Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Никольская И.Г.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Новикова С.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Баринова И.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Федотова А.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Будыкина Т.С.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Долгиева Л.У.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Крупская М.С.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Хроническая болезнь почек и беременность: этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, перинатальные осложнения

Авторы:

Никольская И.Г., Новикова С.В., Баринова И.В., Федотова А.В., Будыкина Т.С., Долгиева Л.У., Крупская М.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(5): 21‑30

Просмотров: 3122

Загрузок: 74

Как цитировать:

Никольская И.Г., Новикова С.В., Баринова И.В., Федотова А.В., Будыкина Т.С., Долгиева Л.У., Крупская М.С. Хроническая болезнь почек и беременность: этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, перинатальные осложнения. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(5):21‑30.
Nikol'skaia IG, Novikova SV, Barinova IV, Fedotova AV, Budykina TS, Dolgieva LU, Krupskaia MS. Chronic kidney disease and pregnancy: Etiology, pathogenesis, classification, clinical picture, perinatal complications. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2012;12(5):21‑30. (In Russ.).

?>
a:2:{s:4:"TEXT";s:69121:"

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - клинико-лабораторный симптомокомплекс, развивающийся в организме вследствие постепенной гибели нефронов, в исходе многих хронических заболеваний почек. Основной особенностью ХПН является исчерпанность компенсаторных возможностей почек и невозможность регенерации их паренхимы. Распространенность ХПН (число больных ХПН на 1 млн взрослого населения) составляет 150-600 человек с ежегодным увеличением на 10-15%, что делает эту проблему в современной России особенно актуальной [21]. По данным G. Piccoli и соавт. [30], M. Fisher [15], D. Williams, J. Davison [37], хроническая болезнь почек (ХБП) у женщин детородного возраста выявляется в 3-4% случаев, но может иметь и большую частоту ввиду специфики стертости некоторых ее симптомов во время беременности при начальных стадиях ХПН.

По данным разных авторов [14, 35, 36], при беременности ХПН выявляется в 0,06-0,12% случаев.

Причинами ХПН, по данным ряда авторов [5-7], являются следующие.

1. Заболевания, протекающие с преимущественным поражением клубочков почек - хронический гломерулонефрит (ХГН), наследственные гломерулопатии.

2. Заболевания, протекающие с преимущественным поражением почечных канальцев и интерстиция - хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит (ИН).

3. Системные заболевания, при которых вовлечение почек в патологический процесс и развивающаяся на их фоне ХПН носят вторичный характер (системная красная волчанка - СКВ, склеродермия, геморрагический васкулит, узелковый периартериит, АНЦА-ассоциированные васкулиты (выявление антител к цитоплазме нейтрофилов и др.).

4. Болезни обмена веществ - сахарный диабет с развитием диабетической нефропатии (ДН), подагра, нарушение кальциевого обмена (гиперкальциемия) и др., на фоне которых поражение почек также носит вторичный характер.

5. Различные варианты системного амилоидоза с поражением почек (чаще всего, AA- и AL-амилоидоз).

6. Врожденные аномалии развития, наследственные заболевания - аутосомно-доминантный поликистоз почек (АДПБ), болезнь Альпорта, синдром Фанкони, гипоплазия почек, рефлюкс-нефропатия (РН) и др.

7. Первичные поражения сосудов - артериальная гипертензия (АГ) с развитием гипертонического нефросклероза, стеноз почечных артерий.

8. Урологические заболевания - мочекаменная болезнь (МКБ), гидронефроз, опухоли мочеполовой системы.

По данным M. Fisher [15], заболеваниями почек, при которых в детородном возрасте наиболее часто выявляется ХПН, являются:

- АДПБ - 14%;

- приобретенные гломерулопатии - 15%;

- ДН - 71%.

Однако по результатам исследований G. Piccoli и соавт. [31], наиболее частыми причинами ХПН у беременных, родоразрешенных в течение 8 лет в Италии, были ХГН, ИН, хронический пиелонефрит.

Почки - уникальный парный орган, способный длительное время компенсаторно поддерживать нормальный гомеостаз организма, даже при гибели более 50% нефронов [4]. Ввиду таких особенностей почек очень многие их хронические болезни в течение длительного времени протекают почти бессимптомно, со скудной клинической и лабораторной картиной, представленной умеренной АГ, микрогематурией, незначительной альбуминурией до тех пор, пока на их фоне не сформируется ХПН, а время проведения патогенетически обоснованной терапии уже упущено [7]. Вследствие таких особенностей течения заболеваний почек нередки случаи выявления ХПН лишь непосредственно при скрининговом обследовании во время беременности, когда дифференциальная диагностика исходной почечной патологии с гестозом крайне затруднена [7, 12]. Между тем вопрос правильной тактики ведения беременности у таких пациенток встает особенно остро, как в связи с тяжестью этой экстрагенитальной патологии, реально угрожающей жизни матери, так и в связи с неопределенностью прогноза вероятности прогрессирования ХПН в послеродовом периоде, обусловленной самим процессом вынашивания беременности [13].

В течение последних 10 лет с учетом роста частоты выявления ХПН среди населения в разных странах мира ведется работа, направленная на выделение групп повышенного риска развития ХПН, а также определение распространенности имеющегося персистирующего поражения почек [21, 22, 28].

В патогенезе прогрессирования ХПН основную роль играют следующие факторы:

- гиперфильтрация, развивающаяся компенсаторно в оставшихся функционирующими нефронах с целью улучшения работы почек, которая способствует их гипертрофии и в дальнейшем - гибели;

- протеинурия, само наличие которой, независимо от этиологии, способствует развитию тубулоинтерстициального поражения почек, выраженность которого - очевидный фактор риска прогрессирования ХПН;

- АГ, которая, по опубликованным данным, усугубляет поражение капилляров клубочков и внегломерулярных сосудов почек, способствует спазму сосудов органа и ишемическим поражениям почечной ткани, что также усугубляет ХПН;

- анемия, развивающаяся вследствие неэффективного эритропоэза, способствующая снижению транспорта кислорода и усугублению ишемических изменений в почках [1, 4, 12].

Следовательно, при ХПН развивается порочный круг: первичная патология почек приводит к гипертрофии нефронов, протеинурии, анемии, а в ряде случаев - к АГ. Все эти процессы в свою очередь способствуют дальнейшему поражению почечной ткани и отмиранию все большего количества функционирующих нефронов [26].

Изменения, происходящие в мочевыделительной системе при физиологически протекающей беременности, имея абсолютно другой патогенез, связанный в основном с увеличением объема циркулирующей крови, по влиянию гестационной перестройки организма на почки в конечном счете удивительным образом повторяют изменения в этом органе, происходящие при начальных стадиях ХПН [5, 7].

Во-первых, имеющее место даже при физиологически протекающей беременности значительное увеличение скорости клубочковой фильтрации - СКФ (на 50-70%), объясняемое в данном случае возросшим во время гестации объемом циркулирующей крови, при ХБП может способствовать гиперфильтрации и гипертрофии нефронов с возможной гибелью части из них и присоединением/прогрессированием ХПН [8, 14, 15].

Во-вторых, по данным исследований T. Cornelis и соавт. [12], имеющееся при беременности снижение реабсорбции в почечных канальцах разнообразных содержащихся в моче веществ на фоне все той же возросшей почечной гемодинамики способствует увеличению экскреции этих веществ с мочой, даже у здоровых беременных. Увеличение экскреции с мочой белка может токсически действовать на интерстициальную ткань почек, потенцируя присоединение/прогрессирование ХПН. Так, если вне беременности протеинурия 100-150 мг/сут вполне допустима, то во время беременности показатель допустимой суточной протеинурии увеличен в 2-3 раза и соответствует 0,3 г/сут [12, 25].

В-третьих, возрастание объема плазмы крови во время физиологически протекающей беременности, происходящее в большей степени, чем возрастание суммарного объема эритроцитов, снижает концентрацию гемоглобина в крови, вызывая анемию, а развитие гиперкоагуляции и снижение фибринолитической активности крови, характерное для периода гестации, усиливает вероятность микротромбоза клубочков почек - причины, также способствующей присоединению/усугублению ХПН [4, 15].

И, наконец, в-четвертых, высокая частота исходно имеющейся до беременности АГ у пациенток с ХБП, равно как и присоединение/усугубление АГ во время беременности, повышают риск гипертрофии клубочков и ишемии почечной ткани, в ответ на которые возможно присоединение/прогрессирование ХПН [10, 12, 23, 35].

Следовательно, можно заключить, что риск присоединения/усугубления ХПН у беременных с ХБП имеет четкие и реальные предпосылки [2, 7, 13, 14].

В 2002 г. Комитетом «Инициатива по оценке качества исходов болезней почек» при национальном почечном фонде США (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative - K/DOQI) было сформировано наднозологическое понятие «хроническая болезнь почек» [16, 29], наличие которой устанавливается на основании следующих критериев:

1. Наличие любых клинических или лабораторных маркеров повреждения почек, включая изменение состава мочи и крови, подтвержденные с интервалом не менее 3 мес (эритроцитурия, лейкоцитурия, протеинурия, микроальбуминурия и др.).

2. Любые маркеры необратимых структурных изменений органов, выявленные однократно при прижизненном морфологическом исследовании или с помощью визуализирующих методов обследования (ультразвуковых, рентгенологических, радиоизотопных, магнитно-резонансной томографии).

3. Снижение СКФ менее 60 мл/мин (при расчете на стандарт площади поверхности тела человека - 1,73 м2 [1]) в течение 3 мес и более, в отсутствие других признаков повреждения почек.

4. Трансплантация почки в анамнезе, вне зависимости от СКФ, наличия или отсутствия маркеров повреждения почечной ткани.

Интерес и актуальность представляет расширенная классификация стадий ХБП, принятая K/DOQI в 2002 г., которая в настоящее время является международной (табл. 1),

включающая 5 стадий заболевания. Начиная со II стадии ХБП у пациентов уже могут проявляться начальные признаки снижения функции почек, усиливающиеся по мере прогрессирования вызвавшего ее заболевания. При III и IV стадиях ХБП у пациентов имеется ХПН, которая является консервативно-курабельной и не требует проведения заместительной терапии. V стадия ХБП по классификации K/DOQI (ХПН - терминальная стадия) подразумевает необходимость проведения пациенткам терапии, замещающей функцию почек (диализ, трансплантация почки). После принятия этой классификации у акушеров-гинекологов появилась возможность обмена опытом ведения беременности и родов у пациенток с ХПН в международном масштабе, обобщению которого ранее препятствовали следующие факторы:

- редкая частота выявления этой патологии у беременных;

- наличие множества разнообразных классификаций, затрудняющих общность оценки и подходов к лечению болезни [30].

Определение стадии ХПН имеет очень большое значение для врача любого профиля, консультирующего пациентку с такой патологией, поскольку именно от стадии ХПН (ХПБ III-V) зависят тактика обследования и лечения, прогноз возможных акушерских и перинатальных осложнений во время беременности, а также критерии противопоказаний к ее пролонгированию [3, 7, 27].

Международная классификация стадий ХБП (K/DOQI) основана на определении СКФ - надежном показателе функциональной способности почек по очищению крови от продуктов обмена веществ и выведению их с мочой [1, 3, 7].

СКФ характеризует ультрафильтрацию воды и низкомолекулярных веществ плазмы через клубочковый фильтр в единицу времени, измеряется в мл/мин. Для оценки СКФ часто используют определение клиренса эндогенного креатинина при проведении пробы Реберга. Креатинин является побочным продуктом метаболизма скелетных мышц и выводится из организма почками практически полностью за счет фильтрации в клубочках, не подвергаясь другим превращениям в канальцах. Из этого следует, что клиренс креатинина соответствует (при относительно сохранной функции почек) СКФ. Клиренс креатинина определяется по формуле [1]:

Скр = (Км × V) / Ккр,

где СКФ = Скр - клиренс креатинина (в мл/мин); V - объем мочи, выделенной за минуту (минутный диурез); Км - концентрация креатинина в моче; Ккр - концентрация креатинина в плазме крови.

Полученный результат необходимо пересчитать на стандарт площади поверхности тела человека - 1,73 м2 [1]. Следует помнить о том, что при развитии почечной недостаточности, особенно выраженной, СКФ, рассчитанная по клиренсу эндогенного креатинина, превышает реальные значения. Причина в том, что в условиях почечной недостаточности почка начинает секретировать креатинин канальцами, поэтому в мочу попадает больше креатинина, чем его профильтровалось в клубочках.

В некоторых случаях, с практической точки зрения, для измерения СКФ не совсем удобно собирать мочу. Информацию о соответствии СКФ можно получить расчетными методами, учитывающими концентрацию креатинина сыворотки крови, и ряд важных показателей (масса тела, пол, возраст пациента).

Широко используется уравнение Кокрофта-Гаулта [1, 34]:

или по формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Dissase)

СКФ (мл/мин) = 186 (Ккр)–1,154 × (возраст)–0,209 × 0,742

Для беременных женщин не создано пока специальных расчетных формул, и некоторые авторы считают некорректным применение формул Кокрофта-Гаулта или MDRD у беременных [31].

Крайне важными тестами, подтверждающими наличие ХПН, являются показатели небелкового азота в плазме крови: креатинина, мочевины и мочевой кислоты, определяемые в разных единицах измерения. В норме содержание креатинина в сыворотке крови у женщин 0,058-0,096 ммоль/л, или 58-96 мкмоль/л, или 0,66-1,09 мг/дл.

Различные единицы измерения объясняются разнообразием единиц измерения вещества в разных странах. Например, в США общепринята единица измерения концентрации вещества мг/дл, тогда как в Европейском Союзе, России принята Международная система единиц (система СИ), в которой концентрация выражается в ммоль/л или мкмоль/л. Чтобы перевести единицы измерения креатинина ммоль/л в мг/дл, следует его численное значение разделить на 88,43.

Специфика беременности требует от врача правильной интерпретации полученных результатов. В связи с увеличением в I и II триместрах объемов циркулирующей плазмы, минутного объема кровообращения, маточного и почечного кровотоков, а также СКФ, уровни креатинина, мочевины и мочевой кислоты сыворотки крови оказываются более низкими, чем до беременности. Следовательно, показатели азотовыделительной функции почек, считающиеся верхней границей нормы для небеременных, во время гестации могут свидетельствовать о начальном нарушении функции почек и стать основанием для тщательного обследования таких пациенток [2, 7].

Из визуализирующих методов обследования почек часто применяются УЗИ, компьютерная томография, рентгенографические исследования, помогающие оценить размеры почек, выявить врожденные аномалии развития, опухоли, кисты и т.д. Ангиографию, допплеровскую ультрасонографию и радиоизотопные методы применяют для изучения перфузии почек [2, 6, 7].

Благодаря своей безопасности при беременности приоритетное и широкое распространение получили УЗИ почек, допплеровская ультрасонография, выявляющие при ХПН, как правило, уменьшение размеров и перфузии почек (исключения составляют АДПБ и амилоидоз, при которых размеры почек остаются неуменьшенными) [4].

Для гистологической верификации заболеваний почек производят их биопсию. Полученные образцы почечной ткани подвергают микроскопическому исследованию, в том числе электронной микроскопии. Проведение биопсии почек во время беременности должно иметь четкие и неоспоримые показания, выражающиеся в резком прогрессировании почечной недостаточности, не обусловленной беременностью, в гестационные сроки 14-30 нед. Результаты морфологического исследования, четко определяющие характер и объем поражения, являются основанием для назначения этиотропной терапии, а также позволяют прогнозировать вероятность прогрессирования ХПН. По мнению Р.В. Шрайера [7], биопсия почек во время беременности может быть показана в случае развития нефротического синдрома или при быстром прогрессированном снижении функций почек в сроке до 30 нед гестации (при большем гестационном сроке прибегают к родоразрешению без биопсии, оставляя проведение этого исследования, в случае необходимости, на послеродовой период).

Морфологические варианты поражений гломерул, при которых может быть получен ответ на вопрос о целесообразности применения того или иного способа лечения, а также прогноза течения болезни, включают:

- гломерулопатии с минимальными изменениями (ГМИ), липоидный нефроз;

- фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС);

- мембранозную нефропатию (мембранозный гломерулонефрит - МГН);

- мезангиокапиллярный (мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит - МПГН), который подразделяется на: тип 1 - гломерулонефрит с субэндоэпителиальными депозитами, тип 2 - болезнь плотных депозитов, тип 3 - гломерулонефрит с субэндотелиальными и субэпителиальными депозитами;

- IgA-нефропатию (болезнь Бергера, болезнь Берже - IgAH) [32];

- диффузный пролиферативный гломерулонефрит (ДПГН);

- экстракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит (нефрит с полулуниями);

- фибропластический (склерозирующий) гломерулонефрит [5-7].

Учитывая полиэтиологичность заболеваний, при прогрессировании которых происходит присоединение ХПН, для выявления ее этиологии, известной далеко не всегда, в ряде случаев рекомендуется проводить иммунологические и микробиологические тесты. Например, наличие антител против компонентов цитоплазмы нейтрофилов в крови может свидетельствовать в пользу АНЦА-ассоциированных васкулитов (гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит, синдром Черда-Стросс), присутствие антител против базальной мембраны гломерул указывает на синдром Гудпасчера. Наличие антител к компонентам клеточных ядер и ДНК в комплексе с пониженной активностью комплемента в сыворотке крови подтверждает диагноз СКВ [4, 5].

При ХПН всегда выявляются разнообразные электролитные нарушения, характер которых, как правило, определяется локализацией поражения в нефроне и стадией ХПН.

Уже на ранних стадиях ХПН развиваются гиперхлоремический ацидоз, гиперфосфатемия, умеренное повышение содержания магния в сыворотке крови и гипокальциемия [1, 5]. По мере прогрессирования ХПН гипокальциемия, развивающаяся как следствие нарушения образования активной формы витамина D3 (в образовании которой участвуют почки) и снижения всасывания кальция в кишечнике, становится все более выраженной. Гипокальциемия стимулирует продукцию паратгормона, которая в отдельных случаях приводит к гиперплазии паращитовидных желез и развитию вторичного гиперпаратиреоза с возможным повышением уровня кальция в крови [5, 7].

Выделение натрия почками может быть повышенным или пониженным. В случае преимущественного поражения канальцев происходит снижение реабсорбции натрия и повышение его экскреции, что проявляется снижением натрия в крови. При преимущественном поражении клубочков, особенно при сохранении функции канальцев, отмечается задержка натрия в организме, что приводит к накоплению жидкости, отекам, АГ, протеинурии. Выделение калия происходит в результате его секреции в дистальном отделе канальцев. В норме до 95% калия выводится почками. При ХПН основную функцию по выведению калия берет на себя кишечник, поэтому гиперкалиемия возникает в терминальной стадии ХПН или в случае развития ацидоза [1, 5, 7].

При описании клинической картины ХПН необходимо учитывать стадии заболевания [5-7, 29, 33].

ХБП III стадии начинается при гибели около 50% функционирующих нефронов и характеризуется отсутствием явных симптомов. Начальный период ХПН обычно беден клиническими симптомами (если нет тяжелой АГ и ее осложнений). Больные могут жаловаться на слабость, утомляемость, сонливость, апатию, может отмечаться снижение аппетита. Ранними признаками являются полиурия и никтурия. Довольно рано развивается гипопластическая анемия, связанная со снижением образования в почках эритропоэтина, выявляются умеренная азотемия, снижение СКФ до 30-59 мл/мин.

При IV стадии ХБП имеются отчетливые нарушения функций почек вследствие гибели до 90% функционирующих нефронов. Клинически эта стадия характеризуется экстраренальными признаками почечной недостаточности. Появляются изменения сердца, легких, функций печени, желудочно-кишечного тракта, т.е. признаки поражения всех функциональных систем организма, но без значительного нарушения их функций. Определяется выраженная анемия. Усиливаются слабость, сонливость, утомляемость, апатия (уремическая энцефалопатия), мышечная слабость, мышечные подергивания, связанные с электролитными расстройствами, в первую очередь с гипокальциемией. Развивается уремическая остеодистрофия, связанная с нарушением фосфорно-кальциевого обмена: чаще всего наблюдался фиброзный остеит, остеомаляция (с болью в костях, часто с проксимальной миопатией, повышением уровня щелочной фосфатазы сыворотки), остеопороз. С задержкой «уремических токсинов» связаны кожный зуд (иногда мучительный), парестезии, кровоточивость (носовые кровотечения, подкожные геморрагии). При длительной задержке мочевой кислоты может развиться «уремическая подагра», с характерной болью в суставах. Ярким признаком уремии являются диспепсический синдром (тошнота, рвота, икота, потеря аппетита, вплоть до отвращения к пище, понос или запор), стоматит, глоссит, хейлит. Рвота может быть мучительной, приводить к дегидратации, электролитным сдвигам, похуданию. При осмотре больного выявляют бледно-желтоватый цвет лица (сочетание анемии и задержки урохромов), «синяки» на руках и ногах. Кожа сухая, со следами расчесов, язык сухой, коричневатый. При выраженной уремии изо рта ощущается запах мочи (именно мочи или аммиака, а не мочевины, которая не имеет запах). Моча очень светлая (низкой концентрации и к тому же лишенная урохромов). У 80% больных задержка натрия приводит к АГ, часто с чертами злокачественности, с ретинопатией, сердечной астмой, ритмом галопа. Развитие АГ ускоряет прогрессирование почечной недостаточности. АГ, анемия, а также электролитные сдвиги ведут к развитию тяжелого поражения сердца. Поражению миокарда способствуют также гиперлипидемия с атеросклерозом, дефицит витаминов и микроэлементов в пище, гиперпаратиреоз. По мере прогрессирования уремии нарастает неврологическая симптоматика, появляются судорожные подергивания, усиливается энцефалопатия.

При ХБП V стадии функционирующих нефронов менее 10%, при этом развивается декомпенсация функций не только мочевыделительной системы, но и всех систем организма, вовлеченных в патологический процесс [29]. В терминальной стадии ХПН у пациенток диагностируются выраженные анемия, сердечная недостаточность, может быть развитие перикардита, уремического отека легких. Прогрессирует анемия, развиваются лейкоцитоз и тромбоцитопения, способствующая кровоточивости. В терминальной стадии ХПН вышеперечисленные симптомы уремии проявляются у пациентов при разных уровнях креатинина в сыворотке крови, без прямой корреляции с показателями азотовыделительной функции почек, но, тем не менее, порой именно они (например, перикардит), а не лабораторные параметры, являются определяющими переход на диализное лечение. В связи со стойким изменением гормонального статуса, при нарастании ХПН у пациентов появляются множественные эндокринные нарушения, в том числе аменорея, связанная с высоким уровнем пролактина. Вследствие этого пациентки, имеющие уровень креатинина плазмы 265 мкмоль/л или выше, как правило, беременеют очень редко. Однако описание изменений, происходящих буквально во всех системах организма, характерных для терминальной стадии ХПН, очень важно с точки зрения оценки здоровья этих пациенток, переводящихся в дальнейшем на терапию, замещающую функцию почек (диализ или трансплантация почки). После успешной трансплантации почки (и гораздо реже - во время лечения гемодиализом или перитонеальным диализом) вновь наступает возможность возникновения и вынашивания беременности [6].

Осложнения беременности у пациенток с ХПН можно условно разделить на следующие.

I. Осложнения, связанные с наличием/прогрессированием ХБП:

- присоединением или усугублением АГ;

- снижением СКФ, нарастанием азотемии;

- присоединением или усугублением протеинурии;

- анемией;

- присоединением/обострением имеющихся инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыделительной системы;

- присоединением преэклампсии, трудностями проведения дифференциального диагноза между прогрессированием ХПН и симптомами преэклампсии.

II. Осложнения, связанные с патологией фетоплацентарного комплекса:

- перинатальные потери (прерывание по медицинским показаниям, самопроизвольный выкидыш, неразвивающаяся беременность, перинатальная смертность);

- фетоплацентарная недостаточность - ФПН (синдром задержки роста плода - СЗРП), гипотрофия, рождение детей с экстремально низкой для данного гестационного срока массой, хроническая внутриутробная гипоксия плода);

- преждевременные роды;

- рождение детей с аномалиями развития.

Учитывая полиэтиологичность болезней, приводящих к ХПН, M. Fisher [15], проводящий анализ осложнений и исходов беременности и пациенток с ХБП на основании аналитического обзора, публикаций по данной теме за последние 50 лет, начиная с 60-х годов XX века, предлагает обсуждать возникшие во время беременности осложнения, четко разделив пациенток на группы по этиологии развития ХБП:

- группы беременных, имеющих ХБП, возникающую на фоне изолированного внесистемного заболевания почек;

- группы пациенток с ХБП, которая развилась на фоне других системных заболеваний с вовлечением почек в патологический процесс: СКВ, ДН с выделением особеннотей течения беременности и ее осложнений в каждой такой группе отдельно.

Стадия ХБП, наличие и тяжесть протеинурии, наличие и тяжесть АГ оказывают большое влияние на частоту и характер акушерских и перинатальных осложнений в каждой группе [9, 20, 23, 26, 31, 33].

Вследствие этого, начиная с 60-х годов прошлого столетия, акушерами-гинекологами предпринимались попытки разделения пациенток на категории с легким, средним и выраженным (тяжелым) нарушением функций почек на основании уровня креатинина сыворотки крови. Такие категории условно сопоставимы со стадиями ХБП.

К I и II стадиям ХБП относятся заболевания у пациенток с нормальной функцией почек и легким ее снижением.

III стадия ХБП устанавливается у пациенток со снижением функции почек средней степени.

К IV стадии ХБП относятся заболевания у пациенток с выраженным нарушением функции почек.

Проводились попытки оценки частоты акушерских и перинатальных осложнений в группах с однородными нефрологическими диагнозами, но разной стадией нарушения функций почек.

В связи с крайне редкой частотой выявления ХПН среди беременных, некоторые исследования, предпринятые в 60-90-х годах прошлого века, до сих пор являются единственными в своем роде, что обосновывает актуальность их анализа и в настоящее время (табл. 2).

По данным A. Katz (1980), M. Surian (1984), P. Barcello (1986), D. Packham (1988), S. Abe (1991, 1994, 1989), A. Chapman (1994), J. Bard (2000), у беременных с ХБП, причиной которой является первичное поражение почек, имеющих уровни креатинина не более 1,4 мг/дл (125 мкмоль/л), ухудшение функций почек при беременности или после ее завершения, как правило, не происходит. Тем не менее присоединение/усугубление АГ, протеинурии или присоединение сочетанных гестозов наблюдается у 1/3 таких пациенток. В обзоре литературы, представленном E. Imbasciati (1991), включающем анализ акушерских и перинатальных осложнений у 906 беременных с ХБП I и II стадии и являющемся одним из основополагающих научных исследований как по объему, так и по длительности наблюдений за родоразрешенными пациентками в течение 25 лет, выявлено, что снижение функции почек во время беременности среди этой группы имеет место в 8% случаев, а прогрессивное снижение функции почек выявлено всего у 3% женщин [13, 15].

В исследованиях, проведенных S. Abe (1982) среди рожавших и нерожавших пациенток с IgAH определено отсутствие отрицательного влияния гестационного процесса при этой нефрологической патологии при условии имеющегося у них до беременности легкого снижения функции почек.

P. Jungers (1999) изучал частоту формирования терминальной стадии ХПН среди рожавших женщин с ХГН и легкими нарушениями функции почек в течение 30-летнего периода. Сохранность почек оценивалась по СКФ, уровню креатинина, суточной протеинурии и существенно не различалась между группами рожавших и нерожавших женщин. Более того, при проведении мультивариабельного анализа беременность не была названа фактором риска формирования терминальной стадии ХПН у данной группы пациенток [15]. Выявляемость АГ в этой группе или присоединение ее при беременности наблюдалось в 25%. В 10-20% АГ развивалась в связи с присоединением преэклампсии. В табл. 3 и 4

указаны характерные осложнения беременности у женщин с ХБП и легким нарушением функции почек. Как видно из табл. 4, невынашивание, рождение маловесных детей и перинатальные потери у беременных с ХБП и даже легкими нарушениями функции почек не могут не обратить на себя внимание, что в основном обусловливается проявлением АГ и высокой протеинурией. Однако, если в 80-х годах прошлого века в этой группе пациенток наблюдался высокий показатель как перинатальных потерь (21%), так и преждевременных родов (19%) [15], то, благодаря прогрессу медицины в конце 90-х годов эти показатели значительно улучшились [11, 19, 24, 26, 35, 37]. Так, в 98% случаев беременности при первичной ХБП с легкими нарушениями функции почек завершаются рождением живых детей, а около 65% беременностей вообще не имеют таких осложнений, как присоединение гестозов, синдрома задержки роста плода, преждевременных родов.

Такие же данные были получены А. Chapman и соавт. (1993), изучавшими осложнения беременности и частоту ФПН у пациенток с АДПБ и не нашедшими существенной разницы между осложнениями беременности и перинатальными исходами пациенток с АДПБ и группой здоровых беременных. В противоположность им, в проспективном исследовании, произведенном J. Holley (1993), у женщин с ХБП с нормальной функцией почек или легким ее нарушением выявляются значительные перинатальные потери, достигающие 32% и более чем в 4,5 раза, превышающие показатели группы сравнения. Объяснением этого служит специфика контингента обследованных беременных: имеющаяся у них ХБП на фоне ДН или СКВ, а также более подробный анализ ранних перинатальных потерь (учитывались ранние выкидыши). Тем не менее даже при легком снижении функции почек у беременных с ХБП, обусловленным первичным поражением почек, осложненное течение беременности наблюдается в 25% случаев. Благополучный акушерский исход (завершение беременности рождением живого ребенка) наблюдается в 96%, в случае присоединения преэклампсии до 28 нед беременности благополучный акушерский исход выявляется у 85% беременных. Дальнейшее ухудшение функции почек в этой категории больных наблюдается в 8-9% случаев [3, 20].

Согласно аналитическому обзору M. Fisher [15], при снижении функции почек средней степени (креатинин крови 116-168 мкмоль/л), ухудшение их функции во время беременности наблюдается гораздо чаще.

В среднем 1/5-1/3 таких пациенток, как показано в исследовании P. Jungers (1994), на которые он и ссылается, имеют снижение СКФ во время беременности. Более того, АГ и протеинурия встречаются чаще, прогрессируют чаще и четко ассоциируются со снижением функции почек (табл. 5).

По данным исследований D. Jones (1993), уровни креатинина в сыворотке крови во время беременности в этой группе повышаются от 1,9 мг/дл (168 мкмоль/л) до 2,5 мг/дл (221 мкмоль/л) и могут оставаться в этих пределах в течение 6 мес послеродового периода (p<0,001). Снижение функции почек во время беременности наблюдается у 50% женщин, оставаясь таковым в течение полугода у 31% обследуемых, а у 10% ХПН переходит в терминальную стадию [17, 18]. Возникновение осложнений со стороны ФПК отражает более высокий риск развития невынашивания, СЗРП, гипотрофии, а также перинатальных потерь по сравнению с частотой перинатальных осложнений в предыдущей группе (табл. 6).

Эти осложнения выявляются в 50% случаев. Преждевременные роды наблюдались в 55%, а перинатальная смерть установлена в 7% случаев. В 37% у новорожденных отмечалась экстремально низкая масса тела. Эти исследования согласуются с проведенными E. Imbasciati и соавт. [20], выявившими преждевременные роды среди матерей с ХБП и снижением функции почек средней степени в 50% случаев; 34% новорожденных имели экстремально низкую массу тела при рождении. Хотя патология плода и новорожденных выявляется у беременных этой категории часто, большинство новорожденных выживают. В целом в этой группе осложнения беременности выявляются в 47% случаев, благополучный акушерский исход наблюдается в 90%, однако при присоединении преэклампсии до 28 нед у этих пациенток благополучный акушерский исход отмечен лишь в 59% случаев. После родоразрешения ухудшение почечной функции выявлено у каждой 4-й женщины, а если имело место присоединение преэклампсии до 28 нед, то ухудшение функции почек после родов происходит в 71% случаев.

Согласно данным M. Fisher [15], исследования течения и исходов беременности у пациенток с ХБП, развившейся на фоне изолированного поражения почек с тяжелым нарушением их функции (креатинин более 168 мкмоль/л), немногочисленны. Ряд работ показывает значительное снижение функции почек во время беременности у каждой 3-й пациентки. E. Imbasciati и соавт. [20] выявили снижение функции почек более чем у 25% беременных. В исследованиях P. Jungers (1994) и J. Hayslett (1980) была показана одинаковая частота снижения СКФ у беременных как со снижением функции почек средней степени, так и с тяжелым нарушением функции почек, однако риск снижения СКФ был наиболее высоким при уровне креатинина в сыворотке крови более 2 мг/дл (177 мкмоль/л). Данные о состоянии новорожденных в этой группе малочисленны, так как большинство таких пациенток инфертильны или имеют ранние спонтанные выкидыши.

Несравнимо худшие исходы беременностей и высокая частота акушерских и перинатальных осложнений выявляются среди беременных, у которых ХБП обусловлена системными заболеваниями, такими как ДН, СКВ, склеродермия, узелковый периартериит. Число случаев выявления ДН у пациенток с сахарным диабетом составляет 10%. Как показали исследования J. Bar и M. Hod (1995), строгий контроль за гликемией, артериальным давлением и применением нефропротективной терапии перед зачатием благоприятно сказываются на материнских и плодовых исходах. У беременных с ДН частота преэклампсии достигает 50%, а более чем в 50% случаев выявляется прогрессирующая протеинурия, вплоть до развития нефротического синдрома. В I и II стадиях ХБП ДН во время беременности, как правило, не прогрессирует. При ДН со средним и тяжелым нарушением функции почек прогрессирование заболевания, обусловленное беременностью, выявляется у каждой 2-й пациентки, а большинство из них достигают IV стадии ХБП в течение 26 мес. Число преждевременных родов у беременных с сахарным диабетом и ДН по сравнению с таковым без ДН возрастает в 8 раз, частота СЗРП плода - в 10 раз [15].

У пациенток с ХБП, обусловленной СКВ, при высокой активности СКВ повышаются риск перинатальной смерти в 4 раза, частота недонашиваемости - в 2 раза по сравнению с этими показателями у пациенток с низкой активностью СКВ. У пациенток с высокой активностью СКВ в момент зачатия вероятность прогрессивнного снижения функции почек достигает 60%. В противоположность им, у пациенток, имеющих в течение полугода перед зачатием низкую степень активности заболевания, обострение его во время беременности наблюдается в 2 раза реже. Обострение СКВ с нарушением функции почек или протеинурией более 0,5 г/сут в момент зачатия значительно повышает вероятность осложнений беременности. Как минимум в 30% случаев беременность в таких ситуациях осложняется преэклампсией, а риск потери плода превышает 50%. В случае присоединения АГ у беременных с СКВ риск антенатальной гибели плода увеличивается в 6 раз [15].

Следовательно, имеющиеся хронические заболевания почек отрицательным образом влияют на течение беременности и состояние здоровья будущей матери,

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail