Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Буянова С.Н.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Гитинов Э.М.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Юдина Н.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Рижинашвили И.Д.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Оптимизация диагностики и лечения у больных с гиперплазией эндометрия в постменопаузе при сочетанной гинекологической патологии

Авторы:

Буянова С.Н., Гитинов Э.М., Юдина Н.В., Рижинашвили И.Д.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(4): 58‑62

Просмотров: 1067

Загрузок: 9

Как цитировать:

Буянова С.Н., Гитинов Э.М., Юдина Н.В., Рижинашвили И.Д. Оптимизация диагностики и лечения у больных с гиперплазией эндометрия в постменопаузе при сочетанной гинекологической патологии. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(4):58‑62.
Buianova SN, Gitinov ÉM, Iudina NV, Rizhinashvili ID. Optimization of the diagnosis and treatment in patients with postmenopausal endometrial hyperplasia in the presence of gynecological comorbidity. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2013;13(4):58‑62. (In Russ.).

?>

Проблема развития гиперпластических процессов в эндометрии у женщин в постменопаузальном периоде носит ярко выраженный медико-социальный характер. По данным исследователей [12, 13, 15], частота развития патологии эндометрия составляет 4,1-55,1% и неуклонно растет. При этом одним из наиболее важных аспектов клинической медицины является высокий риск развития рака эндометрия на фоне его гиперпластической трансформации.

Ведущее место в патогенезе гиперплазии эндометрия отводится относительной или абсолютной гиперэстрогении, отсутствию или недостаточному антиэстрогенному влиянию прогестерона. Гиперэстрогенемия в пре- и постменопаузе может быть обусловлена:

- ановуляцией и недостаточностью лютеиновой фазы (в пременопаузе);

- избыточной периферической конверсией андрогенов в эстрогены при ожирении, особенно висцеральном;

- гормонпродуцирующими структурами в яичнике (текаматоз, опухоли);

- патологией печени с нарушением инактивационной и белково-синтетической (снижение синтеза белков - носителей стероидных гормонов) функций;

- патологией надпочечников;

- гиперинсулинемией (при сахарном диабете), приводящей к гиперплазии и стимуляции стромы яичника.

Однако гиперпластические процессы в эндометрии могут развиваться и при ненарушенных гормональных соотношениях. В развитии таких патологических процессов ведущая роль отводится нарушениям тканевой рецепции. Инфекционно-воспалительные изменения в эндометрии могут приводить к развитию в нем гиперпластических процессов у 30% больных.

С возрастом становится закономерным истощение фолликулярного аппарата. Появляется резистентность фолликулов к эндогенным гонадотропным стимулам. В постменопаузе резко уменьшается, а в дальнейшем прекращается продукция ингибина. Ингибин является блокатором синтеза ФСГ аденогипофизом. В зависимости от возраста устанавливается новый уровень гормонального гомеостаза в организме.

Эндометрий является органом-мишенью для половых гормонов в связи с наличием в нем специфических рецепторов. Сбалансированное гормональное воздействие через цитоплазматические и ядерные рецепторы обеспечивает физиологические циклические превращения слизистой оболочки матки. Нарушение гормонального статуса может приводить к изменению роста и дифференцировки клеточных элементов эндометрия и способствовать развитию гиперпластических процессов [5, 6, 15].

В патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии большое место также занимают обменно-эндокринные нарушения: изменение жирового обмена, метаболизма половых гормонов при патологии гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта, иммунитета, функции щитовидной железы [2].

Урогенитальные расстройства могут возникать еще в пременопаузе, но обычно появляются на 2-5-м году постменопаузы у 30-40% женщин. В пожилом возрасте их частота может достигать 70%. Возникновение урогенитальных расстройств обусловлено развитием на фоне дефицита половых гормонов атрофических и дистрофических процессов в эстрогенчувствительных структурах мочеполовой системы (уретра, мочевой пузырь, влагалище, связочный аппарат, мышечный и соединительнотканный компоненты тазового дна, сосудистые сплетения). Этим объясняется одновременное нарастание клинических симптомов атрофического вагинита, диспареунии, цистоуретрита, поллакиурии, недержания мочи. В постменопаузе нередко прогрессирует пролапс гениталий, в основе которого лежат нарушения биосинтеза и депонирования коллагена в фибробластах на фоне гипоэстрогении, поскольку на фибробластах имеются рецепторы эстрогенов и андрогенов. Одним из последствий эстрогендефицитного состояния в пре- и постменопаузе является увеличение частоты сердечно-сосудистой патологии, обусловленной атеросклерозом (ишемическая болезнь сердца, нарушение мозгового кровообращения, артериальная гипертензия). Возникновение сердечно-сосудистой патологии патогенетически связано с изменением обмена липидов и нарушением свертывающей системы крови при гипоэстрогении: повышением уровня холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности, снижением уровня липопротеидов высокой плотности, увеличением свертываемости крови и снижением антикоагулянтного потенциала системы гемостаза [1].

Гормональные и нейрообменные изменения, процессы инволюции в организме женщины в условиях нестабильности системы гомеостаза в переходном периоде также способствуют развитию такой патологии, как миома матки, аденомиоз, опухоли яичников, гиперпластические процессы в эндометрии, дисфункциональные маточные кровотечения.

Гиперпластические процессы в эндометрии как возможная основа для формирования злокачественных опухолей представляют важную медико-социальную проблему. Частота озлокачествления гиперпластических процессов в эндометрии колеблется в достаточно широких пределах (20-30%) и определяется морфологическими особенностями заболевания, длительностью его рецидивирования, а также возрастом пациенток [14].

Так, Г.М. Савельева [11] и В.Н. Серов [12] наблюдали перерождение доброкачественных новообразований эндометрия в рак у 79% женщин, Я.В. Бохман [2] - у 73%, В.Ф. Савинова и соавт. (1988) - у 26%.

На основании анализа литературы последнего десятилетия можно сделать вывод о том, что диагностика и лечение гиперпластических заболеваний и рака эндометрия в периоде постменопаузы остаются одной из наиболее актуальных проблем в современной медицине [2, 4, 10, 16].

Инструментальная диагностика названных заболеваний достаточно сложна и точность выявления патологии эндометрия колеблется от 52 до 89% [2, 16, 18]. Поэтому нередко имеет место неадекватная терапия и наблюдается высокая частота рецидивов заболеваний. В распоряжении клиницистов нет объективных, высокоинформативных, неинвазивных методов, позволяющих своевременно диагностировать переход доброкачественного процесса в злокачественный. В связи с этим значительно возросло число больных раком эндометрия, которые ошибочно лечились по поводу гиперпластической патологии эндометрия [3, 17].

Первоочередной задачей в диагностике является исключение онкологической патологии, гормонпродуцирующих опухолей яичников и выявление сопутствующих генитальных и экстрагенитальных заболеваний. Решающим методом диагностики патологических состояний эндометрия является гистологическое изучение полного его соскоба, позволяющее определить характер морфоструктурных изменений. Тем не менее нередко возникает необходимость в доклинической диагностике гиперпластических процессов и рака эндометрия с использованием относительно простых и неинвазивных методик (А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, 1998).

Бесспорный приоритет среди последних принадлежит ультразвуковому сканированию. При подозрении на гиперпластические процессы и рак слизистой оболочки тела матки особое внимание уделяют изучению срединного маточного эха (М-эхо). При этом оценивают его форму, контуры и внутреннее строение. Большое значение придают определению величины переднезаднего размера М-эха, учитывая наибольшую прогностическую ценность данного критерия при патологических состояниях эндометрия. Методом выбора ультразвуковой диагностики патологии эндометрия является трансвагинальная эхография (во-первых, трансвагинальное сканирование предусматривает возможность применения высокочастотных датчиков, обеспечивающих наилучшую визуализацию акустического отражения от эндометрия; во-вторых интерпретация «трансабдоминальных» эхограмм у пациенток с выраженным подкожным жировым слоем передней брюшной стенки представляет значительные сложности вследствие частичного поглощения клетчаткой эхосигналов - у 78-92% больных с гиперпластическими процессами в эндометрии имеется сопутствующее ожирение.

В настоящее время не вызывает сомнений, что гистероскопия является наиболее информативным инструментальным методом диагностики состояния эндометрия и полости матки [4, 7-12, 17]. Точность диагностики при данном исследовании составляет от 54 до 82%. При сочетании гистероскопии с прицельной биопсией точность методики возрастает до 91%. Наиболее достоверным способом диагностики патологии эндометрия является раздельное диагностическое выскабливание (РДВ) стенок полости матки с последующим гистологическим исследованием соскоба слизистой оболочки матки [8]. Однако диагностическое выскабливание ткани эндометрия представляет определенный риск для организма женщины ввиду его инвазивности и травматичности. Ко всему прочему, учитывая отсутствие объективных критериев диагностики, расхождение во мнении отдельных патологоанатомов при оценке одних и тех же микропрепаратов (особенно атипической гиперплазии) может достигать 85% [4].

Все это, с одной стороны, требует комплексного подхода к диагностике и лечению патологии эндометрия, с другой, наряду с присущей пожилому возрасту выраженной соматической патологией, создает определенные трудности в выборе тактики ведения больных, особенно в случае наличия гиперплазии эндометрия при сочетанных хирургических гинекологических заболеваниях (миома матки, пролапс гениталий).

Известно, что практически каждая третья женщина в постменопаузе страдает пролапсом гениталий с недержанием мочи, что существенно снижает качество ее жизни. Коррекция этой патологии у пациенток с гиперплазией эндометрия затруднена, что связано, с одной стороны, с риском развития рака эндометрия, с другой - с ограничением возможности расширения показаний к радикальной операции в силу сопутствующей тяжелой экстрагенитальной патологии. В связи с этим изучение особенностей тактики ведения при сочетании гиперплазии эндометрия с другими гинекологическими заболеваниями представляет интерес не только с точки зрения оптимизации лечебной тактики, но и в плане выявления объективных критериев онкологического риска у этих больных.

Материал и методы

Нами были обследованы и получили соответствующее лечение 150 женщин в постменопаузе с гиперпластическим процессом в эндометрии при сочетанной гинекологической патологии. Показаниями к госпитализации в отделение оперативной гинекологии явились рецидивирующая гиперплазия эндометрия с кровомазанием, подтвержденная морфологически при неоднократных диагностических выскабливаниях, - 31 (20,7%) пациентка (1-я группа); пролапс гениталий, осложненный нарушением функции мочеиспускания, - 98 (65,3%) больных (2-я группа). В процессе обследования перед операцией при УЗИ у этих пациенток выявлена гиперплазия эндометрия. У 61 (62,2%) пациентки гиперплазия подтверждена морфологически после РДВ, а у остальных 37 (37,8%) РДВ не удалось выполнить вследствие атрезии цервикального канала.

Миома матки с симптомом роста в постменопаузе, опухоли придатков в сочетании с гиперплазией эндометрия наблюдались у 21 (14%) пациентки (3-я группа).

Всем пациенткам проводили общеклиническое, лабораторное, в том числе гемостазиологическое обследование, микробиологическое, цитологическое, эхографическое, кольпоскопическое исследования, ЭКГ и консультация смежных специалистов при наличии экстрагенитальной патологии (на амбулаторном этапе).

Результаты и обсуждение

Средний возраст пациенток (медиана) составил 58 лет (min - 52, max - 78 лет). Продолжительность постменопаузального периода - медиана 37 мес (min - 24 мес, max - 25 лет).

Анализ экстрагенитальных заболеваний показал, что у 99% обследуемых пациенток имелась различная соматическая патология, а у 112 (75,2%) больных - три экстрагенитальных заболевания и более. Структура была следующей: артериальная гипертония 2-3-й степени наблюдалась у 103 (69%) пациенток, ишемическая болезнь сердца - у 80 (53,5%), в том числе у 8 из них с нарушениями ритма. Варикозной болезнью страдали 120 (80,4%) пациенток, в том числе тромбозом вен нижних конечностей - 6 (5%). У 2 (1,3%) пациенток были повторные ишемические инсульты. Заболевания желудочно-кишечного тракта имелись у 75 (50%) больных, в том числе у 10 (13,3%) - хронический холецистит, у 13 (17,3%) - хронический панкреатит. Ожирение II-III степени имели 91 (60,7 %) пациентка, сахарный диабет - 18 (12%). Бронхиальной астмой страдали 2 (1,3%) пациентки, из них одна - с дыхательной недостаточностью.

Таким образом, 99% пациенток с гиперпластическими процессами в эндометрии и сочетанными гинекологическими заболеваниями в постменопаузе имели различную экстрагенитальную патологию, в том числе тяжелые заболевания, исключающие или ограничивающие прием гормональных препаратов, а также представляющие высокий хирургический и анестезиологический риск.

Различным хирургическим вмешательствам в анамнезе подвергались 86 (57,3%) пациенток. Наиболее часто выполнялись следующие операции: аппендэктомия - у 24 (27,9%) больных, герниопластика - у 11 (12,9%), операции на молочных железах - у 8 (9,3%), холецистэктомия - у 5 (5,8%), операции на щитовидной железе - у 4 (4,7%).

При анализе гинекологического анамнеза установлено, что средний возраст менархе (медиана) не отличался от общепопуляционного и составил 13 лет. Однако в период пременопаузы у 75 (50%) пациенток имелись различные нарушения менструального цикла: обильные и длительные менструации были у 24 (32%) женщин, ранняя менопауза (до 50 лет) наступила у 10 (13,3%). У 51 (68%) пациентки имелась миома матки, у 11 (14,6%) из них был отмечен рост опухоли в постменопаузе; доброкачественные опухоли придатков были выявлены у 21 (28%) женщины. Различные воспалительные заболевания женских половых органов перенесли большинство исследуемых женщин - 100 (66,7%). Пролапсом гениталий различной степени тяжести с позднего репродуктивного возраста страдали 98 (65,3%) женщин, причем прогрессирование заболевания с присоединением мочевой дисфункции наступило в постменопаузе.

При анализе паритета выявлено, что 8 (5,3%) пациенток страдали бесплодием, одни роды были у 38 (25,3%), двое - у 84 (56%), трое родов и более - у 20 (13,4%) женщин. Частота абортов колебалась от 3 до 12.

Средний возраст выявления гиперплазии эндометрия (медиана) составил 47 лет (min - 40 лет, max - 67 лет). Средняя продолжительность заболевания (медиана) - 8 мес (min - 1 мес, max - 10 лет). У 63 (42%) пациенток выполнялись неоднократные РДВ, у 57 (38%) РДВ не удалось выполнить в связи с атрезией цервикального канала.

Жалобы пациенток при поступлении были разнообразными и в основном связанными с характером основной гинекологической патологии: ноющие боли внизу живота, увеличение живота в объеме, ощущение инородного тела во влагалище и боли в пояснице, частое мочеиспускание, недержание мочи и газов при физической нагрузке. Только 35 (23,3%) из 150 женщин жаловались на периодические (одно- или многократные) мажущие кровянистые выделения из половых путей, что и явилось причиной для РДВ. У остальных 115 (76,7%) пациенток гиперплазия эндометрия протекала бессимптомно и была выявлена при УЗИ.

При анализе морфологического исследования соскобов (на амбулаторном этапе) у 69 (46%) больных была выявлена простая гиперплазия эндометрия без атипии, в 24 (16%) случаях - полипы (железистые и фиброзные), в 6 (4%) - атрофия эндометрия с очагами железистой гиперплазии.

При поступлении при УЗИ у всех 150 больных была диагностирована гиперплазия эндометрия, из них у 26 (17%) - полипы эндометрия.

При пайпель-биопсии эндометрия у 62 (41,3%) пациенток была выявлена гиперплазия эндометрия с признаками атипии. Следует отметить, что онкомаркеры (Са 125, Са 19-9, Са 15-3) у большинства пациенток находились в референтных пределах и только у 6 (4%) из 150 больных были незначительно выше нормы.

Несмотря на возрастные ограничения к расширенному объему операции, тяжесть экстрагенитальной патологии, всем больным были выполнены радикальные операции: пангистерэктомия с вагинопексией абдоминальным или вагинальным доступом, при необходимости в сочетании с применением сетчатых имплантатов.

Осложнений в послеоперационном периоде не было. Морфологическое исследование удаленного материала подтвердило простую гиперплазию эндометрия без атипии, атрофию эндометрия с очагами железистой гиперплазии, полипоз эндометрия на фоне его атрофии у 81 (54%) больной. Следует обратить внимание, что в 12 (8%) случаях атипическая гиперплазия эндометрия не была подтверждена при гистологическом исследовании, хотя была выявлена при пайпель-биопсии эндометрия.

У 35 (23,3%) больных с пролапсом гениталий и атрезией цервикального канала выявлена серозометра с очагами гиперплазии. Однако у 3 женщин была диагностирована высокодифференцированная аденокарцинома эндометрия и у 2 - карцинома яичника, что составило 3,3% от всех обследованных женщин.

Таким образом, в 17 (11,3%) случаях гистологическое исследование выявило диагностические ошибки, допущенные на предыдущих этапах обследования (УЗИ, пайпель-биопсия). Следует обратить внимание, что использование всех известных методов диагностики гиперпластических процессов в эндометрии у пожилых людей затруднительно и малоинформативно.

Выводы

1. Хирургическое вмешательство как радикальное, так и малоинвазивное у лиц пожилого и старческого возраста, отягощенных выраженной экстрагенитальной патологией, представляет высокий риск развития осложнений в послеоперационном периоде.

2. Как показали наши исследования, существенное значение в составлении прогноза течения заболевания имеет оценка таких факторов риска, как нарушение жирового обмена, артериальная гипертония, сахарный диабет, признаки активного роста миомы матки и придатковых образований в постменопаузе, если эти заболевания не были выявлены ранее.

3. Алгоритм обследования у пожилых людей может быть ограничен следующими диагностическими приемами: оценкой клинически важного симптома перманентного кровомазания; УЗИ с допплерометрией и анализом всех характеристик М-эха; РДВ под контролем офисной гистероскопии; пайпель-биопсией как альтернативой РДВ; цитологическим и морфологическим исследованием полученного материала. Использование всех известных методов диагностики гиперпластических процессов в эндометрии у пожилых людей затруднительно и малоинформативно.

4. Ограничение объема операции при пролапсе гениталий, позволяющее значительно улучшить качество жизни пожилого контингента женщин, при наличии гиперплазии эндометрия опасно в связи с риском развития злокачественного процесса и несовершенством методов диагностики.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail