Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Киракосян К.Э.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии;
Закрытое акционерное общество - Медицинский центр "Шенгавит", Ереван, Республика Армения

Краснопольская К.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии;
кафедра акушерства и гинекологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Назаренко Т.А.

Кафедра акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии факультета последипломного профессионального обучения врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова;
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова

Распространенность неклассической формы врожденной дисфункции коры надпочечников среди женщин армянской национальности, обращающихся по поводу бесплодия

Авторы:

Киракосян К.Э., Краснопольская К.В., Назаренко Т.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(5): 17‑20

Просмотров: 396

Загрузок: 0

Как цитировать:

Киракосян К.Э., Краснопольская К.В., Назаренко Т.А. Распространенность неклассической формы врожденной дисфункции коры надпочечников среди женщин армянской национальности, обращающихся по поводу бесплодия. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(5):17‑20.
Kirakosian KÉ, Krasnopol'skaia KV, Nazarenko TA. The prevalence of the nonclassical form of congenital adrenal cortical dysfunction among ethnic Armenian women presenting with infertility. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2012;12(5):17‑20. (In Russ.).

?>

Врожденная дисфункции коры надпочечников (ВДКН) является одной из причин надпочечниковой гиперандрогении наряду с нейрообменноэндокринным синдромом, андрогенсинтезирующими опухолями надпочечников и сочетанной яичниковой и надпочечниковой гиперандрогенией, сопровождающей синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Андрогенсинтезирующие опухоли имеют внезапное начало и яркую клиническую картину, в связи с чем диагностика этого заболевания не представляет трудностей. Остальные, перечисленные выше заболевания, могут иметь схожую клиническую картину и не различаться по ультразвуковым и биохимическим параметрам, что крайне затрудняет их дифференциальную диагностику [1].

В 95% случаев ВДКН обусловлена дефицитом 21-гидроксилазы, когда блокируется путь превращения 17-оксипрогестерона (17-ОП) в кортизол, вследствие чего происходят его накопление и преобразование по неповрежденному пути с помощью 17,20-лиазы цитохрома Р450с17. Недостаток стероидов приводит к нарушению обратной связи с гипофизом и, как следствие, к хронической стимуляции коры надпочечников АКТГ, что способствует их гиперплазии. В результате этих гормональных нарушений развивается вирильная форма заболевания. Данная патология наследуется аутосомно-рецессивным путем. У большинства больных с ВДКН оба родителя гетерозиготны. Примерно 1% мутаций происходит спонтанно, т.е. при этих ситуациях гетерозиготен только один родитель [9].

Неклассическая форма отличается более «мягким» дефицитом фермента по сравнению с классической и подразделяется на пубертатную, при которой начало заболевания связано с половым созреванием девочки, стертую с поздней манифестацией, которую могут спровоцировать начало половой жизни, стресс, беременность, и латентную - гетерозиготное носительство мутантного гена. Клинические проявления заболевания у пациенток со стертой и латентной формами ВДКН обычно выражены незначительно или отсутствуют. Часто единственным признаком могут быть бесплодие, привычное невынашивание беременности, мертворождение, смерть ребенка в раннем возрасте, рождение детей с классической формой ВДКН [2].

Неклассическая форма ВДКН обнаруживается у женщин с гиперандрогенией, по данным разных исследований, в 2,2-10% и может варьировать у женщин разных национальностей [4, 5, 8]. «Золотым стандартом» диагностики неклассической формы ВДКН является молекулярно-генетическое тестирование. Применение данного метода позволяет обнаружить генные мутации более чем у 95% больных и носителей, а также прогнозировать степень тяжести заболевания. Выявление носительства различных мутаций гена CYP21A2 имеет большое значение для популяции в плане оценки состояния здоровья последующих поколений. Проведение пренатальной и преимплантационной диагностики у лиц с подтвержденным гетерозиготным носительством способствует раннему выявлению новорожденных с угрожающей жизни сольтеряющей формой ВДКН, ранней диагностике женского гермафродитизма, выявлению лиц с неклассической формой ВДКН [7]. Учеными выделены наиболее часто встречающиеся мутации гена CYP21A2 у пациенток с неклассической формой ВДКН, а именно p.Pro31Leu в экзоне 1 и p.Val282Leu в экзоне 7. Менее чем у 3% пациенток с мутациями p.Val282Leu или p.Pro31Leu в сочетании с более тяжелыми мутациями имелась классическая форма заболевания (вместо ожидаемой неклассической) [6, 10].

Распространенность неклассической формы ВДКН, по данным исследователей [3, 11, 12], колеблется в различных пределах в зависимости от популяции. Самая высокая распространенность (1:27) среди изученных этнических групп имела место у евреев-ашкенази (P. Speiser и соавт., 1985). С учетом схожести генетически обусловленных заболеваний у евреев и армян, в частности, высокой распространенности периодической болезни у этих двух народов, представляет интерес проведение генетического исследования для выявления распространенности данной формы ВДКН среди женщин армянской национальности.

С целью оценки распространенности неклассической формы ВДКН среди женщин армянской национальности, подтвержденной генетически в структуре гиперандрогении у армянок, проведено генотипирование двух полиморфизмов гена CYP21A2 (Pro31Leu и Val282Leu).

Материал и методы

Проведено молекулярно-генетическое тестирование 86 женщин, обратившихся в отделение репродукции человека медицинского центра «Шенгавит», Ереван, страдающих бесплодием в браке. Контрольную группу составили 30 фертильных женщин. Всего проанализировано 116 образцов крови с помощью MALDI-TOF-минисеквенирования*.

Реакция минисеквенирования - достройка олигонуклеотидного зонда на 1-2 нуклеотида, в зависимости от аллельного состояния исследуемого полиморфизма гена.

Выделение ДНК проводили с помощью коммерческого набора QIAamp DNA Blood Mini Kit согласно инструкции. Для ПЦР-амплификации фрагментов ДНК, содержащих искомые SNP, с помощью программных пакетов Vector NTI 9 и Primer Express 2.0 были подобраны и синтезированы пары праймеров. Их специфичность проверялась при помощи онлайн-ресурса BLAST (www.ncbi.nlm.nih.gov/blast).

Клинико-лабораторные характеристики пациенток обследуемой и контрольной групп

В контрольную группу включены женщины в возрасте от 23 до 35 лет (средний возраст 31,2±1,2 года), с сохраненной фертильностью, без нарушений менструальной функции, а также без самопроизвольных выкидышей в анамнезе. УЗИ с последующим динамическим мониторингом не выявило нарушений фолликулогенеза. Все значимые для репродуктивной функции гормональные параметры также находились в пределах нормы. ИМТ составил в среднем 20,8±0,9 кг/м2. Клинические признаки гиперандрогении (индекс Ферримана-Голвея более 12 баллов) имелись у 8 (26,7%) женщин.

Молекулярно-генетическое тестирование не выявило ни у одной из женщин данной группы гомозиготного или гетерозиготного носительства мутаций Pro31Leu и Val282Leu гена CYP21A2.

Обследуемую группу составили 86 пациенток, состоящих в бесплодном браке, в возрасте от 21 года до 34 лет (средний возраст 29,2±1,3 года). На основании проведенного комплексного клинико-лабораторного исследования у пациенток диагностированы следующие формы бесплодия (см.рисунок).

Рисунок 1. Распространенность различных форм бесплодия в обследуемой группе.

Согласно представленным данным ведущей причиной нарушения репродуктивной функции являлись различные эндокринопатии (72,1%). Второе ранговое место разделили бесплодие, обусловленное мужским фактором, и трубно-перитонеальное. Наружный генитальный эндометриоз определялся в 29,1% случаев и в 100% сочетался с трубно-перитонеальным фактором бесплодия. Остальные факторы нарушения репродуктивной функции обнаруживались с достаточно низкой частотой.

Женщины без эндокринных нарушений (n=24) имели регулярный овуляторный менструальный цикл, тем не менее клинические признаки гиперандрогении обнаружены у 7 (29,2%) пациенток данной подгруппы, повышение ИМТ более 25 кг/м2 - у 2 (8,3%). Ни у одной пациентки не было обнаружено мутаций исследуемых полиморфизмов.

На следующем этапе работы мы провели клинико-лабораторное обследование 62 пациенток с эндокринными нарушениями. Структура эндокринного бесплодия у данных пациенток представлена следующими формами:

Бесплодие, обусловленное нарушениями эндокринной системы, наблюдалось у 3 (4,8%) больных с гипотиреозом, у 13 (21%) - с гиперпролактинемией и у 22 (35,5%) - с СПКЯ. У одной пациентки отмечено повышение уровня и пролактина, и ТТГ без повышения уровня андрогенов. У 2 пациенток имелось сочетание 3 типов нарушений эндокринной системы.

Сочетание гипотиреоза, гиперпролактинемии и СПКЯ с надпочечниковой гиперандрогенией было выявлено у 31 (50%) пациентки из 62.

Изолированное повышение уровня надпочечниковых андрогенов имело место у 27 (43,5%) пациенток.

Согласно представленным данным, каждая эндокринопатия в достаточно высоком проценте сопровождалась гиперфункцией надпочечников, лишь 4 пациентки не имели нарушений надпочечникого андрогенеза: 1 женщина с СПКЯ, 2 - с гиперпролактинемией, 1 - с гипотиреозом и гиперпролактинемией.

Молекулярно-генетическое тестирование не выявило среди пациенток без надпочечниковой гиперандрогении носительства мутантных аллелей изучаемых полиморфизмов.

Таким образом, анализ результатов клинико-лабораторного обследования, детальное изучение особенностей менструальной и репродуктивной функций у женщин, входящих в контрольную группу, в группу пациенток с бесплодием неэндокринного генеза, а также у пациенток с эндокринным бесплодием без повышения уровня надпочечниковых андрогенов выявил, что пациентки этих групп не имели каких-либо клинических или биохимических маркеров возможного генетического дефекта, что и подтвердилось молекулярно-генетическим тестированием. Клинические признаки гиперандрогении (индекс Ферримана-Голвея более 12 баллов), имеющиеся у 26,7% фертильных женщин, у 29,2% без эндокринопатий и у 1 пациентки с эндокринными нарушениями без повышения уровня надпочечниковых андрогенов являли собой пример этнически обусловленного конституционального гирсутизма, не сочетались с нарушением репродуктивной функции и не имели установленного генетического дефекта, что диктует необходимость пересмотра нормативов шкалы Ферримана-Голвея относительно исследуемой группы.

Число пациенток с нарушением надпочечникового стероидогенеза как сочетанного с рассмотренными выше эндокринными формами бесплодия, так и представленного в виде изолированного поражения эндокринной системы составило 58 (93,5%). У всех пациенток этой группы зарегистрировано повышение базального уровня 17ОП (средний 1,1±0,1 нг/мл). Только у 10 (17,2%) пациенток был зарегистрирован повышенный уровень дегидроэпиандростерона сульфата (ДЭАс) (средний 4,3±0,2 мкг/мл). Сочетание биохимических признаков гиперандрогении с клиническими зарегистрировано у 36 (62,1%) пациенток.

Молекулярно-генетическое исследование выявило гетерозиготное носительство исследуемых полиморфизмов у 6 (10,3%) женщин среди 58 с биохимическими признаками гиперандрогении, при этом у 4 определялось гетерозиготное носительство мутации Val282Leu, у 2 - гетерозиготное носительство мутации Pro31Leu.

Из 6 пациенток с обнаруженными мутациями исследуемых полиморфизмов 3 были ранее отнесены нами, согласно критериям Роттердамского соглашения, к группе с СПКЯ. Только после проведения молекулярно-генетического исследования мы смогли дифференцировать СПКЯ, сопровождающийся гиперфункцией коры надпочечников, и латентную форму ВДКН.

Клинико-генетические характеристики 6 пациенток с выявленным гетерозиготным носительством мутации исследуемых полиморфизмов (латентная форма ВДКН) представлены в таблице.

Обращает внимание, что все эти пациентки имели незначительное повышение уровня 17ОП. Мы не обнаружили корреляции между степенью повышения уровня 17ОП и каким-либо клинико-анамнестическим показателем.

Таким образом, число случаев гетерозиготного носительства ВДКН (латентная форма) среди всех пациенток, прошедших молекулярно-генетическое тестирование для обнаружения мутаций двух полиморфизмов (Pro31Leu и Val282Leu) гена CYP21A2, составило 5,2% (1:19). Распространенность неклассической формы ВДКН в общей гетерогенной популяции Нью-Йорка составила 1:100, среди евреев-ашкенази - 1:27. Распространенность в других этнических группах: испаноязычные американцы - 1:40, итальянцы - 1:300 (P. Speiser и соавт., 1985).

Мутации двух полиморфизмов в 10,3% случаев обнаружены только в группе пациенток с биохимическими признаками надпочечниковой гиперандрогении. Клиническая картина заболевания, так как и степень повышения уровня 17ОП, не позволяют дифференцировать латентную форму неклассической 21-гидроксилазной недостаточности с другими формами эндокринных нарушений, сопровождающихся гиперандрогенией.

Исходя из изложенного, молекулярно-генетическое тестирование должно быть введено в алгоритм обследования женщин с выявленной надпочечниковой гиперандрогенией вне зависимости от степени повышения уровня 17ОП. Это позволит дифференцировать различные нозологии, сопровождающиеся гиперандрогенией, и выбрать патогенетически обоснованную тактику лечения бесплодия. Пациентки с латентной формой ВДКН входят в группу риска невынашивания и недонашивания беременности, мертворождений, рождения детей с классической формой ВДКН, что должно учитываться при разработке алгоритма ведения беременности у данного контингента [13].

Выводы

1. Молекулярно-генетическое тестирование должно быть введено в алгоритм обследования женщин с выявленной клинико-лабораторными методами гиперандрогенией.

2. Молекулярно-генетическое тестирование позволит дифференцировать различные нозологические формы, сопровождающиеся гиперандрогенией, и выбрать патогенетически обоснованную тактику лечения нарушения репродуктивной функции.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail