Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - клинико-лабораторный симптомокомплекс, развивающийся в организме вследствие постепенной гибели нефронов, в исходе многих хронических заболеваний почек. Основной особенностью ХПН является исчерпанность компенсаторных возможностей почек и невозможность регенерации их паренхимы. Распространенность ХПН (число больных ХПН на 1 млн взрослого населения) составляет 150-600 человек с ежегодным увеличением на 10-15%, что делает эту проблему в современной России особенно актуальной [21]. По данным G. Piccoli и соавт. [30], M. Fisher [15], D. Williams, J. Davison [37], хроническая болезнь почек (ХБП) у женщин детородного возраста выявляется в 3-4% случаев, но может иметь и большую частоту ввиду специфики стертости некоторых ее симптомов во время беременности при начальных стадиях ХПН.

По данным разных авторов [14, 35, 36], при беременности ХПН выявляется в 0,06-0,12% случаев.

Причинами ХПН, по данным ряда авторов [5-7], являются следующие.

1. Заболевания, протекающие с преимущественным поражением клубочков почек - хронический гломерулонефрит (ХГН), наследственные гломерулопатии.

2. Заболевания, протекающие с преимущественным поражением почечных канальцев и интерстиция - хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит (ИН).

3. Системные заболевания, при которых вовлечение почек в патологический процесс и развивающаяся на их фоне ХПН носят вторичный характер (системная красная волчанка - СКВ, склеродермия, геморрагический васкулит, узелковый периартериит, АНЦА-ассоциированные васкулиты (выявление антител к цитоплазме нейтрофилов и др.).

4. Болезни обмена веществ - сахарный диабет с развитием диабетической нефропатии (ДН), подагра, нарушение кальциевого обмена (гиперкальциемия) и др., на фоне которых поражение почек также носит вторичный характер.

5. Различные варианты системного амилоидоза с поражением почек (чаще всего, AA- и AL-амилоидоз).

6. Врожденные аномалии развития, наследственные заболевания - аутосомно-доминантный поликистоз почек (АДПБ), болезнь Альпорта, синдром Фанкони, гипоплазия почек, рефлюкс-нефропатия (РН) и др.

7. Первичные поражения сосудов - артериальная гипертензия (АГ) с развитием гипертонического нефросклероза, стеноз почечных артерий.

8. Урологические заболевания - мочекаменная болезнь (МКБ), гидронефроз, опухоли мочеполовой системы.

По данным M. Fisher [15], заболеваниями почек, при которых в детородном возрасте наиболее часто выявляется ХПН, являются:

- АДПБ - 14%;

- приобретенные гломерулопатии - 15%;

- ДН - 71%.

Однако по результатам исследований G. Piccoli и соавт. [31], наиболее частыми причинами ХПН у беременных, родоразрешенных в течение 8 лет в Италии, были ХГН, ИН, хронический пиелонефрит.

Почки - уникальный парный орган, способный длительное время компенсаторно поддерживать нормальный гомеостаз организма, даже при гибели более 50% нефронов [4]. Ввиду таких особенностей почек очень многие их хронические болезни в течение длительного времени протекают почти бессимптомно, со скудной клинической и лабораторной картиной, представленной умеренной АГ, микрогематурией, незначительной альбуминурией до тех пор, пока на их фоне не сформируется ХПН, а время проведения патогенетически обоснованной терапии уже упущено [7]. Вследствие таких особенностей течения заболеваний почек нередки случаи выявления ХПН лишь непосредственно при скрининговом обследовании во время беременности, когда дифференциальная диагностика исходной почечной патологии с гестозом крайне затруднена [7, 12]. Между тем вопрос правильной тактики ведения беременности у таких пациенток встает особенно остро, как в связи с тяжестью этой экстрагенитальной патологии, реально угрожающей жизни матери, так и в связи с неопределенностью прогноза вероятности прогрессирования ХПН в послеродовом периоде, обусловленной самим процессом вынашивания беременности [13].

В течение последних 10 лет с учетом роста частоты выявления ХПН среди населения в разных странах мира ведется работа, направленная на выделение групп повышенного риска развития ХПН, а также определение распространенности имеющегося персистирующего поражения почек [21, 22, 28].

В патогенезе прогрессирования ХПН основную роль играют следующие факторы:

- гиперфильтрация, развивающаяся компенсаторно в оставшихся функционирующими нефронах с целью улучшения работы почек, которая способствует их гипертрофии и в дальнейшем - гибели;

- протеинурия, само наличие которой, независимо от этиологии, способствует развитию тубулоинтерстициального поражения почек, выраженность которого - очевидный фактор риска прогрессирования ХПН;

- АГ, которая, по опубликованным данным, усугубляет поражение капилляров клубочков и внегломерулярных сосудов почек, способствует спазму сосудов органа и ишемическим поражениям почечной ткани, что также усугубляет ХПН;

- анемия, развивающаяся вследствие неэффективного эритропоэза, способствующая снижению транспорта кислорода и усугублению ишемических изменений в почках [1, 4, 12].

Следовательно, при ХПН развивается порочный круг: первичная патология почек приводит к гипертрофии нефронов, протеинурии, анемии, а в ряде случаев - к АГ. Все эти процессы в свою очередь способствуют дальнейшему поражению почечной ткани и отмиранию все большего количества функционирующих нефронов [26].

Изменения, происходящие в мочевыделительной системе при физиологически протекающей беременности, имея абсолютно другой патогенез, связанный в основном с увеличением объема циркулирующей крови, по влиянию гестационной перестройки организма на почки в конечном счете удивительным образом повторяют изменения в этом органе, происходящие при начальных стадиях ХПН [5, 7].

Во-первых, имеющее место даже при физиологически протекающей беременности значительное увеличение скорости клубочковой фильтрации - СКФ (на 50-70%), объясняемое в данном случае возросшим во время гестации объемом циркулирующей крови, при ХБП может способствовать гиперфильтрации и гипертрофии нефронов с возможной гибелью части из них и присоединением/прогрессированием ХПН [8, 14, 15].

Во-вторых, по данным исследований T. Cornelis и соавт. [12], имеющееся при беременности снижение реабсорбции в почечных канальцах разнообразных содержащихся в моче веществ на фоне все той же возросшей почечной гемодинамики способствует увеличению экскреции этих веществ с мочой, даже у здоровых беременных. Увеличение экскреции с мочой белка может токсически действовать на интерстициальную ткань почек, потенцируя присоединение/прогрессирование ХПН. Так, если вне беременности протеинурия 100-150 мг/сут вполне допустима, то во время беременности показатель допустимой суточной протеинурии увеличен в 2-3 раза и соответствует 0,3 г/сут [12, 25].

В-третьих, возрастание объема плазмы крови во время физиологически протекающей беременности, происходящее в большей степени, чем возрастание суммарного объема эритроцитов, снижает концентрацию гемоглобина в крови, вызывая анемию, а развитие гиперкоагуляции и снижение фибринолитической активности крови, характерное для периода гестации, усиливает вероятность микротромбоза клубочков почек - причины, также способствующей присоединению/усугублению ХПН [4, 15].

И, наконец, в-четвертых, высокая частота исходно имеющейся до беременности АГ у пациенток с ХБП, равно как и присоединение/усугубление АГ во время беременности, повышают риск гипертрофии клубочков и ишемии почечной ткани, в ответ на которые возможно присоединение/прогрессирование ХПН [10, 12, 23, 35].

Следовательно, можно заключить, что риск присоединения/усугубления ХПН у беременных с ХБП имеет четкие и реальные предпосылки [2, 7, 13, 14].

В 2002 г. Комитетом «Инициатива по оценке качества исходов болезней почек» при национальном почечном фонде США (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative - K/DOQI) было сформировано наднозологическое понятие «хроническая болезнь почек» [16, 29], наличие которой устанавливается на основании следующих критериев:

1. Наличие любых клинических или лабораторных маркеров повреждения почек, включая изменение состава мочи и крови, подтвержденные с интервалом не менее 3 мес (эритроцитурия, лейкоцитурия, протеинурия, микроальбуминурия и др.).

2. Любые маркеры необратимых структурных изменений органов, выявленные однократно при прижизненном морфологическом исследовании или с помощью визуализирующих методов обследования (ультразвуковых, рентгенологических, радиоизотопных, магнитно-резонансной томографии).

3. Снижение СКФ менее 60 мл/мин (при расчете на стандарт площади поверхности тела человека - 1,73 м2 [1]) в течение 3 мес и более, в отсутствие других признаков повреждения почек.

4. Трансплантация почки в анамнезе, вне зависимости от СКФ, наличия или отсутствия маркеров повреждения почечной ткани.

Интерес и актуальность представляет расширенная классификация стадий ХБП, принятая K/DOQI в 2002 г., которая в настоящее время является международной (табл. 1),

- редкая частота выявления этой патологии у беременных;

- наличие множества разнообразных классификаций, затрудняющих общность оценки и подходов к лечению болезни [30].

Определение стадии ХПН имеет очень большое значение для врача любого профиля, консультирующего пациентку с такой патологией, поскольку именно от стадии ХПН (ХПБ III-V) зависят тактика обследования и лечения, прогноз возможных акушерских и перинатальных осложнений во время беременности, а также критерии противопоказаний к ее пролонгированию [3, 7, 27].

Международная классификация стадий ХБП (K/DOQI) основана на определении СКФ - надежном показателе функциональной способности почек по очищению крови от продуктов обмена веществ и выведению их с мочой [1, 3, 7].

СКФ характеризует ультрафильтрацию воды и низкомолекулярных веществ плазмы через клубочковый фильтр в единицу времени, измеряется в мл/мин. Для оценки СКФ часто используют определение клиренса эндогенного креатинина при проведении пробы Реберга. Креатинин является побочным продуктом метаболизма скелетных мышц и выводится из организма почками практически полностью за счет фильтрации в клубочках, не подвергаясь другим превращениям в канальцах. Из этого следует, что клиренс креатинина соответствует (при относительно сохранной функции почек) СКФ. Клиренс креатинина определяется по формуле [1]:

Скр = (Км × V) / Ккр,

где СКФ = Скр - клиренс креатинина (в мл/мин); V - объем мочи, выделенной за минуту (минутный диурез); Км - концентрация креатинина в моче; Ккр - концентрация креатинина в плазме крови.

Полученный результат необходимо пересчитать на стандарт площади поверхности тела человека - 1,73 м2 [1]. Следует помнить о том, что при развитии почечной недостаточности, особенно выраженной, СКФ, рассчитанная по клиренсу эндогенного креатинина, превышает реальные значения. Причина в том, что в условиях почечной недостаточности почка начинает секретировать креатинин канальцами, поэтому в мочу попадает больше креатинина, чем его профильтровалось в клубочках.

В некоторых случаях, с практической точки зрения, для измерения СКФ не совсем удобно собирать мочу. Информацию о соответствии СКФ можно получить расчетными методами, учитывающими концентрацию креатинина сыворотки крови, и ряд важных показателей (масса тела, пол, возраст пациента).

Широко используется уравнение Кокрофта-Гаулта [1, 34]:

или по формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Dissase)

СКФ (мл/мин) = 186 (Ккр)^–1,154 × (возраст)^–0,209 × 0,742

Для беременных женщин не создано пока специальных расчетных формул, и некоторые авторы считают некорректным применение формул Кокрофта-Гаулта или MDRD у беременных [31].

Крайне важными тестами, подтверждающими наличие ХПН, являются показатели небелкового азота в плазме крови: креатинина, мочевины и мочевой кислоты, определяемые в разных единицах измерения. В норме содержание креатинина в сыворотке крови у женщин 0,058-0,096 ммоль/л, или 58-96 мкмоль/л, или 0,66-1,09 мг/дл.

Различные единицы измерения объясняются разнообразием единиц измерения вещества в разных странах. Например, в США общепринята единица измерения концентрации вещества мг/дл, тогда как в Европейском Союзе, России принята Международная система единиц (система СИ), в которой концентрация выражается в ммоль/л или мкмоль/л. Чтобы перевести единицы измерения креатинина ммоль/л в мг/дл, следует его численное значение разделить на 88,43.

Специфика беременности требует от врача правильной интерпретации полученных результатов. В связи с увеличением в I и II триместрах объемов циркулирующей плазмы, минутного объема кровообращения, маточного и почечного кровотоков, а также СКФ, уровни креатинина, мочевины и мочевой кислоты сыворотки крови оказываются более низкими, чем до беременности. Следовательно, показатели азотовыделительной функции почек, считающиеся верхней границей нормы для небеременных, во время гестации могут свидетельствовать о начальном нарушении функции почек и стать основанием для тщательного обследования таких пациенток [2, 7].

Из визуализирующих методов обследования почек часто применяются УЗИ, компьютерная томография, рентгенографические исследования, помогающие оценить размеры почек, выявить врожденные аномалии развития, опухоли, кисты и т.д. Ангиографию, допплеровскую ультрасонографию и радиоизотопные методы применяют для изучения перфузии почек [2, 6, 7].

Благодаря своей безопасности при беременности приоритетное и широкое распространение получили УЗИ почек, допплеровская ультрасонография, выявляющие при ХПН, как правило, уменьшение размеров и перфузии почек (исключения составляют АДПБ и амилоидоз, при которых размеры почек остаются неуменьшенными) [4].

Для гистологической верификации заболеваний почек производят их биопсию. Полученные образцы почечной ткани подвергают микроскопическому исследованию, в том числе электронной микроскопии. Проведение биопсии почек во время беременности должно иметь четкие и неоспоримые показания, выражающиеся в резком прогрессировании почечной недостаточности, не обусловленной беременностью, в гестационные сроки 14-30 нед. Результаты морфологического исследования, четко определяющие характер и объем поражения, являются основанием для назначения этиотропной терапии, а также позволяют прогнозировать вероятность прогрессирования ХПН. По мнению Р.В. Шрайера [7], биопсия почек во время беременности может быть показана в случае развития нефротического синдрома или при быстром прогрессированном снижении функций почек в сроке до 30 нед гестации (при большем гестационном сроке прибегают к родоразрешению без биопсии, оставляя проведение этого исследования, в случае необходимости, на послеродовой период).

Морфологические варианты поражений гломерул, при которых может быть получен ответ на вопрос о целесообразности применения того или иного способа лечения, а также прогноза течения болезни, включают:

- гломерулопатии с минимальными изменениями (ГМИ), липоидный нефроз;

- фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС);

- мембранозную нефропатию (мембранозный гломерулонефрит - МГН);

- мезангиокапиллярный (мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит - МПГН), который подразделяется на: тип 1 - гломерулонефрит с субэндоэпителиальными депозитами, тип 2 - болезнь плотных депозитов, тип 3 - гломерулонефрит с субэндотелиальными и субэпителиальными депозитами;

- IgA-нефропатию (болезнь Бергера, болезнь Берже - IgAH) [32];

- диффузный пролиферативный гломерулонефрит (ДПГН);

- экстракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит (нефрит с полулуниями);

- фибропластический (склерозирующий) гломерулонефрит [5-7].

Учитывая полиэтиологичность заболеваний, при прогрессировании которых происходит присоединение ХПН, для выявления ее этиологии, известной далеко не всегда, в ряде случаев рекомендуется проводить иммунологические и микробиологические тесты. Например, наличие антител против компонентов цитоплазмы нейтрофилов в крови может свидетельствовать в пользу АНЦА-ассоциированных васкулитов (гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит, синдром Черда-Стросс), присутствие антител против базальной мембраны гломерул указывает на синдром Гудпасчера. Наличие антител к компонентам клеточных ядер и ДНК в комплексе с пониженной активностью комплемента в сыворотке крови подтверждает диагноз СКВ [4, 5].

При ХПН всегда выявляются разнообразные электролитные нарушения, характер которых, как правило, определяется локализацией поражения в нефроне и стадией ХПН.

Уже на ранних стадиях ХПН развиваются гиперхлоремический ацидоз, гиперфосфатемия, умеренное повышение содержания магния в сыворотке крови и гипокальциемия [1, 5]. По мере прогрессирования ХПН гипокальциемия, развивающаяся как следствие нарушения образования активной формы витамина D₃ (в образовании которой участвуют почки) и снижения всасывания кальция в кишечнике, становится все более выраженной. Гипокальциемия стимулирует продукцию паратгормона, которая в отдельных случаях приводит к гиперплазии паращитовидных желез и развитию вторичного гиперпаратиреоза с возможным повышением уровня кальция в крови [5, 7].

Выделение натрия почками может быть повышенным или пониженным. В случае преимущественного поражения канальцев происходит снижение реабсорбции натрия и повышение его экскреции, что проявляется снижением натрия в крови. При преимущественном поражении клубочков, особенно при сохранении функции канальцев, отмечается задержка натрия в организме, что приводит к накоплению жидкости, отекам, АГ, протеинурии. Выделение калия происходит в результате его секреции в дистальном отделе канальцев. В норме до 95% калия выводится почками. При ХПН основную функцию по выведению калия берет на себя кишечник, поэтому гиперкалиемия возникает в терминальной стадии ХПН или в случае развития ацидоза [1, 5, 7].

При описании клинической картины ХПН необходимо учитывать стадии заболевания [5-7, 29, 33].

ХБП III стадии начинается при гибели около 50% функционирующих нефронов и характеризуется отсутствием явных симптомов. Начальный период ХПН обычно беден клиническими симптомами (если нет тяжелой АГ и ее осложнений). Больные могут жаловаться на слабость, утомляемость, сонливость, апатию, может отмечаться снижение аппетита. Ранними признаками являются полиурия и никтурия. Довольно рано развивается гипопластическая анемия, связанная со снижением образования в почках эритропоэтина, выявляются умеренная азотемия, снижение СКФ до 30-59 мл/мин.

При IV стадии ХБП имеются отчетливые нарушения функций почек вследствие гибели до 90% функционирующих нефронов. Клинически эта стадия характеризуется экстраренальными признаками почечной недостаточности. Появляются изменения сердца, легких, функций печени, желудочно-кишечного тракта, т.е. признаки поражения всех функциональных систем организма, но без значительного нарушения их функций. Определяется выраженная анемия. Усиливаются слабость, сонливость, утомляемость, апатия (уремическая энцефалопатия), мышечная слабость, мышечные подергивания, связанные с электролитными расстройствами, в первую очередь с гипокальциемией. Развивается уремическая остеодистрофия, связанная с нарушением фосфорно-кальциевого обмена: чаще всего наблюдался фиброзный остеит, остеомаляция (с болью в костях, часто с проксимальной миопатией, повышением уровня щелочной фосфатазы сыворотки), остеопороз. С задержкой «уремических токсинов» связаны кожный зуд (иногда мучительный), парестезии, кровоточивость (носовые кровотечения, подкожные геморрагии). При длительной задержке мочевой кислоты может развиться «уремическая подагра», с характерной болью в суставах. Ярким признаком уремии являются диспепсический синдром (тошнота, рвота, икота, потеря аппетита, вплоть до отвращения к пище, понос или запор), стоматит, глоссит, хейлит. Рвота может быть мучительной, приводить к дегидратации, электролитным сдвигам, похуданию. При осмотре больного выявляют бледно-желтоватый цвет лица (сочетание анемии и задержки урохромов), «синяки» на руках и ногах. Кожа сухая, со следами расчесов, язык сухой, коричневатый. При выраженной уремии изо рта ощущается запах мочи (именно мочи или аммиака, а не мочевины, которая не имеет запах). Моча очень светлая (низкой концентрации и к тому же лишенная урохромов). У 80% больных задержка натрия приводит к АГ, часто с чертами злокачественности, с ретинопатией, сердечной астмой, ритмом галопа. Развитие АГ ускоряет прогрессирование почечной недостаточности. АГ, анемия, а также электролитные сдвиги ведут к развитию тяжелого поражения сердца. Поражению миокарда способствуют также гиперлипидемия с атеросклерозом, дефицит витаминов и микроэлементов в пище, гиперпаратиреоз. По мере прогрессирования уремии нарастает неврологическая симптоматика, появляются судорожные подергивания, усиливается энцефалопатия.

При ХБП V стадии функционирующих нефронов менее 10%, при этом развивается декомпенсация функций не только мочевыделительной системы, но и всех систем организма, вовлеченных в патологический процесс [29]. В терминальной стадии ХПН у пациенток диагностируются выраженные анемия, сердечная недостаточность, может быть развитие перикардита, уремического отека легких. Прогрессирует анемия, развиваются лейкоцитоз и тромбоцитопения, способствующая кровоточивости. В терминальной стадии ХПН вышеперечисленные симптомы уремии проявляются у пациентов при разных уровнях креатинина в сыворотке крови, без прямой корреляции с показателями азотовыделительной функции почек, но, тем не менее, порой именно они (например, перикардит), а не лабораторные параметры, являются определяющими переход на диализное лечение. В связи со стойким изменением гормонального статуса, при нарастании ХПН у пациентов появляются множественные эндокринные нарушения, в том числе аменорея, связанная с высоким уровнем пролактина. Вследствие этого пациентки, имеющие уровень креатинина плазмы 265 мкмоль/л или выше, как правило, беременеют очень редко. Однако описание изменений, происходящих буквально во всех системах организма, характерных для терминальной стадии ХПН, очень важно с точки зрения оценки здоровья этих пациенток, переводящихся в дальнейшем на терапию, замещающую функцию почек (диализ или трансплантация почки). После успешной трансплантации почки (и гораздо реже - во время лечения гемодиализом или перитонеальным диализом) вновь наступает возможность возникновения и вынашивания беременности [6].

Осложнения беременности у пациенток с ХПН можно условно разделить на следующие.

I. Осложнения, связанные с наличием/прогрессированием ХБП:

- присоединением или усугублением АГ;

- снижением СКФ, нарастанием азотемии;

- присоединением или усугублением протеинурии;

- анемией;

- присоединением/обострением имеющихся инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыделительной системы;

- присоединением преэклампсии, трудностями проведения дифференциального диагноза между прогрессированием ХПН и симптомами преэклампсии.

II. Осложнения, связанные с патологией фетоплацентарного комплекса:

- перинатальные потери (прерывание по медицинским показаниям, самопроизвольный выкидыш, неразвивающаяся беременность, перинатальная смертность);

- фетоплацентарная недостаточность - ФПН (синдром задержки роста плода - СЗРП), гипотрофия, рождение детей с экстремально низкой для данного гестационного срока массой, хроническая внутриутробная гипоксия плода);

- преждевременные роды;

- рождение детей с аномалиями развития.

Учитывая полиэтиологичность болезней, приводящих к ХПН, M. Fisher [15], проводящий анализ осложнений и исходов беременности и пациенток с ХБП на основании аналитического обзора, публикаций по данной теме за последние 50 лет, начиная с 60-х годов XX века, предлагает обсуждать возникшие во время беременности осложнения, четко разделив пациенток на группы по этиологии развития ХБП:

- группы беременных, имеющих ХБП, возникающую на фоне изолированного внесистемного заболевания почек;

- группы пациенток с ХБП, которая развилась на фоне других системных заболеваний с вовлечением почек в патологический процесс: СКВ, ДН с выделением особеннотей течения беременности и ее осложнений в каждой такой группе отдельно.

Стадия ХБП, наличие и тяжесть протеинурии, наличие и тяжесть АГ оказывают большое влияние на частоту и характер акушерских и перинатальных осложнений в каждой группе [9, 20, 23, 26, 31, 33].

Вследствие этого, начиная с 60-х годов прошлого столетия, акушерами-гинекологами предпринимались попытки разделения пациенток на категории с легким, средним и выраженным (тяжелым) нарушением функций почек на основании уровня креатинина сыворотки крови. Такие категории условно сопоставимы со стадиями ХБП.

К I и II стадиям ХБП относятся заболевания у пациенток с нормальной функцией почек и легким ее снижением.

III стадия ХБП устанавливается у пациенток со снижением функции почек средней степени.

К IV стадии ХБП относятся заболевания у пациенток с выраженным нарушением функции почек.

Проводились попытки оценки частоты акушерских и перинатальных осложнений в группах с однородными нефрологическими диагнозами, но разной стадией нарушения функций почек.

В связи с крайне редкой частотой выявления ХПН среди беременных, некоторые исследования, предпринятые в 60-90-х годах прошлого века, до сих пор являются единственными в своем роде, что обосновывает актуальность их анализа и в настоящее время (табл. 2).

По данным A. Katz (1980), M. Surian (1984), P. Barcello (1986), D. Packham (1988), S. Abe (1991, 1994, 1989), A. Chapman (1994), J. Bard (2000), у беременных с ХБП, причиной которой является первичное поражение почек, имеющих уровни креатинина не более 1,4 мг/дл (125 мкмоль/л), ухудшение функций почек при беременности или после ее завершения, как правило, не происходит. Тем не менее присоединение/усугубление АГ, протеинурии или присоединение сочетанных гестозов наблюдается у ¹/₃ таких пациенток. В обзоре литературы, представленном E. Imbasciati (1991), включающем анализ акушерских и перинатальных осложнений у 906 беременных с ХБП I и II стадии и являющемся одним из основополагающих научных исследований как по объему, так и по длительности наблюдений за родоразрешенными пациентками в течение 25 лет, выявлено, что снижение функции почек во время беременности среди этой группы имеет место в 8% случаев, а прогрессивное снижение функции почек выявлено всего у 3% женщин [13, 15].

В исследованиях, проведенных S. Abe (1982) среди рожавших и нерожавших пациенток с IgAH определено отсутствие отрицательного влияния гестационного процесса при этой нефрологической патологии при условии имеющегося у них до беременности легкого снижения функции почек.

P. Jungers (1999) изучал частоту формирования терминальной стадии ХПН среди рожавших женщин с ХГН и легкими нарушениями функции почек в течение 30-летнего периода. Сохранность почек оценивалась по СКФ, уровню креатинина, суточной протеинурии и существенно не различалась между группами рожавших и нерожавших женщин. Более того, при проведении мультивариабельного анализа беременность не была названа фактором риска формирования терминальной стадии ХПН у данной группы пациенток [15]. Выявляемость АГ в этой группе или присоединение ее при беременности наблюдалось в 25%. В 10-20% АГ развивалась в связи с присоединением преэклампсии. В табл. 3 и 4

Такие же данные были получены А. Chapman и соавт. (1993), изучавшими осложнения беременности и частоту ФПН у пациенток с АДПБ и не нашедшими существенной разницы между осложнениями беременности и перинатальными исходами пациенток с АДПБ и группой здоровых беременных. В противоположность им, в проспективном исследовании, произведенном J. Holley (1993), у женщин с ХБП с нормальной функцией почек или легким ее нарушением выявляются значительные перинатальные потери, достигающие 32% и более чем в 4,5 раза, превышающие показатели группы сравнения. Объяснением этого служит специфика контингента обследованных беременных: имеющаяся у них ХБП на фоне ДН или СКВ, а также более подробный анализ ранних перинатальных потерь (учитывались ранние выкидыши). Тем не менее даже при легком снижении функции почек у беременных с ХБП, обусловленным первичным поражением почек, осложненное течение беременности наблюдается в 25% случаев. Благополучный акушерский исход (завершение беременности рождением живого ребенка) наблюдается в 96%, в случае присоединения преэклампсии до 28 нед беременности благополучный акушерский исход выявляется у 85% беременных. Дальнейшее ухудшение функции почек в этой категории больных наблюдается в 8-9% случаев [3, 20].

Согласно аналитическому обзору M. Fisher [15], при снижении функции почек средней степени (креатинин крови 116-168 мкмоль/л), ухудшение их функции во время беременности наблюдается гораздо чаще.

В среднем ¹/₅-¹/₃ таких пациенток, как показано в исследовании P. Jungers (1994), на которые он и ссылается, имеют снижение СКФ во время беременности. Более того, АГ и протеинурия встречаются чаще, прогрессируют чаще и четко ассоциируются со снижением функции почек (табл. 5).

По данным исследований D. Jones (1993), уровни креатинина в сыворотке крови во время беременности в этой группе повышаются от 1,9 мг/дл (168 мкмоль/л) до 2,5 мг/дл (221 мкмоль/л) и могут оставаться в этих пределах в течение 6 мес послеродового периода (p<0,001). Снижение функции почек во время беременности наблюдается у 50% женщин, оставаясь таковым в течение полугода у 31% обследуемых, а у 10% ХПН переходит в терминальную стадию [17, 18]. Возникновение осложнений со стороны ФПК отражает более высокий риск развития невынашивания, СЗРП, гипотрофии, а также перинатальных потерь по сравнению с частотой перинатальных осложнений в предыдущей группе (табл. 6).

Согласно данным M. Fisher [15], исследования течения и исходов беременности у пациенток с ХБП, развившейся на фоне изолированного поражения почек с тяжелым нарушением их функции (креатинин более 168 мкмоль/л), немногочисленны. Ряд работ показывает значительное снижение функции почек во время беременности у каждой 3-й пациентки. E. Imbasciati и соавт. [20] выявили снижение функции почек более чем у 25% беременных. В исследованиях P. Jungers (1994) и J. Hayslett (1980) была показана одинаковая частота снижения СКФ у беременных как со снижением функции почек средней степени, так и с тяжелым нарушением функции почек, однако риск снижения СКФ был наиболее высоким при уровне креатинина в сыворотке крови более 2 мг/дл (177 мкмоль/л). Данные о состоянии новорожденных в этой группе малочисленны, так как большинство таких пациенток инфертильны или имеют ранние спонтанные выкидыши.

Несравнимо худшие исходы беременностей и высокая частота акушерских и перинатальных осложнений выявляются среди беременных, у которых ХБП обусловлена системными заболеваниями, такими как ДН, СКВ, склеродермия, узелковый периартериит. Число случаев выявления ДН у пациенток с сахарным диабетом составляет 10%. Как показали исследования J. Bar и M. Hod (1995), строгий контроль за гликемией, артериальным давлением и применением нефропротективной терапии перед зачатием благоприятно сказываются на материнских и плодовых исходах. У беременных с ДН частота преэклампсии достигает 50%, а более чем в 50% случаев выявляется прогрессирующая протеинурия, вплоть до развития нефротического синдрома. В I и II стадиях ХБП ДН во время беременности, как правило, не прогрессирует. При ДН со средним и тяжелым нарушением функции почек прогрессирование заболевания, обусловленное беременностью, выявляется у каждой 2-й пациентки, а большинство из них достигают IV стадии ХБП в течение 26 мес. Число прежд