Сакроспинальная фиксация в лечении женщин с пролапсом гениталий в эру mesh-технологий

Рост заболеваемости пролапсом гениталий, наблюдаемый в последние годы во всем мире, по мнению большинства исследователей [9, 13], приобретает масштаб скрытой эпидемии. В настоящее время, 1 из 10 женщин подвергается оперативному вмешательству по поводу опущения или выпадения половых органов. Увеличение числа молодых, социально и сексуально активных женщин, страдающих несостоятельностью мышц тазового дна, а также возрастание числа тяжелых, рецидивных форм выпадения половых органов предъявляют новые требования к качеству лечения опущения и выпадения половых органов, которое в первую очередь зависит от адекватного и научно обоснованного выбора метода коррекции [4, 9, 11].

Высокая частота дисплазии соединительной ткани средней и тяжелой степени среди пациенток с выпадением служит объяснением недостаточной эффективности стандартных методов коррекции с использованием собственных тканей. Применение современных нерассасывающихся гиперэластических синтетических материалов обеспечивает высокую эффективность и безопасность данных вмешательств. К преимуществам использования подобных технологий можно отнести универсальность операции, возможность выполнения ее под региональной анестезией. Однако применение синтетических материалов сопряжено с возможными осложнениями: эрозиями, болями, развитием диспареунии [22, 23].

Апикальная поддержка влагалища играет важную роль в коррекции пролапса тазовых органов. Идеальная процедура для вагинальной апикальной поддержки должна обеспечить долговременную фиксацию, иметь минимальные осложнения и не влиять на половую функцию. Среди вагинальных операций, используемых для восстановления апикальной поддержки, наиболее распространены крестцово-остистая фиксация, маточно-крестцовая фиксация, а также методики с использованием синтетических протезов. Применяется также абдоминальный доступ для вагинальной апикальной поддержки - абдоминальная или лапароскопическая сакровагинопексия. Несмотря на многочисленность описанных методов, идеальная процедура для восстановления вагинальной апикальной поддержки до сих пор не найдена.

Фиксация за сакроспинальную связку (крестцово-остистую связку, lig. sacrospinale) используется уже более 50 лет при коррекции пролапса свода влагалища и совсем недавно - при выпадении матки.

Идея операции была предложена C. Zwiefel в 1892 г. Позднее K. Richter в 1968 г., C. Randall и D. Nichols в 1971 г. описали трансвагинальную технику сакроспинальной фиксации как дополнение к вагинальной гистерэктомии, а также лечение существующего пролапса гениталий.

Область вокруг сакроспинальной связки стала очень важным объектом гинекологических операций при пролапсе гениталий. Сакроспинальная связка начинается от бугорка седалищной ости (spina ischiadica), идет медиально и кзади и, располагаясь на тыльной поверхности копчиковой мышцы, прикрепляется по краю крестцовой кости и отчасти копчика. Средняя длина крестцово-остистой связки в различных исследованиях трупов составляет 5,37 см (диапазон 4,4-6,0 см) на правой стороне и 5,36 см (диапазон 4,40-6,20 см) на левой стороне [30].

Особенностью синтопии сакроспинальной связки является близость многих сосудистых и нервных структур (рис. 1).

Позади располагается большая ягодичная мышца и седалищная ректальная ямка. Срамные нервы и сосуды (a., v., n. pudendi) располагаются сзади седалищной ости. Седалищный нерв находится выше и латеральнее. Выше находится также сосудистая сеть, включающая нижние ягодичные сосуды и подчревное венозное сплетение.

Хирургическая техника сакроспинальной фиксации начинается с разреза по задней стенке влагалища с диссекцией тканей, открытия параректального пространства, выделения сакроспинальной связки (рис. 2, а, б, в, г).

Для прошивания связки существует несколько методик. Наиболее распространены фиксация с использованием иглы Дешана и техника K. Myazaky (1987). Она более безопасна и проста, так как иглу проводят сквозь связку в околопрямокишечном пространстве под визуальным контролем. Продолжительность операции в среднем не превышает 25-40 мин.

C. Lee [19] предложил лапароскопический доступ к сакроспинальной связке. Автор утверждал, что лапароскопическая экстраперитонеальная сакроспинальная фиксация позволит избежать травмы кишечника во время операции. В 2011 г. были опубликованы результаты успешной сакроспинальной фиксации лапароскопическим доступом у пациенток с III-IV стадией апикального пролапса тазовых органов по классификации POP-Q [33].

C. Giberti [14] ввел новую минимально инвазивную технику проведения шва с использованием фиксирующей системы для трансвагинальной сакроспинальной кольпопексии при пальпаторном контроле. Он использовал перфораторы, позволяющие «проникнуть» в сакроспинальную связку на заданную глубину.

W. Chang и соавт. [6] применили носитель Veronikis (VLC) для лигатуры при сакроспинальной фиксации. Устройство облегчало размещение шва и его извлечение под визуальным контролем в пределах параректального пространства. В сравнении с сакроспинальной фиксацией с использованием прямого иглодержателя VLC позволяет быстрее и безопаснее провести лигатуру через сакроспинальную связку. Авторы сравнили осложнения трех методов проведения шва через сакроспинальную связку: при помощи стандартного иглодержателя с прямой визуализацией, иглы Дешана и иглы Мия при пальпаторном контроле. В ходе исследования статистически значимых различий по частоте интраоперационных осложнений среди трех групп не выявлено.

В исследованиях одно- и двусторонней сакроспинальной фиксации результаты в обеих группах были сопоставимы. Двусторонняя сакроспинальная фиксация более показана пациенткам с постгистерэктомическим апикальным пролапсом культи влагалища, чем при выпадении матки [12, 32].

В 1989 г. A. Richardson и соавт. описали успешную одностороннюю фиксацию шейки матки к правой крестцово-остистой связке у 5 молодых женщин. S. Kovac и S. Cruikshank впервые в 1993 г. описали беременность после данной процедуры [цит. по 34].

М. Hefni и соавт. [16] предложили сакроспинальную цервикокольпопексию с сохранением матки как безопасный и эффективный хирургический метод коррекции «С-пролапса» (по классификации POP-Q) у пожилых пациенток, позволяющий избежать потенциальных постгистерэктомических осложнений.

В двух исследованиях E. Sze и соавт. [28], A. Rane и соавт. [26] с использованием магнитно-резонансной томографии (МРТ) было выявлено изменение направления оси влагалища с SIII и SIV кзади после сакроспинальной фиксации, что может способствовать увеличению частоты пролапса передней стенки влагалища.

Мы провели анализ 9 исследований по изучению эффективности сакроспинальной фиксации для апикальной поддержки влагалища. Результаты анализа представлены в табл. 1.

Оценка проводилась с точки зрения эффективности, осложнений и качества жизни после операции сакроспинальной фиксации.

В 2004 г. были опубликованы результаты рандомизированного клинического исследования, сравнивающего операции односторонней сакроспинальной фиксации и абдоминальной сакровагинопексии в лечении апикального пролапса гениталий [23]. Результаты исследования в течение 2 лет наблюдения в обеих группах были сопоставимы, субъективный уровень успеха составил 94% в абдоминальной группе и 91% в вагинальной группе (р=0,19). Недостатками абдоминальной сакровагинопексии являются бóльшая продолжительность операции, длительный период реабилитации, высокая стоимость по сравнению с операцией сакроспинальной кольпопексии [23, 24]. S. Cruikshank и соавт. [7] отметили улучшение качества жизни у 695 пациенток, перенесших сакроспинальную фиксацию. Авторы рекомендовали одновременное выполнение сакроспинальной фиксации и сопутствующей пластики стенок влагалища. В целом, имеющиеся исследования [2, 7, 11] показывают, что сакроспинальная фиксация имеет субъективный успех в 84-99% и объективный успех в 67-93% случаев (см. табл. 1).

По данным ряда авторов [12, 24, 31, 34], вагинальная гистерэктомия считается операцией выбора при опущении или выпадении матки и стенок влагалища. Одной из патогенетических причин выпадения матки является нарушение целостности крестцово-шеечно-кардинального комплекса, приводящего к ослаблению тазовой диафрагмы.

В опубликованных многоцентровых исследованиях, сравнивающих вагинальную гистерэктомию и органосохраняющую сакроспинальную гистеропексию, M. Hefni и соавт. [16] не нашли различий по частоте рецидивов (6,5% против 4,1%). H. van Brummen и соавт. [31] также не обнаружили никаких различий в анатомических результатах или частоте рецидивов у 54 пациентов с гистеропексией и 49 женщин, подвергшихся вагинальной гистерэктомии. Однако в группе с гистерэктомией развитие недержания мочи и симптомов гиперактивного мочевого пузыря выявлялось в 3 раза чаще. V. Dietz и соавт. [12] провели рандомизированное исследование, включавшее 66 пациенток с II-IV стадией пролапса по POP-Q. Через 1 год после операции авторы отметили, что в группе пациенток, перенесших сакроспинальную гистеропексию, отмечалась более быстрая реабилитация, но не было достоверных различий в качестве жизни или функциональных результатах между группами. У пациенток с IV С стадией пролапса (по классификации POP-Q) риск опущения матки после сакроспинальной фиксации был выше, чем у пациенток с II-III стадией. При этом число случаев рецидива пролапса после сакроспинальной фиксации составило от 10 до 17% [12, 22].

Наиболее часто после сакроспинальной фиксации развивается пролапс передней стенки влагалища с образованием цистоцеле (от 5,8 до 21,3%; табл. 2).

В обзоре M. Beer и соавт. [4], описавших 1922 пациенток, прооперированных по поводу опущения задней стенки влагалища путем фиксации к сакроспинальной связке, сообщили, что формирование цистоцеле отмечено в 24% случаев и связано с изменением направления вектора внутрибрюшного давления на переднюю стенку влагалища. Однако опущение передней стенки влагалища у большинства пациенток протекает бессимптомно, лишь в 3-5% случаев женщинам, перенесшим сакроспинальную фиксацию, показана оперативная коррекция [4, 10, 17, 23].

H. Winkler и соавт. в 2000 г. [33] впервые предложили модификацию сакроспинальной фиксации через переднюю стенку влагалища после диссекции паравезикального пространства. Подобная техника позволяет позиционироваться куполу влагалища в более естественном анатомическом положении, чем при задней фиксации, что снижает риск возникновения цистоцеле.

Высокая частота возникновения цистоцеле способствовала развитию методик с применением сетчатых протезов в сочетании с сакроспинальной фиксацией, создающих надежный каркас для органов малого таза.

В исследовании Tsia-Shu Lo и соавт. [30] доказано, что сочетание передней кольпорафии с использованием сетчатого протеза и сакроспинальной фиксации, а также передняя и задняя кольпорафия в сочетании с сакроспинальной фиксацией для лечения тяжелых форм пролапса являются достаточно эффективными в восстановлении анатомии и достижении благоприятных результатов функции тазовых органов.

Осложнения после сакроспинальной фиксации. Интраоперационные осложнения операции сакроспинальной фиксации (табл. 3)

включают кровотечение, повреждение прямой кишки, мочевого пузыря и мочеточников. Число случаев интраоперационных кровотечений, нуждающихся в переливании компонентов крови, колеблется от 0,5 до 2,5% в различных исследованиях и, главным образом, коррелирует со степенью хирургической подготовки врача. Анатомические исследования показали, что наиболее часто при сакроспинальной фиксации повреждается нижняя ягодичная артерия [3]. В то же время кровотечение во время производства сакроспинальной фиксации может произойти из-за травмирования внутренней половой артерии, копчиковой ветви нижней ягодичной артерии, вен сакрального и артериального анастомозов или аномальных сосудов, прилегающих к задней поверхности сакроспинальной связки [2, 3, 8, 10, 25]. Травмы мочевого пузыря или прямой кишки возникают редко (0,6-0,8%), риск их возрастает при наличии рубца после предыдущих операций на передней и задней стенках влагалища. Послеоперационные гнойно-септические осложнения выявляются в 4,1% случаев, наличие обширных гематом - в 1,9% [8, 10, 22, 34]. Ягодичная боль как одна из наиболее распространенных послеоперационных осложнений выявляется в 6,1-27% и в большинстве случаев исчезает спонтанно в течение 3-6 мес [12, 17]. Анатомические исследования показали, что нервные сплетения, иннервирующие область копчика, а также мышцу, поднимающую задний проход (m. levator ani), располагаются кзади от сакроспинальной связки у средней ее части, где возможно их повреждение при прошивании связки. Это и объясняет ягодичную боль в послеоперационном периоде [27].

Сравнение сакроспинальной фиксации с другими операциями по поводу пролапса гениталий. Группа Cochrane провела анализ 22 рандомизированных клинических исследований, описывающих результаты хирургического лечения выпадения тазовых органов у женщин. Общее число женщин, вошедших в метаанализ, составило 2368 [22]. Авторы получили следующие результаты. Абдоминальная сакровагинопексия была ассоциирована с более высокими показателями клинического излечения (относительный риск - ОР - 0,23; 95% достоверный интервал - ДИ от 0,07 до 0,77) и с меньшей частотой диспареунии, чем влагалищная сакроспинальная кольпопексия (ОР 0,39; 95% ДИ от 0,18 до 0,86). Тем не менее влагалищная сакроспинальная фиксация занимала меньше операционного времени, требовала гораздо меньших экономических затрат и была ассоциирована с более ранней реабилитацией пациенток. Однако в исследованиях C. Мaher и соавт. [22] не существовало никакой разницы в субъективных и объективных результатах. A. Benson же утверждал, что в группе с сакроспинальной фиксацией показатели рецидива пролапса достоверно выше. С. Мaher и соавт. [24] выполняли одностороннюю сакроспинальную фиксацию, в то время как T. Benson и соавт. [5] использовали двустороннюю. А. Benson и соавт. [цит по 13] сообщили о более раннем развитии недержания мочи в группе больных, перенесших влагалищную сакроспинальную фиксацию, что потребовало оперативного лечения в объеме уретропексии синтетической петлей, и кольпосуспензию Burch в группе пациенток, перенесших абдоминальную сакровагинопексию.

В проспективных исследованиях, проводивших сравнение вагинальной сакроспинальной кольпопексии с абдоминальной сакровагинопексией, авторы показали, что рецидив пролапса свода влагалища произошел в 2,4% случаев в группе с влагалищным вмешательством и в 1,3% в группе с абдоминальной операцией. Это различие не было статистически значимым. Число случаев послеоперационных инфекционных осложнений составило 10% в группе с влагалищной сакроспинальной фиксацией и 6% - в группе с абдоминальной сакровагинопексией [11, 12].

В рандомизированном исследовании, сравнивающем сакроспинальную фиксацию и трансвагинальную вагинопексию с применением сетчатого протеза, E. Lopes и соавт. [20] выполняли одностороннюю сакроспинальную фиксацию или пластику стенок влагалища с применением синтетических протезов для коррекции апикального пролапса. Через 1 год после операции не было выявлено достоверного различия в положении точки C (шейки матки) по классификации POP-Q в обеих группах (–3,9 в группе пациенток с применением синтетического протеза против –4,4 в группе больных с сакроспинальной фиксацией, р=0,243).

Таким образом, по данным зарубежной литературы, количество проведенных рандомизированных многоцентровых исследований и сроки наблюдения за пациентками, перенесшими сакроспинальную фиксацию, пока недостаточны, чтобы делать окончательные выводы. Однако опубликованные данные позволяют заключить, что сакроспинальная фиксация, являясь проверенной временем хирургической операцией, занимает определенное место в апикальной поддержке тазовых органов в современной реконструктивной хирургии.