Важнейшее место в структуре гинекологической заболеваемости в перименопаузе и постменопаузе занимают опущение и выпадение внутренних половых органов - пролапс гениталий (ПГ). Данное заболевание не относится к состояниям, непросредственно угрожающим жизни больной, но в силу анатомических связей вызывает функциональную несостоятельность различных органов и систем, приводит к стойкой социальной дезадаптации, снижению качества жизни и утрате трудоспособности [2, 3, 5]. Актуальность проблемы ПГ обусловлена большой распространенностью заболевания, снижением качества жизни пациенток, высокой частотой рецидивов после традиционных оперативных вмешательств. По данным литературы [4], частота ПГ достигает 30%, имеет широкий возрастной диапазон.

ПГ - полиэтиологическое заболевание [10]. Многие авторы [2, 4, 6, 9] предполагают, что патогенез ПГ связан с дисплазией соединительной ткани (ДСТ). Среди «больших» гинекологических операций каждая третья выполняется по поводу ПГ [1,7, 8]. После операций рецидивы возникают практически у каждой третьей больной в течение ближайших 2 лет после операции [1, 6, 7, 11]. В настоящее время известно множество способов хирургической коррекции несостоятельности мышц тазового дна, в том числе с применением лапароскопической техники. Тем не менее в настоящее время не существует «золотого стандарта» в лечении ПГ [9]. В реконструктивной хирургии тазового дна разработаны методы лечения с использованием нерассасывающихся синтетических материалов для постоянного восстановления тканевых дефектов. Однако непредсказуемость реакции организма на массивное инородное тело может привести к формированию хронического воспаления, способного вызвать ряд неблагоприятных эффектов, вплоть до отторжения имплантата. Применение дорогостоящих сетчатых протезов, используемых для сакровагинопексии, часто бывает ограничено материальными возможностями пациенток и малобюджетных лечебных учреждений. Поэтому изучение эффективности альтернативных хирургических способов лечения имеет большое практическое значение и диктует необходимость выбора максимально эффективного и наименее травматичного метода.

Цель настоящего исследования - повышение эффективности хирургического лечения ПГ с использованием комбинированного (лапаровагинального) доступа и сетчатого проленового имплантата для фиксации матки.

Под наблюдением находились 49 пациенток с ПГ II-IV степени по классификации POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) в возрасте от 45 до 72 лет (средний возраст 56±8,1 года). Все обследованные пациентки были прооперированы и находились под наблюдением с 2005 по 2012 г. Минимальный срок наблюдения 1 мес, максимальный - 7 лет.

Критерии включения: отсутствие патологических изменений эндометрия и шейки матки, а также желание пациенток сохранить матку и отсутствие экстрагенитальной патологии в стадии декомпенсации.

Всем больным проводилось комплексное клиническое обследование, включающее клинико-лабораторные, инструментальные, ультразвуковые методы исследования, гистероскопию и гистологическое исследование соскобов эндометрия и слизистой оболочки цервикального канала, расширенную кольпоскопию. Оценивалась максимальная емкость мочевого пузыря до операции и после нее.

Всем пациенткам проведено обследование для выявления признаков ДСТ по шкале критериев ДСТ, модифицированной С.Н. Буяновой и Т.Ю. Смольновой [3].

Длительность заболевания составила от 2 до 27 лет (в среднем 11,2±4,3 года). Начало заболевания связывали с родами 19 (38,7%) женщин, 15 (30,6%) - с наступлением менопаузы, 9 (18,3%) - с тяжелым физическим трудом, с запорами и частыми бронхолегочными заболеваниями - 7 (14,2%). Сохраненная менструальная функция наблюдалась у 8 (16,3%) пациенток, постменопауза длительностью от 1 года до 27 лет - у 41 (83,7%).

Обследуемые пациентки предъявляли жалобы на периодическое ощущение тяжести внизу живота, усиливающееся во второй половине дня, - у 37 (75,5%) женщин, ощущение инородного тела в области промежности или появление опухолевидного выпячивания при натуживании - у 43 (87,6%), частое мочеиспускание - у 7 (14,3%), затрудненное мочеиспускание - у 5 (10,2%), недержание мочи при физической нагрузке и напряжении - у 2 (4,1%).

Наследственная предрасположенность прослеживалась у 12 (24,5%) пациенток, 9 (18,3%) не имели сведений о болезнях родственниц.

У всех пациенток в анамнезе были самопроизвольные роды. Паритет родов составил 1,85. При анализе детородной функции пациенток выявлено, что роды крупным плодом были у 15 (30,6%), преждевременные роды - у 3 (6,1%), роды в тазовом предлежании - у 3 (6,1%), ручное отделение последа или ручное обследование стенок полости послеродовой матки наблюдались у 7 (14,2%) женщин, эпизио- и перинеотомия - у 14 (28,5%), разрывы шейки матки - у 6 (12,4%), разрывы влагалища и промежности - у 9 (18,3%).

Большое значение имел характер гинекологических операций и вмешательств, выполненных ранее. Так, у 4 (8,1%) пациенток в анамнезе имели место кольпорафия и перинеолеваторопластика по поводу опущения стенок влагалища с явлениями цисто- и ректоцеле; у 2 - кесарево сечение во время вторых родов, лапаротомная цистовариэктомия по поводу серозной цистаденомы и апоплексии яичника - у 4 (8,1%); диатермоконизация шейки матки по поводу эрозированного эктропиона или элонгации шейки матки - у 4, диатермокоагуляция и лазервапоризация по поводу осложненной эктопии шейки матки - у 17 (34,3%), гистероскопия и диагностическое выскабливание стенок полости матки по поводу нарушений менструального цикла перименопаузального периода - у 12 (24,5%).

По поводу экстрагенитальных заболеваний были проведены следующие оперативные вмешательства: у 4 (14,2%) - венэктомия по поводу варикозного расширения вен и хронической венозной недостаточности, у 7 (14,2%) - грыжесечение и герниопластика по поводу грыж различной локализации, холецистэктомия - у 3 (6,1%).

При гинекологическом исследовании определяли степень заболевания, проводили нагрузочные тесты (кашлевую пробу и пробу Вальсальвы).

Степень пролапса определялась клинически - по измерению длины влагалища и соотношения плоскости промежности и основных опорных точек, согласно классификации POP-Q, как наиболее отвечающей принципам доказательной медицины [8, 9]. Исследование проводилось до операции и после нее, через 1, 6 и 12 мес обязательно всем пациенткам, затем по мере обращаемости (максимальный срок исследования составил 6 лет). До оперативного вмешательства выявлена II степень пролапса у 7 (14,3%) пациенток, III степень - у 20 (40,8%), IV степень - у 22 (44,9%). Из них осложненные формы были у 25 (51%): сочетание пролапса с цистоцеле у 17 больных и с ректоцеле - у 8. Укорочение влагалища выявлено у 22 пациенток с IV степенью пролапса и у 14 с III степенью. Апикальный пролапс выявлен у 26 (53%) пациенток, причем преобладал передний апикальный пролапс. Стрессовое недержание мочи наблюдалось у 2 женщин.

Миома тела матки небольших размеров (величина матки соответствовала 7 нед беременности) с тенденцией к регрессу выявлена у 15 (30,6%) женщин. Расположение миоматозных узлов было интерстициальным.

С целью исследования эндометрия в предоперационном периоде проведены гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки и цервикального канала. Эндометрий с признаками возрастной атрофии выявлен у 37 (75,5%) женщин, секреторный эндометрий - у 5 (10,2%), фиброзные полипы эндометрия - у 7 (14,3%), полип цервикального канала - у 5 (10,2%), внутриматочные синехии - у 8 (16,3%).

Среди экстрагенитальных заболеваний чаще встречались заболевания сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия у 21 (42,1%), вегетососудистая дистония - у 5 (10,5%), пролапс митрального клапана - у 5 (10,5%), варикозное расширение вен нижних конечностей - у 16 (32,2%). Заболевания желудочно-кишечного тракта выявлены у 17 (34,7%) пациенток (у 12 хронический колит, сопровождающийся склонностью к запорам); эндокринные нарушения: сахарный диабет 2-го типа в стадии компенсации - у 9 (18,4%), нарушение жирового обмена II-III cтепени - у 10 (20,4%), частые респираторно-вирусные заболевания - у 19 (38,7%). Грыжи различной локализации (оперативное лечение, начиная с раннего детского возраста) наблюдались у 7 (14,2%), грыжи межпозвоночных дисков - у 8 (16,3%), артрозы средних и крупных суставов - у 11 (22,4%), привычные вывихи двух и более суставов - у 6 (12,2%) пациенток.

Помимо таких признаков ДСТ, как варикозное расширение вен, грыжи различной локализации, артрозы и привычные вывихи суставов, пролапс митрального клапана, встречались и другие внешние проявления дизэмбриогенеза: эластоз тканей - у 8 (16,3%); гипермобильность суставов - у 7 (14,3%); отсутствие стрий - у 26 (50,1%); миопия - у 17 (34,7%); «ямка» на подбородке - у 5 (10,2%); сколиоз - у 3 (6,1%); II палец ноги длиннее I - у 9 (18,4%); спланхноптоз, искривление носовой перегородки - у 3 (6,1%) больных. Сочетание 3 признаков ДСТ и более обнаружены у 28 (57,1%) женщин.

По сумме баллов легкая степень ДСТ выявлена у 17 и средняя степень ДСТ у 11 пациенток. У пациенток с признаками умеренной степени ДСТ чаще отмечалась манифестация пролапса в репродуктивном возрасте, а также осложненные формы ПГ.

За 3 мес до планового оперативного лечения проводилась комплексная предоперационная подготовка: физические упражнения для укрепления мышц тазового дна и назначение препаратов, улучшающих кровообращение и трофику тканей малого таза и промежности, назначение препаратов заместительной гормональной терапии пациенткам в постменопаузе, тщательная санация и восстановление микробиоценоза влагалища.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы вариационной статистики Microsoft Excel с использованием t-критерия Стьюдента (интервал достоверности 95%).

Выявленные признаки ДСТ более чем у 50% пациенток явились поводом к использованию проленового сетчатого имплантата для коррекции подвешивающих и фиксирующих матку структур. Подтвержденное инструментальными методами (УЗИ, гистероскопия, гистологическое исследование соскобов эндометрия и слизистой оболочки цервикального канала, расширенная кольпоскопия) отсутствие показаний к гистерэктомии позволило выполнить органосохраняющую коррекцию пролапса тазовых органов, что является наименее травматичным.

Оперативные вмешательства проводились из лапаровагинального доступа и изолированного лапароскопического доступа. При неосложненных формах ПГ у 27 (55,1%) женщин методом хирургического лечения была выбрана лапароскопическая надапоневротическая вентрофиксация сетчатым проленовым трансплантатом. У 22 (44,9%) женщин с осложненными формами ПГ вагинальным способом произведена передняя кольпорафия - I этап, лапароскопическая вентрофиксация сетчатым проленовым трансплантатом по оригинальной методике - II этап и кольпоперинеорафия с леваторопластикой - III этап. Трехэтапное лечение не влияет на длительность операции и обусловлено большей подвижностью матки и удобством в работе во время проведения вентрофиксации, что уменьшало перерастяжение крестцово-маточных связок, возможностью оценки состояния задней стенки влагалища после вентрофиксации, позволяющего корректировать объем кольпоперинеорафии. Проведение лапароскопии II этапом важно у пожилых пациенток, так как создаваемый при вентрофиксации пневмоперитонеум в положении Тренделенбурга приходится на первую половину операции, что является более щадящим по нагрузке на сердечно-сосудистую и центральную нервную систему. Двум пациенткам произведена операция TVT-O в связи со стрессовым недержанием мочи.

Подготовка к операции проводилась по общепринятой методике.

Анестезия при выполнении оперативных вмешательств была следующей: у пациенток с неосложненными формами пролапса - эндотрахеальный наркоз, при осложненных формах пролапса - сочетанное обезболивание (перидуральная анестезия во время передней кольпорафии с последующей интубацией при проведении вентрофиксации).

Техника лапароскопической вентрофиксации матки. Лапароскопический этап операции проводился в положении Тренделенбурга. У пациенток с патологией сердечно-сосудистой системы угол наклона стола уменьшали до 15°, создавали пневмоперитонеум до 8 мм рт.ст. Для коррекции пролапса в брюшную полость вводили лентовидный проленовый трансплантат, который проводился в бессосудистой зоне широких связок, фиксировался к задней поверхности шейки матки у основания крестцово-маточных связок. Производилась перитонизация сетки брюшиной дугласова кармана. Свободные концы сетки выводили на апоневроз в надлобковой области через дополнительные троакары, натягивали под визуальным контролем и сшивали между собой над апоневрозом. В результате матка фиксировалась к передней брюшной стенке и вверх, в положении умеренной антефлексии, расположение сетки было забрюшинным.

Кольпорафия и кольпоперинеорафия с леваторопластикой производились по общепринятой методике. Коррекция стрессового недержания мочи производилась по методике TVT-O проленовой сеткой как заключительный этап оперативного лечения.

Средняя продолжительность наркоза составила 74,7±14,2 мин, время проведения лапароскопической вентрофиксации - от 25 до 35 мин. Объем кровопотери при лапароскопической вентрофиксации с кольпорафией достигал 65,5±10,1 мл, при изолированных вентрофиксациях - не более 20 мл.

В послеоперационном периоде всем пациенткам проводились антибактериальная терапия, инфузионная терапия, направленная на улучшение микроциркуляции и трофики тканей, в течение 3 сут, профилактика тромбоэмболических осложнений. В послеоперационном периоде осложнений не было, в том числе у пациенток с сахарным диабетом. Активизация больных производилась с 1-х суток послеоперационного периода. Восстановление функции мочевого пузыря отмечалось с 1-х суток.

Характерными жалобами в первые дни послеоперационного периода были ноющие боли в надлобковой области, которые исчезли к 3-м суткам. Обезболивание препаратами наркотического ряда потребовалось только в день операции пациенткам с комбинированным оперативным пособием. От обезболивания к 4-5-м суткам отказались все пациентки. У всех больных заживление швов произошло первичным натяжением.

Средняя длительность пребывания в стационаре после операции составила от 5 до 9 дней. При клиническом осмотре с повторной оценкой степени пролапса по классификации POP-Q у всех пациенток установлена 0 стадия на момент выписки из стационара. Все пациентки выписаны с рекомендациями ограничения физической нагрузки и полового покоя в течение 3 мес, длительного применения эстрогенов вагинально, проведения курсов терапии тренталом и актовегином, продолжения занятий физическими упражнениями, укрепляющими мышцы тазового дна.

Динамическое наблюдение выявило у 3 пациенток через 2 и 3,5 года после операции при УЗИ органов малого таза полип эндометрия, что потребовало проведения гистероскопии. Высокая фиксация матки не вызвала затруднений при проведении гистероскопии и полипэктомии. При последующем наблюдении за ними не обнаружено смещения матки после гистероскопии. У пациенток с сохраненной менструальной функцией характер менструаций после операции не изменился.

Контрольные клинические обследования до 6 лет не выявили рецидива пролапса у пациенток (по классификации POP-Q 0-I стадия), сексуальных расстройств, матка сохранила фиксированное положение, располагаясь выше спинальной линии таза, что было подтверждено при УЗИ, в нескольких случаях отмечено незначительное провисание стенок влагалища без явлений ректо- и цистоцеле. Умеренный болевой синдром, связанный с фиксацией матки к передней брюшной стенке, отмечен у 2 пациенток. Все пациентки остались удовлетворенными результатом операции.

1. Выявлены наследственная предрасположенность, системная патология соединительной ткани, травматичные роды у пациенток с пролапсом гениталий.

2. Методика лапароскопической вентрофиксации матки к апоневрозу сетчатым трансплантатом может быть признана одним из эффективных методов коррекции пролапса гениталий у женщин как с сохраненной менструальной функцией, так и в постменопаузе и является патогенетически обоснованной с учетом выявленной дисплазии соединительной ткани.

3. Забрюшинное расположение сетчатого трансплантата сокращает количество послеоперационных осложнений. Механодинамические свойства проленовой сетки, фиксация ее к прочным анатомическим структурам (шейка матки, основание крестцово-маточных связок и апоневроз) создают надежную фиксацию матки в положении умеренной антефлексии, что не вызывает нарушения половой функции и не сопровождается рецидивом апикального пролапса.

4. Проведение операции в несколько этапов, с комбинацией различных видов анестезии, уменьшает «наркозную нагрузку» у пожилых пациенток.

5. Комбинирование лапароскопической вентрофиксации и кольпоперинеографии с леваторопластикой в малобюджетных муниципальных медицинских учреждениях является альтернативой операциям с использованием дорогостоящих сетчатых трансплантатов.

6. В связи с малой травматичностью, простотой выполнения, небольшой длительностью и забрюшинным расположением сетчатого трансплантата при тщательной предоперационной подготовке данная методика может быть использована как у пациенток в пери- и постменопаузе, так и у больных сахарным диабетом.