Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Шидловская Н.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Петрухин В.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Баринова И.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Бурумкулова Ф.Ф.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Башакин Н.Ф.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Течение беременности и перинатальные исходы при надпочечниковой недостаточности у пациенток после хирургического лечения болезни Иценко-Кушинга

Авторы:

Шидловская Н.В., Петрухин В.А., Баринова И.В., Бурумкулова Ф.Ф., Башакин Н.Ф.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(4): 63‑66

Просмотров: 1668

Загрузок: 20

Как цитировать:

Шидловская Н.В., Петрухин В.А., Баринова И.В., Бурумкулова Ф.Ф., Башакин Н.Ф. Течение беременности и перинатальные исходы при надпочечниковой недостаточности у пациенток после хирургического лечения болезни Иценко-Кушинга. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(4):63‑66.
Shidlovskaia NV, Petrukhin VA, Barinova IV, Burumkulova FF, Bashakin NF. Pregnancy course and perinatal outcomes in patients with adrenal insufficiency after surgical treatment for Itsenko-Cushing disease. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2013;13(4):63‑66. (In Russ.).

?>

Болезнь Иценко-Кушинга - гипоталамо-гипофизарное заболевание, в основе которого лежит базофильная аденома гипофиза, секретирующая адренокортикотропный гормон (АКТГ), поэтому его клиническая картина обусловлена повышенным образованием кортикостероидов, в основном глюкокортикоидов, гиперплазированными под влиянием высокой секреции АКТГ надпочечниками [2]. В 1932 г. H. Cushing описал клиническую картину данного заболевания, связав его с базофильной аденомой гипофиза, которая была обнаружена у описанных им больных. Однако значительно раньше, в 1924 г., отечественный невролог Н.М. Иценко опубликовал свои наблюдения больных, клиническая картина заболевания которых характеризовалась изменением очертаний лица с багрово-цианотичной его окраской, перераспределением жира, «мраморностью» кожных покровов, наличием атрофических стрий на передней стенке живота и в области бедер, повышением артериального давления и нарушением менструального цикла. При патологоанатомическом исследовании были обнаружены изменения в области серого бугра, супраоптического и паравентрикулярного ядер и в других отделах гипоталамуса. Выявленные изменения позволили Н.М. Иценко считать, что поражение гипоталамической области является ведущим в патогенезе описанного синдрома. В последние годы было убедительно доказано, что функция гипофиза находится под контролем гипоталамического и других отделов ЦНС. Предположения Н.М. Иценко о роли гипоталамуса в патогенезе заболевания полностью подтвердились, поэтому данное заболевание справедливо следует называть болезнью Иценко-Кушинга.

Причина болезни Иценко-Кушинга не установлена. В ряде случаев заболевание развивается после травмы головного мозга, нейроинфекции, беременности, которые могут быть возможной причиной нарушения контроля секреции АКТГ. Заболевание часто начинается в период полового созревания, после родов и абортов, что может быть объяснено «ранимостью» гипоталамических и других отделов ЦНС в эти периоды наибольшей функциональной активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

Заболевание в 4-5 раз чаще встречается у женщин, и наиболее часто его начало приходится на возраст 25-45 лет. Основными клиническими признаками являются центральное (туловищное) ожирение, розово-пурпурные стрии, акне и «нечистота» кожных покровов, экхимозы, избыточное оволосение, гирсутизм, артериальная гипертензия, полиурия, нарушения менструального цикла, мышечная слабость, особенно выражена в проксимальных мышцах конечностей, изменения психики, остеопороз и даже патологические переломы ребер, позвоночника и реже конечностей.

Нарушение менструального цикла - один из ранних симптомов болезни Иценко-Кушинга, проявляющийся опсо-, олиго- или аменореей, которая встречается у 70-80% больных, довольно часто встречается бесплодие. В 70% случаев нарушение менструального цикла является одним из первых признаков заболевания. Аменорея при болезни Иценко-Кушинга является следствием угнетения секреции гонадотропинов избыточным уровнем глюкокортикоидов и андрогенов, а также результатом прямого влияния андрогенов на слизистую оболочку матки. Беременность, если и возникает, заканчивается самопроизвольным абортом или патологическими родами.

При болезни Иценко-Кушинга вследствие избытка глюкокортикоидов часто нарушается обмен углеводов. Угнетая утилизацию глюкозы на периферии и повышая глюконеогенез, глюкокортикоиды способствуют развитию гипергликемии.

Лечение болезни Иценко-Кушинга представляет собой сложную проблему, эффективное решение которой зависит от точности диагностики, правильной оценки активности гиперкортицизма и тяжести заболевания, а также от индивидуального подхода к выбору методов лечения [1]. Основными методами лечения считается нейрохирургическое лечение (транссфеноидальная аденомэктомия; адреналэктомия, одно- или двусторонняя, используется только в комбинации с лучевой терапией) и лучевая терапия (протонотерапия - радиохирургия, гамма-терапия).

В настоящее время во всем мире как первичному выбору метода лечения пациентов с болезнью Иценко-Кушинга при наличии аденомы гипофиза отдается предпочтение микрохирургической операции [2, 3]. Главным преимуществом оперативного вмешательства является быстрое наступление эффекта в случае радикальной операции.

На фоне хронической надпочечниковой недостаточности могут возникать кризы острой надпочечниковой недостаточности, вызванные инфекцией, интоксикацией, психической травмой, хирургической травмой, беременностью и родами. В клинической картине криза ведущими являются нарастающая дегидратация, сосудистый коллапс, нарушение функции почек. Поэтому при лечении хронической надпочечниковой недостаточности необходима заместительная терапия стероидными гормонами глюкокортикоидного (дексаметазоном) и минералокортикоидного (дезоксикортикостерон ацетат - ДОКСА) действия.

До применения стероидных гормонов беременность у больных с хронической надпочечниковой недостаточностью встречалась редко и сопровождалась высокой материнской смертностью из-за криза. В связи с применением стероидных гормонов возможность наступления беременности увеличилась, так как восстанавливается генеративная функция. Во время беременности и особенно в родах и послеродовом периоде может легко развиться криз острой надпочечниковой недостаточности, особенно при неадекватной заместительной гормональной терапии или при латентно протекающей хронической надпочечниковой недостаточности.

Наиболее вероятна опасность криза: 1) в ранние сроки беременности; 2) в родах; 3) в раннем послеродовом периоде.

В ранние сроки беременности повышается потребность в гормонах надпочечников, кроме того, у больных с хронической надпочечниковой недостаточностью нередко присоединяется ранний токсикоз, который нарушает электролитный обмен, вызывает дегидратацию, гипогликемию, гипохлоремию, которые и обусловливают криз. Во второй половине беременности отмечается некоторое уменьшение тяжести хронической надпочечниковой недостаточности, что связано с участием плода в выработке кортикостероидов и влиянием гормонов плаценты - прогестерона и плацентарного лактогена. В родах максимальные энергетические затраты в относительно короткий промежуток времени требуют повышенного количества кортикостероидов. В раннем послеродовом периоде опасность заключается в удалении гормонально активного комплекса, продуцирующего стероиды, каковой был представлен плодом и плацентой. Кроме того, усиленный диурез после родов на протяжении первых суток приводит к выведению из организма воды и солей. В указанные критические сроки необходимо уделять особое внимание беременной, проводить тщательное наблюдение за ней и увеличение заместительной гормональной терапии.

У детей, рожденных матерями с хронической надпочечниковой недостаточностью, может развиться адреналовая недостаточность в первые сутки жизни, которая является преходящей и обусловлена ответом на подавляющее действие больших доз стероидных гормонов, применяемых в родах. Это выражается в эксикозе, коллапсе, дыхательной недостаточности. Им назначают гидрокортизон по 5-7,5 мг внутримышечно 2 раза в день, изотонический раствор хлорида натрия и глюкозы. Доза гидрокортизона снижается, и к 5-6-му дню состояние ребенка нормализуется.

Материал и методы

Обследованы и родоразрешены 3 пациентки от 25 до 39 лет, у которых надпочечниковая недостаточность развилась в результате транссфеноидальной аденомэктомии гипофиза по поводу болезни Иценко-Кушинга.

Результаты

Две пациентки были первородящими, и одной предстояли повторные роды (родоразрешена в нашем институте дважды). До заболевания у этой пациентки были срочные самопроизвольные роды живым доношенным мальчиком массой 3500 г, ростом 54 см, без осложнений. Давность заболевания до наступления беременности варьировала от 2 до 7 лет. Семейный анамнез был отягощен заболеванием сахарным диабетом у одной пациентки.

Пусковым моментом начала заболевания в одном наблюдении послужило сотрясение головного мозга в 15-летнем возрасте с последующим нарушением менструального цикла, в другом случае симптомы гиперкортицизма совпали во времени с аменореей в возрасте 22 лет (проводилось лечение дюфастоном - без эффекта), в третьем - заболеванию предшествовала патологическая прибавка массы тела в 34 года.

Все больные отмечали прибавку массы тела с перераспределением подкожно-жировой клетчатки по диспластическому типу, избыточное отложение подкожно-жировой клетчатки по центрипетальному типу, повышенную ломкость сосудов, образование подкожных кровоизлияний, гиперпигментацию кожных покровов, появление розовых стрий на бедрах, животе, которые со временем увеличивались, багровели. У 2 пациенток по поводу артериальной гипертензии (повышение АД до 170/100 мм рт.ст.) проводилась гипотензивная терапия с недостаточным эффектом: на фоне терапии АД составляло 140/100 мм рт.ст. У одной из них на фоне активного течения заболевания произошел геморрагический инсульт.

Все пациентки обратились к эндокринологу через 5-7 лет от начала заболевания. Во всех наблюдениях диагноз был поставлен после гормонального обследования и проведения магнитно-резонансной томографии (МРТ). Уровень кортизола в крови достигал 1160-1258 нмоль/л, АКТГ - 43,3-150,8 пг/мл. При проведении МРТ головного мозга во всех наблюдениях выявлена картина эндосупраселлярной аденомы гипофиза (образование в хиазмально-селлярной области диаметром от 10 до 12 мм).

У одной пациентки были значительные трудности при диагностике заболевания. В связи с онемением левой половины тела она была госпитализирована в одну из клинических больниц Москвы, где произведено МРТ головного мозга без контрастного усиления, данных, подтверждающих объемное образование гипофиза, не получено. Проводились неоднократные попытки подтвердить АКТГ-эктопированный синдром (повторно МРТ, большая дексаметазоновая проба, катетеризация нижних каменистых синусов, неоднократно производилась мультидетекторная спиральная компьютерная томография органов грудной полости, органов брюшной полости и забрюшинного пространства, органов малого таза, УЗИ щитовидной железы, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, капсульная эндоскопия тонкой кишки, сцинтиграфия с октреотидом). Источник АКТГ-эктопии не был найден. Через 1 год во время повторной госпитализации по данным селективного забора крови из нижних каменистых синусов был подтвержден центральный генез гиперкортицизма, и при повторном МРТ была выявлена аденома гипофиза.

У всех пациенток установлен диагноз: болезнь Иценко-Кушинга.

Всем им проведено нейрохирургическое лечение по поводу эндогенного гиперкортицизма: трансназальное удаление микроаденомы гипофиза. В послеоперационном периоде у всех пациенток выявлены выраженные симптомы надпочечниковой недостаточности, а также несахарного диабета (у одной больной). В другом наблюдении развился гипотиреоз, в связи с чем был назначен L-тироксин 100 мкг/сут (пациентка самовольно отменила препарат за 2 мес до беременности).

У одной пациентки на рентгенограмме и при денситометрии выявлен стероидный остеопороз с компрессионными переломами тел V, VII и X грудных позвонков. После операции на фоне ремиссии заболевания восстановился менструальный цикл, и спонтанно наступила беременность. Для лечения надпочечниковой недостаточности все пациентки получали заместительную гормональную терапию глюко- и минералокортикоидами в течение многих лет, в том числе на прегравидарном этапе, во время беременности и после родоразрешения.

Одна из пациенток до беременности получала гидрокортизон, который был отменен в ранние сроки беременности. При динамическом наблюдении в НКО МОНИИАГ у нее в 34 нед беременности выявлено снижение уровня ионизированного кальция до 0,9 ммоль/л (норма 1,1-1,3 ммоль/л), появились симптомы субкомпенсации надпочечниковой недостаточности (слабость, снижение АД). На фоне приема 1 таблетки гидрокортизона состояние значительно улучшилось. К доношенному сроку беременности состояние было компенсировано. В стационаре перед родоразрешением пациентка получала кортизон - 1 таблетку, кальция карбонат 500 мг + колекальциферол 200 МЕ по 1 таблетке 3 раза в день. В другом наблюдении проводилась заместительная гормональная терапия гидрокортизоном 30 мг и левотироксином натрия 50 мкг в течение всей беременности.

Течение беременности осложнилось угрозой прерывания в I триместре и анемией - во всех наблюдениях. Водянка беременных осложнила течение беременности у одной пациентки, гестоз легкой степени - в 2 наблюдениях. Гестоза средней и тяжелой степени, а также фетоплацентарной недостаточности не было. АД в течение беременности оставалось в пределах 90/60-100/60 мм рт.ст.

Беременные были госпитализированы в институт за несколько дней до родоразрешения. В связи с тяжестью экстрагенитальной патологии всем пациенткам было показано плановое оперативное родоразрешение.

За сутки до операции к лечению добавлены внутримышечные инъекции преднизолона 15-30 мг в 8, 16 и в 24 ч. Утром (в 6 ч) в день операции введено 75 мкг гидрокортизона, а также раствор глюконата кальция 10% 10 мл внутривенно струйно, затем по 50 мг гидрокортизона внутримышечно каждые 6-8 ч.

Операция кесарева сечения была произведена при доношенном сроке беременности по обычной методике, обезболивание - длительная перидуральная анестезия. Кровопотеря стандартная - 600-800 мл. В одном наблюдении имело место плотное прикрепление плаценты, подтвержденное гистологически (placenta accreta). Течение послеоперационного периода у всех пациенток гладкое.

Таким образом, во время беременности у пациенток с надпочечниковой недостаточностью после оперативного лечения по поводу болезни Иценко-Кушинга не были зафиксированы тяжелые акушерские осложнения, требующие досрочного родоразрешения. Все беременные были родоразрешены при доношенном сроке беременности, метод родоразрешения - кесарево сечение, новорожденные - без пороков развития. Показаниями к плановому оперативному родоразрешению у всех пациенток послужило наличие тяжелой эндокринной патологии и операция на гипофизе. Интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде все пациентки получали гидрокортизон внутримышечно и преднизолон внутривенно и препараты кальция в связи с гипокальциемией в одном наблюдении. Все родильницы имели хорошую лактацию, не было отмечено септических осложнений в послеоперационном периоде. Все пациентки в удовлетворительном состоянии были выписаны на 6-8-е сутки с детьми.

Масса двух исследованных плацент составила по 500 г, что соответствует 66-му перцентилю (П) при сроке беременности 38 нед и 74-му П при сроке 37 нед, плацентарно-плодовые коэффициенты были в пределах диапазона для доношенных сроков - 0,15 и 0,16. В одной из плацент в сроке 37 нед имелись признаки незрелости ворсинчатого дерева в виде диссоциированного созревания котиледонов, представленных как недифференцированными промежуточными ворсинами со значительным количеством клеток Кащенко-Гоффбауэра, так и мелкими терминальными ворсинами. Кроме того, отмечены признаки хронической маточно-плацентарной ишемии - облитерационная ангиопатия, крупные гиперхромные синцитиальные узлы, периваскулярный и эксцентричный фиброз стромы стволовых ворсин I-III порядка. В париетальной децидуальной пластине имелась очаговая лимфоклеточная инфильтрация. Морфологическая картина не исключала сахарного диабета матери, в том числе гестационного, стероидного. В плаценте при сроке 38 нед в зрелом ворсинчатом дереве отмечены мелкие терминальные ворсины с дефицитом синцитиокапиллярных мембран и многочисленными синцитиальными узлами. В толще плацентарного диска обнаружены крупные межворсинчатые гематомы определенной давности, представленные неизмененными, гемолизированными эритроцитами и фибрином, а также очаги инфарктов, имелись массивные отложения фибрина в интер-, перивиллезном пространстве и в базальной пластинке с очагами базальных инфарктов и базального виллузита, отмечены многочисленные очаговые фибриноидные некрозы ворсин. В одном наблюдении базальная пластинка на большем протяжении не определялась, с прилежащими тонкими фрагментами миометрия - морфологическая картина плотного прикрепления плаценты (placenta accreta). Морфологическая картина также свидетельствовала о преобладании расстройств кровообращения в межворсинчатом пространстве, в сосудах плацентарного ложа, о хронической маточно-плацентарной ишемии.

Всего родились 4 ребенка у 3 матерей с синдромом Иценко-Кушинга, все мальчики. Масса при рождении колебалась от 3120 до 3300 г, длина от 49 до 53 см. Врожденных пороков развития, задержки внутриутробного развития не было. В состоянии гипоксии (оценка по шкале Апгар на 1-й минуте 7 баллов, на 5-й минуте 8-9 баллов) родились 2 ребенка, один в асфиксии средней степени тяжести (оценка по шкале Апгар 6-8 баллов). Ранний неонатальный период у 3 из 4 детей протекал благоприятно, все они были выписаны домой на 5-7-е сутки жизни. При динамическом наблюдении у них не наблюдалось клинических и лабораторных симптомов надпочечниковой недостаточности. Одному ребенку, родившемуся в асфиксии средней степени тяжести с проявлениями дыхательной недостаточности, СДР на фоне внутриутробной пневмонии, потребовалась инфузионная, антибактериальная терапия, искусственная вентиляция легких, перевод в специализированное отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных на 3-и сутки жизни. Для раннего выявления надпочечниковой недостаточности у новорожденных необходимо определение уровня кортизола на 3-4-е сутки жизни.

Выводы

1. Надпочечниковая недостаточность после лечения болезни Иценко-Кушинга при условии своевременного и адекватного лечения существенно не влияет на течение беременности. Однако такие пациентки нуждаются в тщательном совместном наблюдении акушера-гинеколога и эндокринолога в связи с высоким риском декомпенсации заболевания, а родоразрешение должно быть произведено в крупном родовспомогательном учреждении.

2. Новорожденным при подозрении на надпочечниковую недостаточность показан контроль уровня кортизола и, при необходимости, заместительная терапия.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail