Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Игнатьева И.Ю.

Областной центр планирования семьи и репродукции, Оренбург

Константинова О.Д.

Кафедра акушерства и гинекологии Оренбургской государственной медицинской академии

Смолягин А.И.

Кафедра акушерства и гинекологии Оренбургской государственной медицинской академии

Современные аспекты комплексной диагностики и лечения тиреоидной патологии у женщин с бесплодием, проживающих на территории с антропогенной нагрузкой

Авторы:

Игнатьева И.Ю., Константинова О.Д., Смолягин А.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(3): 71‑74

Просмотров : 175

Загрузок: 1

Как цитировать:

Игнатьева И.Ю., Константинова О.Д., Смолягин А.И. Современные аспекты комплексной диагностики и лечения тиреоидной патологии у женщин с бесплодием, проживающих на территории с антропогенной нагрузкой. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(3):71‑74.
Ignat'eva IIu, Konstantinova OD, Smoliagin AI. Current aspects of comprehensive diagnosis and treatment of thyroid diseases in infertile women living in an area with an anthropogenic load. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2013;13(3):71‑74. (In Russ.).

Известно, что в развитии эндокринного бесплодия у женщин лежат как нарушения гормонального статуса, так и причины, связанные с воздействием внешних факторов, в том числе с антропогенной нагрузкой [5, 6]. Особую значимость экологические факторы приобретают при тиреоидной патологии, которая в свою очередь определяется дисбалансом микроэлементов в окружающей среде [1, 7]. Оренбург, являясь крупным промышленным центром, характеризуется дисбалансом тяжелых металлов, эссенциальных микроэлементов в окружающей среде [2]. По данным ФГУ «Оренбургский областной центр по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды» (Росгидромет), ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Оренбургской области» наблюдается преобладание в окружающей среде формальдегида, тяжелых металлов, углеводорода, бензпирена, диоксида азота, оксида углерода.

Цель настоящей работы комплексное обследование женщин с бесплодием на фоне тиреоидной патологии, проживающих в Оренбурге городе с высокой антропогенной нагрузкой.

Материал и методы

Обследованы 114 пациенток в возрасте от 20 до 39 лет с длительностью бесплодия от 1,5 до 7 лет. Все пациентки были разделены на две группы: 1-ю группу (n=60) составили женщины с гипотиреозом без аутоиммунного тиреоидита (АИТ), 2-ю группу (n=54) - пациентки, у которых гипотиреоз развился на фоне АИТ. В 3-ю группу (n=30) - контрольную, были включены женщины, обратившиеся к гинекологу для профилактического осмотра и не имевшие эндокринной и гинекологической патологии. Мужской фактор бесплодия в супружеских парах был исключен.

Всем женщинам, находившимся под наблюдением, были проведены общеклинические и гинекологические исследования, УЗИ органов малого таза, щитовидной железы. Тесты функциональной диагностики включали измерение базальной температуры в течение 2 мес до лечения, на его фоне и после него. Исследование гормонального статуса состояло из определения в сыворотке крови уровня тиреоидных и половых гормонов. Исследовали субпопуляционный состав лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD19+), уровень иммуноглобулинов А, М, G, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и фагоцитарную активность нейтрофилов крови. У пациентов каждой группы был исследован цитокиновый профиль: интерферон гамма (ИФН-γ), фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α), интерлейкины (ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-10) и микроэлементный состав крови (цинк, медь, свинец, никель, хром, марганец).

Результаты

Основным клиническим проявлением у обследованных женщин 1-й и 2-й групп было первичное бесплодие в 45 и 48% случаев, вторичное бесплодие - в 55 и 52% случаев соответственно. Были выявлены нарушения менструального цикла: олигоменорея (у 27% пациенток 1-й группы и у 24% - 2-й группы), ановуляторный цикл (у 28% женщин 1-й и 30% - 2-й группы), овуляторный цикл с недостаточностью лютеиновой фазы (у 45% пациенток 1-й и 46% - 2-й группы), гиперменорея (у 1,6% женщин 1-й и 5,6% - 2-й группы), гипоменорея (у 6,7% пациенток 1-й и 11% - 2-й группы). В репродуктивном анамнезе наблюдались неразвивающаяся беременность и самопроизвольные выкидыши (у 30% пациенток 1-й и 20,4% - 2-й). Гинекологический анамнез отличался наличием следующих заболеваний: гипоплазии матки у 25 и у 30% женщин, поликистозных яичников у 35 и у 33% пациенток, миомы матки у 15 и у 11%, диффузной фиброзно-кистозной мастопатии у 26 и у 32% женщин соответственно в 1-й и 2-й группах. Средние значения индекса массы тела (ИМТ) в обследованных группах достоверно превышали аналогичные показатели у здоровых женщин (р<0,05). В 1-й группе выявлялся субклинический гипотиреоз у 77% пациенток, манифестный гипотиреоз - у 23%. У женщин 2-й группы субклинический гипотиреоз наблюдался у 81% больных, манифестный гипотиреоз - у 19%. Диффузный зоб определялся у 38% женщин 1-й и 56% пациенток 2-й группы, узловой зоб - у 12% женщин с гипотиреозом без АИТ и у 18% пациенток с гипотиреозом и АИТ. Диффузно-очаговый зоб выявлялся у 13% женщин 1-й группы и у 26% пациенток 2-й группы. Структурных изменений щитовидной железы не выявлено у 37% больных 1-й группы.

При анализе гормонального статуса у женщин 1-й и 2-й групп было выявлено достоверное увеличение уровней тиреотропного гормона (ТТГ), 17-ОН-прогестерона, тестостерона по сравнению с таковыми в контрольной группе (табл. 1).

У пациенток 1-й группы отмечалось снижение содержания свободного Т4 и эстрадиола по сравнению с уровнем гормонов в контрольной группе (р<0,05). Для пациенток с гипотиреозом на фоне АИТ (2-я группа) характерно повышение концентрации пролактина по сравнению с таковой в контрольной группе и уровня антител (АТ) к тиреопероксидазе (ТПО) по сравнению с этим показателем в 1-й и контрольной группах (р<0,05).

Иммунный статус у женщин с нарушением репродуктивной функции и патологией щитовидной железы характеризовался достоверным снижением относительного количества клеток СD3, СD4, СD8, фагоцитарного показателя и повышением уровня IgM, ЦИК, абсолютного содержания лимфоцитов СD19 (табл. 2).

При анализе цитокинового статуса были выявлены увеличение содержания ФНО-α, ИФН-γ, ИЛ-4 и снижение уровня ИЛ-10 у женщин обеих групп по сравнению с таковыми в контрольной группе (р<0,05). У пациенток 2-й группы было обнаружено повышение содержания ИЛ-8 по сравнению с этим показателем в 1-й и 3-й группах (р<0,05).

Микроэлементный состав крови у пациенток с бесплодием обеих групп характеризовался статистически достоверным снижением содержания меди, цинка и повышением уровня свинца, никеля, хрома по сравнению с этими показателями в контрольной группе (табл. 3).

Проведенный корреляционный анализ между содержанием микроэлементов в крови и их уровнем в объектах внешней среды установил значимые корреляционные отрицательные и положительные связи: Zn почва - Zn кровь (r=–0,60); Zn воздух - Cr кровь (r=–0,67); Zn воздух - Zn кровь (r=0,65); Cr воздух - Zn кровь (r=0,89) у пациенток 1-й группы. У женщин 2-й группы определены достоверные положительные корреляционные связи: Mn почва - Mn кровь (r=0,83); Cr вода - Cr кровь (r=0,65).

Ранее было показано [1, 3], что дисбаланс микроэлементов имеет определенное значение в развитии патологии щитовидной железы. Установлены значимые корреляционные связи между содержанием микроэлементов в крови и гормональным профилем: Cu -T4 (r=0,53), Mn - ФСГ (r=0,68), Pb - Прл (r=0,59) у пациенток 1-й группы. У женщин 2-й группы установлены достоверные корреляционные связи: Zn - ТТГ (r=–0,55), Cu - ФСГ (r=0,63), Zn - ФСГ (r=0,55), Cr - Т (r=0,59). Выявлены также значимые корреляционные связи между содержанием микроэлементов в крови и показателями иммунного статуса у обследованных женщин: Ni - лейкоциты (r=0,72), Ni - абсолютное содержание лимфоцитов (r=–0,77), Ni - сегментоядерные нейтрофилы (r=0,86), Ni - палочкоядерные нейтрофилы (r=0,74), Ni - фагоцитарный индекс (r=–0,54), Mn - лейкоциты (r=0,56) у пациенток 1-й группы. У женщин 2-й группы установлены значимые корреляционные связи: Cr - моноциты (r=0,59), Cr - СD8(%) (r=–0,62), Ni – IgА (r=–0,65), Ni - IgM (r=–0,78); Pb - IgM (r=0,56).

Обсуждение

Обсуждая полученные результаты, важно отметить, что в основе выявленных клинических, гормональных, иммунных сдвигов может лежать и влияние антропогенной нагрузки. В пользу этого свидетельствуют обнаруженное преобладание в атмосферном воздухе содержания Cr, Pb, Ni, Zn, в почве - Cr, Pb, Ni, Zn, Cu, в питьевой воде - Mn, Zn, Fe, а также данные литературы [1-3] и значимые корреляционные связи. В частности, можно предположить, что в основе тиреоидной патологии у женщин с бесплодием, проживающих в крупном промышленном центре, находится дисбаланс эссенциальных и токсичных микроэлементов, приводящий как к гипотиреозу, так и к развитию АИТ, что в свою очередь ведет к формированию выявленных клинических нарушений. Было показано, что высокий уровень свинца может приводить к транзиторному гипотиреозу [3]. Нарушение йодного обмена, связанного с блоком II фазы синтеза гормонов щитовидной железы - йодизации, обусловлено дефицитом меди (А.П. Авцын и соавт., 1991). Влияние металлов при индукции аутоиммунных процессов имеет различный характер. Это ингибирование продукции интерферонов, ФНО-α и, напротив, стимуляция синтеза ИЛ-4. Это приводит к увеличению числа Т-хелперов 2-го типа и уменьшению Т-хелперов 1-го типа, что предрасполагает к аутоиммунным проявлениям [5]. На основании корреляционного анализа исследуемых показателей установлены статистически значимые связи уровня антропогенной нагрузки с накоплением токсичных элементов и снижением эссенциальных элементов в биосубстратах больных женщин (Pb, Ni, Cr, Cu, Zn), что позволяет предположить патогенез развития тиреоидной патологии у женщин, проживающих в крупном промышленном центре.

Все пациентки с бесплодием обеих обследованных групп получали базисную терапию: левотироксин натрия (расчет дозы 1,6 мкг/кг); дидрогестерон по 10 мг 2 раза в день с 14-го по 25-й день цикла в течение 6 циклов. При ановуляторном цикле назначался на 3 мес кломифена цитрат по 50 мг 2 раза в день с 5-го по 9-й день цикла; 15 пациенток из 1-й и 15 пациенток из 2-й обследованных групп дополнительно получали поливитамины с повышенным содержанием антиоксидантов в течение месяца по 1 таблетке утром после еды и физиотерапию (электрофорез на область яичников с медью в I фазу менструального цикла и цинком во II фазу) на 6 циклов (комплексное лечение). Витаминотерапия чередовалась с физиолечением.

Через 3 мес от начала лечения беременность наступила у 6 из 45 женщин 1-й группы, получавших базисную терапию, и у 3 из 15 пациенток, получавших дополнительно поливитамины и физиотерапию. У больных 2-й группы на фоне базисной терапии беременность наступила у 1 пациентки из 39, а с применением комплексного лечения у 2 из 15 пациенток. В последующие 4, 5, 6 мес лечения беременность наблюдалась у 14 женщин 1-й группы на фоне базисной терапии и у 6 пациенток, получавших поливитамины с повышенным содержанием антиоксидантов и электрофорез. У больных 2-й группы на фоне базисного и комплексного лечения беременность наблюдалась в равном количестве - у 10 женщин. В итоге беременность наступила у 20 из 45 женщин 1-й группы на фоне базисной терапии и у 9 из 15 пациенток, получавших комплексное лечение. Во 2-й группе у 6 из 39 женщин беременность наступила на фоне базисной терапии и у 7 из 15 пациенток при применении комплексного лечения.

Таким образом, у пациенток с эндокринным бесплодием на фоне гипотиреоза без аутоиммунного тиреоидита (1-я группа) и с АИТ (2-я группа) преобладали нарушения менструального цикла: олигоменорея, ановуляторный цикл, овуляторный цикл с недостаточностью лютеиновой фазы. Определялось увеличение уровней ТТГ, 17-ОН-прогестерона, тестостерона. У пациенток 1-й группы отмечалось снижение содержания свободного Т4 и эстрадиола, у пациенток 2-й группы - повышение концентрации АТ к ТПО и пролактина. Иммунный статус характеризовался снижением показателей Т-системы иммунитета, активацией гуморального иммунного ответа. Отмечалось снижение уровня эссенциальных микроэлементов (Zn, Cu) и повышение содержания токсичных микроэлементов (Pb, Cr). Возрастает эффективность комплексной терапии при дифференцированном к ней подходе и с включением в схему поливитаминов и физиотерапии у женщин с бесплодием на фоне гипотиреоза и АИТ. Вместе с тем терапия при аутоиммунном тиреоидите у женщин с бесплодием оказалась менее эффективной.

Выводы

1. Установлено, что у пациенток с эндокринным бесплодием на фоне гипотиреоза без аутоиммунного тиреоидита (1-я группа) и на фоне гипотиреоза с аутоиммунным тиреоидитом (2-я группа) преобладают нарушения менструального цикла с увеличением уровней ТТГ, 17-ОН-прогестерона, тестостерона. У пациенток 1-й группы отмечено снижение содержания свободного Т4 и эстрадиола, у пациенток 2-й группы - повышение уровня АТ и ТПО и пролактина.

2. У обследованных пациенток выявлены снижение показателей Т-системы иммунитета и активация гуморального иммунного ответа.

3. Выявлены корреляционные связи между содержанием микроэлементов в крови и гормональным иммунным статусом у обследованных женщин, свидетельствующие о снижении уровня эссенциальных микроэлементов (меди, цинка) и повышении концентрации токсичных микроэлементов (свинца, хрома).

4. Эффективность комплексной терапии у обследованных больных возрастает при включении в ее схему поливитаминов и физиотерапии.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail