Инфертильность, т.е. неспособность иметь потомство, является тяжелым состоянием, нарушающим социальную и психологическую адаптацию человека, влияющим на его здоровье и качество жизни. В силу этого бесплодие в семье остается одной из важнейших медицинских и государственных проблем.

Согласно статистике, в России 5,5 млн семей, т.е. 15% всех зарегистрированных супружеских пар сталкиваются с проблемой бесплодия. По экспертной оценке, показатель женского бесплодия за последние 5 лет увеличился на 14% [1]. Нарушения репродуктивной функции женщин являются следствием множества причин, среди которых маточный фактор составляет 24-62% [13, 14].

Маточная форма бесплодия возникает при анатомических, врожденных или приобретенных дефектах матки. Врожденные дефекты - пороки развития (отсутствие или недоразвитие матки, ее удвоение, седловидная матка, наличие перегородки в полости матки и т.д.). Приобретенные пороки - результат внутриматочных вмешательств (выскабливание стенок полости матки, гистеросальпингография и др.) и воспалительных процессов эндометрия, приводящих к рубцовым деформациям полости матки, внутриматочным сращениям (синехиям), а также гиперплазии эндометрия (полипозу и т.д.).

В нашей стране в структуре внутриматочной патологии доля женщин с внутриматочными синехиями составляет от 3 до 13% [9]. В литературе, посвященной проблемам экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), описаны различные вненозологические структурно-функциональные изменения в эндометрии, которые могут быть самостоятельной причиной нарушений репродуктивной функции: расстройства субэндометриального кровотока [2, 3, 10], несоответствие структуры эндометрия таковой в определенный день менструального цикла, склеротические [6] и иммунологические изменения в эндометрии [12].

Любой патологический процесс, нарушающий анатомо-функциональное состояние матки, способствует формированию бесплодия. К значимым патологическим изменениям матки, влияющим на репродуктивную функцию, относятся врожденные (полная и неполная внутриматочная перегородка, двурогая, седловидная матка) и приобретенные (хронический эндометрит, гиперплазия и полипы эндометрия, внутриматочные синехии, деформация полости матки за счет узлов миомы) аномалии матки.

Аномалии развития матки относятся к ее врожденным поражениям и встречаются у 2% женщин с бесплодием. Патогенез бесплодия при пороках развития матки связан с функциональной неполноценностью эндометрия ввиду снижения количества желез и рецепторов эстрогенов и прогестерона.

К приобретенной патологии матки относятся различные поражения эндометрия, внутриматочные синехии, миома матки с субмукозным расположением узла. Патологические изменения эндометрия можно разделить на две группы: воспалительные процессы в слизистой оболочке и неадекватная секреторная трансформация эндометрия в пролиферативную фазу.

Хронический эндометрит у женщин с бесплодием выявляется в 10-15% случаев, у 37% из них были неудачные попытки ЭКО. По этиологическому фактору выделяют специфический и неспецифический эндометрит [8]. Хроническое воспаление в полости матки в сочетании с травмой базального слоя эндометрия приводит к образованию внутриматочных синехий. Кроме того, вследствие грубого выскабливания стенок полости матки после родов или во время аборта может возникать «травматическая» аменорея, которую впервые описал J. Asherman в 1948 г.

При хроническом эндометрите и внутриматочных синехиях происходят изменения в тканевой структуре эндометрия, вызывающие нарушения его пролиферации, циклической трансформации и препятствующие имплантации.

Существуют три типа внутриматочных синехий: спайки эндометрия, миофиброзные и соединительнотканные спайки (J. Asherman, 1948; D. Carmichael, 1970; S. Guarino и соавт., 1992). Классификация внутриматочных синехий предложена C.M. March (1978): I степень - вовлечение менее ¹/₄ полости матки - тонкие спайки, дно и устья маточных труб свободны; II степень - вовлечение от ¹/₄ до ³/₄ полости матки - слипания стенок не наблюдается, тонкие спайки, дно и устья маточных труб частично закрыты; III степень - вовлечение более ³/₄ полости матки.

Основными клиническими проявлениями внутриматочных синехий служат гипоменорея или аменорея, сопровождающиеся болевым синдромом, бесплодием, привычным невынашиванием, неразвивающейся беременностью. Наличие в анамнезе искусственных абортов, выскабливаний стенок полости матки с диагностической целью, а также по поводу маточного кровотечения, послеродового эндометрита часто является предпосылкой к формированию внутриматочных синехий [4]. Появление гипо- или аменореи после выскабливания стенок полости матки у пациенток с двухфазной базальной температурой позволяет предполагать диагноз внутриматочных синехий (J. Asherman, 1948).

Гистероскопию принято считать «золотым стандартом» в оценке состояния полости матки. Данный метод предоставляет возможность одновременной визуализации полости матки и прицельной биопсии подозрительных участков. Гистероскопия позволяет произвести визуализацию полости матки с использованием панорамной и контактной методик, с высокой степенью точности изучить состояние слизистой оболочки тела матки, устьев маточных труб, обнаружить в полости матки патологические образования, диагностировать пороки развития [5, 7, 11].

Наиболее информативным скрининговым методом диагностики внутриматочной патологии является офисная гистероскопия, которую можно проводить в амбулаторных условиях.

Важным преимуществом офисной гистероскопии является возможность ее проведения без расширения цервикального канала и без анестезии. При внутриматочных синехиях и перегородках офисная гистероскопия позволяет оценивать степень их распространения, размеры, локализацию по отношению к стенкам матки. В ряде случаев целесообразно проведение офисной гистероскопии под ультразвуковым контролем, что позволяет более точно определить локализацию патологических участков по отношению к миометрию. При наличии единичных сращений возможна их лазерная деструкция с помощью световода, проведенного через операционный канал офисного гистероскопа, что немаловажно у нерожавших женщин во избежание дополнительной травмы шейки матки при расширении.

За год было произведено 80 диагностических гистероскопий у женщин репродуктивного возраста c бесплодием. Нами широко используется офисный гистероскоп CIRCON ACMI с диаметром дистальной части 2,3 мм, проксимальной 3,4 мм, с двумя операционными каналами диаметром 1,1 и 0,8 мм.

Основной жалобой больных было отсутствие беременности - у 75 (93,74%) пациенток. Из них 60 (75%) предъявляли жалобы на скудные, болезненные менструации. Аменореей страдали 15 (18,75%) больных.

Из гинекологических заболеваний эндометрит отмечался у 45 (56,25%) пациенток, у 15 (18,75%) - сальпингоофорит, эмболизация маточных артерий была произведена 5 (6,25%).

Беременности в анамнезе были у 76 (95%) пациенток, из них родами закончились у 50 (62,5%), в 70 наблюдениях имело место искусственное прерывание беременности, самопроизвольные выкидыши с последующим выскабливанием стенок полости матки произошли у 67 пациенток, из них у 35 имели место поздние самопроизвольные выкидыши.

В 60 (75%) наблюдениях в анамнезе были произведены ЭКО и пересадка эмбрионов (ПЭ) безуспешно, в 25 - беременность после ЭКО и ПЭ закончилась поздним самопроизвольным выкидышем. Из 80 пациенток 70 обследовались по поводу бесплодия, при котором им была произведена гистеросальпингография (ГСГ), позволяющая выявить дефекты наполнения в полости матки и на этом основании предположить наличие внутриматочных синехий. При трансвагинальном УЗИ, которое проводилось после ГСГ во вторую фазу менструального цикла, отмечалась неоднородность структуры эндометрия за счет гиперэхогенных включений. Допплерометрические показатели внутриматочного кровотока не отличались от нормативных. Однако при цветовом допплеровском картировании (ЦДК) не удавалось визуализировать спиральные артерии в области синехий.

Всем пациенткам с подозрением на внутриматочные синехии на 5-8-й день менструального цикла производилась офисная гистероскопия.

При офисной гистероскопии в 45 (56,25%) случаях полость матки была полностью облитерирована (синдром Ашермана), внутриматочные синехии деформировали верхние ²/₃ полости в 10 (12,5%) случаях, у 15 больных внутриматочные синехии визуализировались в области трубных углов, в виде единичных тяжей определялись у 10 пациенток, из них у 4 - в нижней трети полости на 1,0 см выше внутреннего зева. В 55 наблюдениях слизистая оболочка тела матки была отечна, гиперемирована, инъецирована мелкоочаговыми субэпителиальными кровоизлияниями, устья маточных труб были свободны с обеих сторон в 35 (43,75%) наблюдениях, в 20 случаях - с одной стороны, «провисание» дна тела матки в виде седла отмечено у 8 больных.

Рис. 1

У 55 пациенток с признаками хронического эндометрита производилось бактериологическое исследование аспирата из полости матки с определением чувствительности к антибиотикам. Этим пациенткам была проведена антибактериальная терапия с учетом чувствительности к препарату в определенном периоде.

Оперативное лечение больных с внутриматочными синехиями осуществлялось на 5-8-й день менструального цикла в следующем объеме: гистероскопия, деструкция внутриматочных сращений с использованием Nd-YAG-лазерного излучения (рис. 2).

Всем больным гистероскопия и лазерная деструкция внутриматочных сращений проводились под контролем УЗИ. Интраоперационно, под контролем ультразвука, проводилась коррекция положения инструментов и хода световода в полости матки. Благодаря этому удалось оптимизировать хирургическую тактику и избежать такого осложнения, как перфорация матки.

У 10 пациенток с полной облитерацией полости матки деструкция внутриматочных сращений осуществлена в два этапа, с повторной госпитализацией, с целью избежания таких осложнений, как синдром водной перегрузки, гипертермия, гипонатриемия.

Средняя мощность на выход Nd-YAG-лазерного излучения в непрерывном режиме составила 40,9±1,1 Вт, количество импульсов - 78,5±10,7; суммарная энергия в среднем - 5411,2±918,9 Дж. Nd-YAG-лазерное рассечение внутриматочных синехий в импульсном режиме с частотой 10-15 Гц выполнено в 13 наблюдениях. Средний объем изотопного раствора составил 1506,7±85,8 мл, дефицит раствора - 76,7±4,8 мл. Продолжительность операции в среднем составила 15,7±4 мин, средняя кровопотеря - 30,6±0,9 мл. Интра- и послеоперационных осложнений не было отмечено. Время пребывания в стационаре в среднем составило 1,4±0,6 дня, средняя продолжительность раннего послеоперационного периода - 2,2±0,5 дня.

Биопсия эндометрия при гистероскопии проведена у 12 пациенток. По результатам патоморфологического исследования послеоперационного материала выявлены признаки хронического эндометрита: очаги лимфоидной инфильтрации стромы, фиброзные изменения, лейкоцитарная инфильтрация желез.

Пациенткам с облитерацией полости матки проводились курсы циклической гормонотерапии в течение трех менструальных циклов. Нормализацию менструальной функции - отсутствие болезненных менструаций, увеличение менструальной кровопотери - после оперативного вмешательства отмечали 45 (56,25%) женщин.

У 63 пациенток была произведена офисная гистероскопия через 2-3 менструальных цикла после вмешательства, при которой у 57 внутриматочной патологии выявлено не было. У 5 женщин с синдромом Ашермана были обнаружены единичные синехии, по поводу чего им повторно были произведены гистероскопия и лазерная деструкция внутриматочных синехий.

1. Офисная гистероскопия является высокоэффективным амбулаторным методом диагностики внутриматочной патологии у женщин репродуктивного возраста, не требующим обезболивания, и может применяться в качестве скринингового метода обследования у женщин с бесплодием, а также в ряде случаев может использоваться как оперативное вмешательство без дополнительной травматизации цервикального канала и шейки матки.

2. Офисная гистероскопия может служить методом контроля за состоянием полости матки в послеоперационном периоде.