-изображениям [9]. Автоматическая обработка ОКТ-изображений подтвердила высокую точность ОКТ и позволила увеличить диагностическую ценность до следующих показателей: чувствительность - 98%, специфичность - 90%, диагностическая точность - 97%. Применение автоматического анализа ОКТ-изображений с использованием видео и/или звукового сигнала во время ОКТ-лапароскопии позволит также акцентировать внимание хирурга на появлении отклонений на томограммах.

Выводы

Интраоперационное обследование пациенток с бесплодием и ХТБ с помощью ОКТ существенно повышает качество диагностики причин данной патологии: метод позволяет не только выявлять воспалительные заболевания маточных труб даже при наличии минимальных клинико-лабораторных данных, но и исключать этот диагноз, уменьшая случаи гипердиагностики этой патологии.

Работа выполнена при финансовой поддержке Министерства образования и науки РФ (соглашение 8147) и программы Президиума РАН «Фундаментальные науки - медицине».

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail