Врожденная дисфункции коры надпочечников (ВДКН) является одной из причин надпочечниковой гиперандрогении наряду с нейрообменноэндокринным синдромом, андрогенсинтезирующими опухолями надпочечников и сочетанной яичниковой и надпочечниковой гиперандрогенией, сопровождающей синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Андрогенсинтезирующие опухоли имеют внезапное начало и яркую клиническую картину, в связи с чем диагностика этого заболевания не представляет трудностей. Остальные, перечисленные выше заболевания, могут иметь схожую клиническую картину и не различаться по ультразвуковым и биохимическим параметрам, что крайне затрудняет их дифференциальную диагностику [1].

В 95% случаев ВДКН обусловлена дефицитом 21-гидроксилазы, когда блокируется путь превращения 17-оксипрогестерона (17-ОП) в кортизол, вследствие чего происходят его накопление и преобразование по неповрежденному пути с помощью 17,20-лиазы цитохрома Р450с17. Недостаток стероидов приводит к нарушению обратной связи с гипофизом и, как следствие, к хронической стимуляции коры надпочечников АКТГ, что способствует их гиперплазии. В результате этих гормональных нарушений развивается вирильная форма заболевания. Данная патология наследуется аутосомно-рецессивным путем. У большинства больных с ВДКН оба родителя гетерозиготны. Примерно 1% мутаций происходит спонтанно, т.е. при этих ситуациях гетерозиготен только один родитель [9].

Неклассическая форма отличается более «мягким» дефицитом фермента по сравнению с классической и подразделяется на пубертатную, при которой начало заболевания связано с половым созреванием девочки, стертую с поздней манифестацией, которую могут спровоцировать начало половой жизни, стресс, беременность, и латентную - гетерозиготное носительство мутантного гена. Клинические проявления заболевания у пациенток со стертой и латентной формами ВДКН обычно выражены незначительно или отсутствуют. Часто единственным признаком могут быть бесплодие, привычное невынашивание беременности, мертворождение, смерть ребенка в раннем возрасте, рождение детей с классической формой ВДКН [2].

Неклассическая форма ВДКН обнаруживается у женщин с гиперандрогенией, по данным разных исследований, в 2,2-10% и может варьировать у женщин разных национальностей [4, 5, 8]. «Золотым стандартом» диагностики неклассической формы ВДКН является молекулярно-генетическое тестирование. Применение данного метода позволяет обнаружить генные мутации более чем у 95% больных и носителей, а также прогнозировать степень тяжести заболевания. Выявление носительства различных мутаций гена CYP21A2 имеет большое значение для популяции в плане оценки состояния здоровья последующих поколений. Проведение пренатальной и преимплантационной диагностики у лиц с подтвержденным гетерозиготным носительством способствует раннему выявлению новорожденных с угрожающей жизни сольтеряющей формой ВДКН, ранней диагностике женского гермафродитизма, выявлению лиц с неклассической формой ВДКН [7]. Учеными выделены наиболее часто встречающиеся мутации гена CYP21A2 у пациенток с неклассической формой ВДКН, а именно p.Pro31Leu в экзоне 1 и p.Val282Leu в экзоне 7. Менее чем у 3% пациенток с мутациями p.Val282Leu или p.Pro31Leu в сочетании с более тяжелыми мутациями имелась классическая форма заболевания (вместо ожидаемой неклассической) [6, 10].

Распространенность неклассической формы ВДКН, по данным исследователей [3, 11, 12], колеблется в различных пределах в зависимости от популяции. Самая высокая распространенность (1:27) среди изученных этнических групп имела место у евреев-ашкенази (P. Speiser и соавт., 1985). С учетом схожести генетически обусловленных заболеваний у евреев и армян, в частности, высокой распространенности периодической болезни у этих двух народов, представляет интерес проведение генетического исследования для выявления распространенности данной формы ВДКН среди женщин армянской национальности.

С целью оценки распространенности неклассической формы ВДКН среди женщин армянской национальности, подтвержденной генетически в структуре гиперандрогении у армянок, проведено генотипирование двух полиморфизмов гена CYP21A2 (Pro31Leu и Val282Leu).

Проведено молекулярно-генетическое тестирование 86 женщин, обратившихся в отделение репродукции человека медицинского центра «Шенгавит», Ереван, страдающих бесплодием в браке. Контрольную группу составили 30 фертильных женщин. Всего проанализировано 116 образцов крови с помощью MALDI-TOF-минисеквенирования*.

Реакция минисеквенирования - достройка олигонуклеотидного зонда на 1-2 нуклеотида, в зависимости от аллельного состояния исследуемого полиморфизма гена.

Выделение ДНК проводили с помощью коммерческого набора QIAamp DNA Blood Mini Kit согласно инструкции. Для ПЦР-амплификации фрагментов ДНК, содержащих искомые SNP, с помощью программных пакетов Vector NTI 9 и Primer Express 2.0 были подобраны и синтезированы пары праймеров. Их специфичность проверялась при помощи онлайн-ресурса BLAST (www.ncbi.nlm.nih.gov/blast).

В контрольную группу включены женщины в возрасте от 23 до 35 лет (средний возраст 31,2±1,2 года), с сохраненной фертильностью, без нарушений менструальной функции, а также без самопроизвольных выкидышей в анамнезе. УЗИ с последующим динамическим мониторингом не выявило нарушений фолликулогенеза. Все значимые для репродуктивной функции гормональные параметры также находились в пределах нормы. ИМТ составил в среднем 20,8±0,9 кг/м². Клинические признаки гиперандрогении (индекс Ферримана-Голвея более 12 баллов) имелись у 8 (26,7%) женщин.

Молекулярно-генетическое тестирование не выявило ни у одной из женщин данной группы гомозиготного или гетерозиготного носительства мутаций Pro31Leu и Val282Leu гена CYP21A2.

Обследуемую группу составили 86 пациенток, состоящих в бесплодном браке, в возрасте от 21 года до 34 лет (средний возраст 29,2±1,3 года). На основании проведенного комплексного клинико-лабораторного исследования у пациенток диагностированы следующие формы бесплодия (см.рисунок).

Согласно представленным данным ведущей причиной нарушения репродуктивной функции являлись различные эндокринопатии (72,1%). Второе ранговое место разделили бесплодие, обусловленное мужским фактором, и трубно-перитонеальное. Наружный генитальный эндометриоз определялся в 29,1% случаев и в 100% сочетался с трубно-перитонеальным фактором бесплодия. Остальные факторы нарушения репродуктивной функции обнаруживались с достаточно низкой частотой.

Женщины без эндокринных нарушений (n=24) имели регулярный овуляторный менструальный цикл, тем не менее клинические признаки гиперандрогении обнаружены у 7 (29,2%) пациенток данной подгруппы, повышение ИМТ более 25 кг/м² - у 2 (8,3%). Ни у одной пациентки не было обнаружено мутаций исследуемых полиморфизмов.

На следующем этапе работы мы провели клинико-лабораторное обследование 62 пациенток с эндокринными нарушениями. Структура эндокринного бесплодия у данных пациенток представлена следующими формами:

Бесплодие, обусловленное нарушениями эндокринной системы, наблюдалось у 3 (4,8%) больных с гипотиреозом, у 13 (21%) - с гиперпролактинемией и у 22 (35,5%) - с СПКЯ. У одной пациентки отмечено повышение уровня и пролактина, и ТТГ без повышения уровня андрогенов. У 2 пациенток имелось сочетание 3 типов нарушений эндокринной системы.

Сочетание гипотиреоза, гиперпролактинемии и СПКЯ с надпочечниковой гиперандрогенией было выявлено у 31 (50%) пациентки из 62.

Изолированное повышение уровня надпочечниковых андрогенов имело место у 27 (43,5%) пациенток.

Согласно представленным данным, каждая эндокринопатия в достаточно высоком проценте сопровождалась гиперфункцией надпочечников, лишь 4 пациентки не имели нарушений надпочечникого андрогенеза: 1 женщина с СПКЯ, 2 - с гиперпролактинемией, 1 - с гипотиреозом и гиперпролактинемией.

Молекулярно-генетическое тестирование не выявило среди пациенток без надпочечниковой гиперандрогении носительства мутантных аллелей изучаемых полиморфизмов.

Таким образом, анализ результатов клинико-лабораторного обследования, детальное изучение особенностей менструальной и репродуктивной функций у женщин, входящих в контрольную группу, в группу пациенток с бесплодием неэндокринного генеза, а также у пациенток с эндокринным бесплодием без повышения уровня надпочечниковых андрогенов выявил, что пациентки этих групп не имели каких-либо клинических или биохимических маркеров возможного генетического дефекта, что и подтвердилось молекулярно-генетическим тестированием. Клинические признаки гиперандрогении (индекс Ферримана-Голвея более 12 баллов), имеющиеся у 26,7% фертильных женщин, у 29,2% без эндокринопатий и у 1 пациентки с эндокринными нарушениями без повышения уровня надпочечниковых андрогенов являли собой пример этнически обусловленного конституционального гирсутизма, не сочетались с нарушением репродуктивной функции и не имели установленного генетического дефекта, что диктует необходимость пересмотра нормативов шкалы Ферримана-Голвея относительно исследуемой группы.

Число пациенток с нарушением надпочечникового стероидогенеза как сочетанного с рассмотренными выше эндокринными формами бесплодия, так и представленного в виде изолированного поражения эндокринной системы составило 58 (93,5%). У всех пациенток этой группы зарегистрировано повышение базального уровня 17ОП (средний 1,1±0,1 нг/мл). Только у 10 (17,2%) пациенток был зарегистрирован повышенный уровень дегидроэпиандростерона сульфата (ДЭАс) (средний 4,3±0,2 мкг/мл). Сочетание биохимических признаков гиперандрогении с клиническими зарегистрировано у 36 (62,1%) пациенток.

Молекулярно-генетическое исследование выявило гетерозиготное носительство исследуемых полиморфизмов у 6 (10,3%) женщин среди 58 с биохимическими признаками гиперандрогении, при этом у 4 определялось гетерозиготное носительство мутации Val282Leu, у 2 - гетерозиготное носительство мутации Pro31Leu.

Из 6 пациенток с обнаруженными мутациями исследуемых полиморфизмов 3 были ранее отнесены нами, согласно критериям Роттердамского соглашения, к группе с СПКЯ. Только после проведения молекулярно-генетического исследования мы смогли дифференцировать СПКЯ, сопровождающийся гиперфункцией коры надпочечников, и латентную форму ВДКН.

Клинико-генетические характеристики 6 пациенток с выявленным гетерозиготным носительством мутации исследуемых полиморфизмов (латентная форма ВДКН) представлены в таблице.

Обращает внимание, что все эти пациентки имели незначительное повышение уровня 17ОП. Мы не обнаружили корреляции между степенью повышения уровня 17ОП и каким-либо клинико-анамнестическим показателем.

Таким образом, число случаев гетерозиготного носительства ВДКН (латентная форма) среди всех пациенток, прошедших молекулярно-генетическое тестирование для обнаружения мутаций двух полиморфизмов (Pro31Leu и Val282Leu) гена CYP21A2, составило 5,2% (1:19). Распространенность неклассической формы ВДКН в общей гетерогенной популяции Нью-Йорка составила 1:100, среди евреев-ашкенази - 1:27. Распространенность в других этнических группах: испаноязычные американцы - 1:40, итальянцы - 1:300 (P. Speiser и соавт., 1985).

Мутации двух полиморфизмов в 10,3% случаев обнаружены только в группе пациенток с биохимическими признаками надпочечниковой гиперандрогении. Клиническая картина заболевания, так как и степень повышения уровня 17ОП, не позволяют дифференцировать латентную форму неклассической 21-гидроксилазной недостаточности с другими формами эндокринных нарушений, сопровождающихся гиперандрогенией.

Исходя из изложенного, молекулярно-генетическое тестирование должно быть введено в алгоритм обследования женщин с выявленной надпочечниковой гиперандрогенией вне зависимости от степени повышения уровня 17ОП. Это позволит дифференцировать различные нозологии, сопровождающиеся гиперандрогенией, и выбрать патогенетически обоснованную тактику лечения бесплодия. Пациентки с латентной формой ВДКН входят в группу риска невынашивания и недонашивания беременности, мертворождений, рождения детей с классической формой ВДКН, что должно учитываться при разработке алгоритма ведения беременности у данного контингента [13].

1. Молекулярно-генетическое тестирование должно быть введено в алгоритм обследования женщин с выявленной клинико-лабораторными методами гиперандрогенией.

2. Молекулярно-генетическое тестирование позволит дифференцировать различные нозологические формы, сопровождающиеся гиперандрогенией, и выбрать патогенетически обоснованную тактику лечения нарушения репродуктивной функции.