Актуальность темы исследования обусловлена неуклонным увеличением распространенности гестационного сахарного диабета (ГСД) в современном обществе [9]. Медицинская и социальная значимость данной проблемы обусловлена высокой вероятностью возникновения осложненного течения беременности и родов. На фоне ГСД возникает угроза тяжелых гестозов, преждевременных родов, многоводия, недостаточности маточно-плацентарного кровообращения, которые существенно нарушают трофику плода, приводя к развитию хронической гипоксии, асимметричной макросомии, травмам и асфиксии в родах [2, 3, 5].

ГСД - сахарный диабет любой этиологии или нарушение толерантности к глюкозе, впервые возникшие или выявленные во время беременности [1, 7, 10]. Распространенность ГСД варьирует от 1 до 14% в зависимости от изучаемой популяции и применяемых методов диагностики. Увеличению числа новых случаев ГСД способствует жизнь в современном мегаполисе: постоянные стрессы, неправильное питание, низкая двигательная активность, эпидемия ожирения, возраст беременных старше 30 лет. Благодаря применению вспомогательных репродуктивных технологий к традиционным факторам риска развития ГСД добавились высокая частота многоплодия, применение гормональных препаратов и индукция овуляции [4]. Современный ГСД нередко развивается на фоне нормальной массы тела. Проявления заболевания в основном носят скрытый характер и могут быть выявлены лишь при проведении целенаправленного скрининга, но критерии диагностики и скрининга ГСД остаются предметом дискуссий [6]. Порог, при котором глюкоза отрицательно влияет на здоровье матери и ее ребенка, неизвестен. Ряд исследователей [8] считают, что даже при незначительной гипергликемии риск перинатальных осложнений существенно повышается.

Данные о распространенности и заболеваемости ГСД в нашей стране малочисленны и противоречивы (от 2,4 до 4%), так как эпидемиологические исследования в соответствии с международными стандартами изучения этой проблемы практически не проводились [5, 6].

Цель исследования - изучение распространенности ГСД в современной популяции беременных женщин, проживающих в мегаполисе.

Проведен сплошной скрининг 516 беременных, вставших на учет в одной женской консультации крупного района Екатеринбурга за 7 мес 2011 г. Критерии исключения: наличие прегестационного сахарного диабета. Средний возраст женщин - 27,8±5,25 года (от 18 до 42 лет).

Клинические методы диагностики включали анкетирование сплошным методом по специально разработанной анкете, оценку степени риска развития ГСД, консультации акушера-гинеколога, эндокринолога, измерение артериального давления, массы тела, вычисление индекса массы тела (ИМТ) по формуле: ИМТ = масса тела до беременности, кг/(рост, м)², общие клинические анализы крови и мочи.

С учетом факторов риска развития ГСД [1]: ИМТ >25 кг/м², наличия родственников I линии родства с сахарным диабетом, ГСД или других нарушений углеводного обмена в анамнезе, глюкозурии во время данной беременности, возраста женщины старше 30 лет, рождения ребенка массой тела более 4000 г или мертворождения в анамнезе, рождения детей с врожденными пороками развития в анамнезе, привычного невынашивания беременности в анамнезе, многоводия, быстрой прибавки массы тела во время данной беременности, все беременные были разделены на три группы. Группу низкого риска развития ГСД (отсутствие перечисленных факторов) составили 28,1% женщин (145 из 516), среднего риска - 68,8% (355 из 516) и высокого риска - 3,1% (16 из 516) (см. рисунок).

Всем пациенткам при постановке на учет, независимо от срока гестации, проводился пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г безводной глюкозы. Забор венозной крови проводился утром натощак после предварительного голодания в течение не менее 8 ч и не более 14 ч и через 2 ч после нагрузки глюкозой. Концентрацию глюкозы в венозной плазме определяли глюкозооксидазным методом с использованием наборов на биохимическом анализаторе. Тест не проводился при наличии у пациентки прегестационного сахарного диабета, при уровне гликемии в цельной капиллярной крови натощак ≥6,1 ммоль/л, в венозной плазме натощак ≥7,0 ммоль/л или при случайном определении ≥11,1 ммоль/л [1]. Проведение теста откладывали при наличии острого заболевания или при приеме препаратов, повышающих уровень гликемии. Диагноз ГСД был верифицирован в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1999) [1, 7].

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы Statistica 6,0, включая критерий χ². Данные в тексте представлены в виде M±σ, где М - среднее, σ - стандартное отклонение. Критический уровень значимости (р) при проверке гипотез равен 0,05.

По нашим данным, распространенность ГСД составила 6% (31 из 516). Из них 71% (22 из 31) случаев был выявлен в I, 12,9% (4 из 31) - во II, 16,1% (5 из 31) - в III триместре. Средний возраст пациенток с ГСД составил 31,5±7,0 года (от 24 до 42 лет).

Из пациенток с выявленным ГСД в I триместре 18,2% (4 из 22) женщин имели низкий риск его развития, 68,2% (15 из 22) - средний риск и 13,6% (3 из 22) - высокий риск. Во II триместре выявлено 4 случая ГСД, все они были из группы среднего риска. В III триместре 20% (1 из 5) случаев ГСД были из группы низкого риска, 80% (4 из 5) случаев - из группы среднего риска (см. таблицу).

Число случаев выявления сахарного диабета у беременных со средним или высоким риском его развития было в 2 раза выше, чем у беременных без этих факторов риска (7 и 3,4% соответственно; χ²=1,5; р=0,2). Тем не менее имеет существенное клиническое значение, что ГСД диагностировали после проведения перорального теста толерантности к глюкозе у 3,4% (5 из 145) беременных, не имеющих факторов риска развития данного заболевания.

Избыточная масса тела (25 ≤ ИМТ <30 кг/м²) была выявлена у 12,9% (4 из 31), ожирение (ИМТ ≥30 кг/м²) - у 41,9% (13 из 31) пациенток с ГСД. Таким образом, ИМТ ≥25 кг/м² имели 54,8% (17 из 31) женщин с ГСД. У 1 пациентки с ГСД был даже зарегистрирован дефицит массы тела (ИМТ = 17,8 кг/м²). Сахарный диабет у родственников I линии был у 16,1% (5 из 31) пациенток с ГСД. Беременность протекала на фоне артериальной гипертензии у 16,1% (5 из 31) пациенток с ГСД.

На первом месте в структуре отягощенного акушерского анамнеза находился медицинский аборт - 32,3% (10 из 31), причем неоднократное прерывание беременности составило 40% (4 из 10). В анамнезе у 19,4% (6 из 31) пациенток был самопроизвольный выкидыш, у 9,7% (3 из 31) - регрессирующая беременность, в 9,7% (3 из 31) случаев встречались пороки развития плода, с такой же частотой - рождение ребенка массой более 4000 г.

На практике проведение у беременных теста толерантности к глюкозе вызывает сомнение в его безопасности как у акушеров-гинекологов и эндокринологов, так и у самих женщин. По нашим данным, из 516 пациенток только у 1,2% (6 из 516) была зарегистрирована побочная реакция в виде однократной рвоты. Все эти пациентки были в I триместре беременности. Других побочных явлений и осложнений выявлено не было.

Необходимо отметить, что у 9,7% (3 из 31) пациенток с ГСД гликемия натощак была меньше 5,0 ммоль/л, а через 2 ч после приема 75 г глюкозы - выше 7,8 ммоль/л, что позволило диагностировать данное заболевание.

В клинической практике встречаются случаи тяжелого течения сахарного диабета, впервые выявленного при беременности, с развитием угрожающих жизни женщины и ребенка состояний. Как правило, у таких пациенток при анализе истории болезни выясняется, что в 8-12 нед уровень гликемии натощак был уже 5,3-5,5 ммоль/л, но эти цифры не вызвали настороженности у врачей, так как считаются в пределах нормы. Таким образом, не всегда существующие критерии скрининга ГСД позволяют выявить данную патологию своевременно.

Мы попробовали оценить частоту ГСД по критериям гликемии натощак, предложенным в исследовании HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes), проведенном в 2000-2006 гг. [8]. Выяснилось, что гликемия натощак ≥5,1 ммоль/л встречается у 42,4% (219 из 516) беременных. Нужно ли в таком случае всем 42,4% беременным назначать диету №9, ведение пищевого дневника и самоконтроль гликемии до и после еды хотя бы 1 раз в 7-10 дней? Нам пока сложно сделать окончательные выводы, так как исследование продолжается.

Существуют несколько типов ГСД с различной значимостью для беременности: вызванная беременностью нарушенная толерантность к глюкозе; нарушенная толерантность к глюкозе или сахарный диабет 2-го типа, предшествующие данной беременности, но ранее не диагностированные; и редко - ранняя фаза инсулинзависимого сахарного диабета. От этих типов зависит влияние ГСД на исход беременности, прогрессирование будущего диабета и состояние для ребенка. В каждой популяции баланс этого клинического спектра зависит от демографических и конституциональных особенностей, таких как этническая принадлежность, возраст и ожирение. Политика скрининга ГСД должна учитывать эти особенности. В идеале при скрининге следует отбирать женщин с высоким риском развития ГСД, а при постановке диагноза ГСД необходимо выявлять тех, у кого уровень гипергликемии вызывает неблагоприятный исход беременности. Нужны надежные клинические критерии оценки - так называемые конечные точки, по которым можно было бы принимать такие решения.

1. Высокая частота выявления ГСД при проведении скрининга в I триместре у пациенток из группы низкого риска ставит задачу проведения раннего скрининга данной патологии.

2. Учитывая отсутствие универсальности факторов риска формирования ГСД, необходимо проводить сплошной скрининг данной патологии всем беременным женщинам, в том числе с применением перорального теста толерантности к глюкозе, при постановке на учет в женской консультации.

3. Проведение перорального теста толерантности к глюкозе не имеет осложнений и выраженных побочных реакций и может использоваться у всех беременных в амбулаторно-поликлиническом звене - поликлиниках и женских консультациях.